Uvod

Pri ljudeh z bolečino, ki traja več kot šest mesecev, so pogosto prisotne značilnosti centralne senzibilizacije, kjer ni nociceptivnih procesov, ampak je prisotnih več značilnosti nociplastične bolečine. Pred tem se je izkazalo, da ima približno eden od štirih bolnikov z mišično-skeletno bolečino v rami značilnosti senzibilizacije. (Previtali et al. 2021) Pogosto so te osebe odporne na običajno oskrbo, čeprav so že preizkusile sicer učinkovite strategije zdravljenja. Stopenjsko motorično slikanje je bilo dokazano, da aktivirajo področja, povezana z izvajanjem gibov v možganih.. Z uporabo istih živčnih poti, kot jih ima pravo gibanje, lahko aktiviranje teh možganskih regij omogoči aktivacijo osrednjih aktivacijskih vzorcev, značilnih za gibanje, ne da bi pri tem dejansko povzročili bolečino. Ker so prejšnje študije pokazale obetavne rezultate glede uporabnosti stopenjskega motoričnega slikanja, vendar večinoma kratkoročno, so v tej raziskavi preučevali srednje- in dolgoročne rezultate.

Metode

V tej študiji je bil vzpostavljen študija ene skupine pred intervencijo in po njej vključno z osebami, starejšimi od 60 let, ki jih vsaj 6 mesecev pestijo bolečine v ramenu zaradi tendinopatije in/ali delne raztrganine rotatorne manšete. Primerni kandidati so bili zaposleni na oddelku za fizioterapijo zasebne klinike v Čilu. Pri določanju diagnoze je sodeloval ortopedski kirurg.

Vsem udeležencem je bila na voljo običajna oskrba, ki je vključevala nesteroidna protivnetna zdravila (celekoksib 200 mg, 2x/d 14 dni), standardno zdravstveno izobraževanje in fizioterapevtsko zdravljenje.

Poleg običajne oskrbe je program stopnjevane motorične imaginacije je bil zasnovan na podlagi Mosely et al. (2012). Ta program se je izvajal trikrat na teden šest zaporednih tednov. Uporabljeni so bili trije glavni koncepti stopnjevane motorične imaginacije:

• Trening lateralnosti (implicitna motorična slika): razlikovanje levo-desno z uporabo aplikacije(aplikacija Recognise)

• Izrecno motorično slikanje: predstavljanje gibov okončin pri upogibu, abdukciji in rotaciji ramen, vendar brez izvajanja teh gibov. To aktivira premotorični korteks, ne da bi povzročil gibanje in bolečino.
• Zrcalna terapija: Opazovanje neprizadetega dela telesa ustvari iluzijo, da se rama giblje brez bolečin.

Primarni rezultat je bila intenzivnost bolečine, ocenjena z vizualno analogno lestvico 0-10 (VAS). Po mnenju avtorjev je zmanjšanje za 1,1 centimetra minimalna klinično pomembna razlika (MCID). Sekundarni rezultati so vključevali 17-stopenjsko lestvico kineziofobije Tampa (TSK) z minimalno zaznavno spremembo (MDC) 5,6 točke, lestvico katastrofizacije bolečine (PCS) z MDC 9,1 točke, aktivni obseg gibanja v rami (AROM), izmerjen z uporabo univerzalnega goniometra in MDC 8°, ter popis centralne senzibilizacije (CSI). Rezultati so bili ocenjeni na začetku, 6 in 12 mesecev.

Rezultati

V to študijo pred začetkom in po koncu je bilo vključenih 148 udeležencev. Prebivalstvo je bilo približno enako razdeljeno na moške in ženske. Na začetku so imeli oceno CSI 48,3 točke, kar pomeni, da so imeli ti udeleženci zmerno stopnjo značilnosti centralne senzibilizacije (prag > 40 točk). O simptomih so poročali povprečno 61,2 meseca!

Analiza primarnega izida je pokazala, da se je vrednost VAS zmanjšala za 3,2 točke , ta učinek pa se je ohranil tudi med enoletnim spremljanjem.

Vsi sekundarni rezultati so bili po programu stopnjevane motorične imaginacije bistveno boljši, vsi pa so prestali MCID.

• TSK: zmanjšanje za 15,8 točke v 6 mesecih in 16,1 točke v 12 mesecih

• PCS: zmanjšanje za 29,8 točke v šestih mesecih in 17,4 točke v dvanajstih mesecih

• AROM upogib rame: povečanje za 24,2° po 6 mesecih in 29,9° po 12 mesecih

• CSI: izboljšanje za 12,7 točke po 6 mesecih in 17,9 točke po 12 mesecih

Izračunana velikost učinka po 12 mesecih je pokazala velik učinek.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija je pokazala pomembno in koristno zmanjšanje intenzivnosti bolečine, ki se je ohranilo 12 mesecev po koncu študije. Interval zaupanja je potrdil ugotovitve, saj so bila vsa zmanjšanja primarnega izida nad pragom MCID. Poleg tega so vsi sekundarni izidi potrdili primarno analizo in tudi njihovi intervali zaupanja so vsi presegli prag MCID. Najbolj presenetljivo je bilo, da je program stopnjevane motorične imaginacije trajal le 6 tednov, vendar so se izboljšave ohranile do 6 in 12 mesecev. To je dosežek, ki ne uspe vsaki študiji. Leta 2020 so isti avtorji že izvedli kratkoročno študijo, ki je prav tako nakazovala pomembne izboljšave, ki so presegale prag klinično pomembnih izboljšav. Zato me zanima, ali bi bili ti učinki doseženi tudi v nadaljnjih raziskavah in strožjih načrtih.

O časovnem obdobju med zadnjo seanso zdravljenja s stopnjevano motorično imaginacijo in prvim nadaljnjim pregledom ni bilo podatkov. Možno je bilo, da so vključeni udeleženci nadaljevali z izvajanjem naučenih motoričnih predstav, prešli na druge načine zdravljenja ali pa niso storili ničesar posebnega. RCT ima strožjo metodologijo, pri kateri je mogoče v analize vključiti tudi moteče dejavnike.

Zanimivo pri tej študiji je, da ni prišlo do opustitve ali izgube v nadaljnjem spremljanju, čeprav so bile te osebe s kroničnimi težavami pozvane, da se vključijo v šesttedensko intenzivno študijsko obdobje. To lahko kaže tudi na učinkovitost zdravljenja, saj ljudje verjetno ne bi ostali v raziskavi, če ne bi dosegli napredka, zlasti če že več kot pet let trpijo zaradi bolečin.

Izboljšanje med 20° in 36° aktivnega obsega gibanja pri upogibu rame je izjemen dosežek za zdravljenje, ki temelji izključno na vadbi namišljenih gibov in aktiviranju motoričnih vzorcev. Če ne poznate stopnjevane motorične imaginacije, se vam bo morda celo zdelo, da gre za čarovnijo ali uroke. Toda če se poglobite v raziskave, lahko ugotovite, da gre za dobro uveljavljeno možnost zdravljenja, ki jo je razvilo dobro znano ime: Lorimer Mosely. Uporablja se že desetletja, na primer pri okrevanju fantomskih okončin in po možganski kapi, obsežno pa so ga preučevali tudi pri ljudeh s kompleksnim regionalnim bolečinskim sindromom (CRPS), in sicer že od leta 2000 dalje.

Pogovori se z mano

To ni bilo randomizirano kontrolirano preskušanje (RCT), ki je zlati standard za merjenje učinkovitosti zdravljenja. (Hariton et al., 2018) Pred nastankom pričujoče študije so bili na voljo že dokazi o stopnjevani motorični imaginaciji. V sistematičnem pregledu, ki ga je leta 2020 opravil Suso-Martí in drugi, je bilo na primer ugotovljeno: "Tehnike predstavitve gibanja v kombinaciji z običajno oskrbo lahko v primerjavi z običajnim zdravljenjem zmanjšajo intenzivnost bolečine tako pri pooperativni kot pri kronični bolečini. Vendar pa so bili v zvezi s temi tehnikami najdeni dokazi zelo nizke kakovosti, kar kaže, da je za njihovo uporabo v kliničnem kontekstu potrebnih več raziskav." Od takrat so se pojavile raziskave:

• Strauss et al. (2021) so izvedli RCT pri bolnikih s kompleksnim regionalnim bolečinskim sindromom in ugotovili, da je šesttedensko stopenjsko motorično slikanje zmanjšalo bolečino za 1 točko na VAS 0-10 v šestih tednih, vendar ne v dvanajstih, kar kaže na kratkoročno korist.
• Cuenca-Martínez et al. v letu 2022 so navedli, da "rezultati kažejo, da bi lahko bile metode predstavitve gibanja učinkovite pri kronični mišično-skeletni bolečini, z dokazi nizke do zmerne kakovosti. Rezultati kažejo tudi na zmanjšanje intenzivnosti bolečine z MT intervencijami pri bolnikih s CRPS, čeprav ti rezultati niso bili ugotovljeni pri bolnikih s fantomsko bolečino ali bolečino po možganski kapi."

Ker je šlo za študijo pred začetkom in po koncu zdravljenja v eni skupini, se morate zavedati, da ni bilo primerjave z drugim zdravljenjem, kot to velja za standardne randomizirane kontrolirane študije. Zato sklepov te študije še ni mogoče obravnavati kot prakso, ki temelji na dokazih, temveč lahko le osvetlijo prihodnje korake. Ta študija vas lahko morda navdihne, da v praksi pomagate ljudem s podobnimi značilnostmi. Ta študija je vključevala udeležence, starejše od 60 let, ki so imeli kronični RCRSP in so za svojim stanjem trpeli vsaj 6 mesecev. Primerni bolniki v vaši ordinaciji, ki se upirajo rutinski oskrbi in kažejo znake centralne senzibilizacije, so lahko primerni kandidati za ta protokol stopnjevane motorične imaginacije. Ker pa ni stroge randomizirane kontrolirane študije, ki bi dokazovala učinkovitost stopnjevane motorične imaginacije pri RCRSP, je treba najprej upoštevati rutinsko najboljšo prakso.

Ob upoštevanju že znanih dokazov je omejitev, da v študijo Araya-Quintanilla et al. iz leta 2024 ni bila vključena kontrolna skupina. Ker pa je ta študija spremljala svoje udeležence 12 zaporednih mesecev, predstavlja inovativen pogled in nakazuje možnosti za prihodnje raziskave in dolgoročne možnosti stopnjevane motorične imaginacije.

Izhodiščna sporočila

Ta študija pred začetkom in po koncu študije v eni skupini je pokazala možnost uporabe stopenjskega motoričnega slikanja na rezultate dolgoročnega spremljanja pri osebah, ki trpijo zaradi kronične bolečine v rami z značilnostmi centralne senzibilizacije. Ker ni bila vključena nobena kontrolna skupina, dokazi niso prepričljivi, vendar lahko usmerjajo zdravljenje bolnikov s podobnimi značilnostmi bolečine, ki se upirajo običajni oskrbi.

Referenca

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Študija pred začetkom, po koncu in v eni skupini. Rehabilitacija Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.