Uvod

Različna terminologija za v bistvu isto težavo: glutealni burzitis, glutealna tendinopatija, bolečinski sindrom velikega trohanterja

Bolečinski sindrom večjega trohanterja (GTPS) je pogosta bolečina v kolkih pri ženskah, starih od 45 do 63 let. Jasni dokazi za konzervativno zdravljenje še danes niso bili pridobljeni. Le ena študija pred objavo te študije je preučevala program vadbe, ki je bil dolgoročno boljši od kortikosteroidnih injekcij in udarnega vala. Pri drugih tendinopatijah spodnjih okončin so se izkazali za uporabne tako programi ekscentričnega kot težkega počasnega upora. Trenutno ni trdnih dokazov za vadbo proti vrednemu navideznemu posegu. Namen te študije je zapolniti to vrzel v dokazih.

Metode

Izvedeno je bilo kontrolirano preskušanje z zaslepljenimi udeleženci, pri čemer je bil primarni rezultat 12 tednov, nadaljnje spremljanje pa je trajalo 52 tednov. Izključeni so bili bolniki, ki so v zadnjih 12 tednih prejeli lokalno injekcijo, so bili operirani na prizadeti strani ali so imeli kakršno koli drugo MSK, nevrološko ali kardiorespiratorno stanje, ki je vplivalo na njihovo sposobnost sodelovanja. Bolniki so bili vključeni po predhodni analizi moči in randomizirani v program obremenjevanja glutealnega dela telesa ali navidezni program vadbe, obe skupini pa sta bili deležni izobraževanja o GTPS. Informacije so vključevale splošne informacije o glutealni tendinopatiji, kot so: narava tendinopatij, nasveti o tem, kako sedeti, spati in stati z minimalno provokacijo, ter zagotovilo, da ostanete aktivni.

Ciljna glutealna skupina je izvedla spodnje vaje:

Skupina z navidezno vadbo pa je izvajala vaje, ki verjetno niso dovolj obremenile glutealne tetive:

Njihovo primarno merilo je bil test VISA-G, ki je merilo bolečine in delovanja, o katerem poročajo bolniki. O drugih sekundarnih rezultatih ne bomo podrobno razpravljali, saj to ni bil primarni cilj študije in statistična moč ni zadostna.

Rezultati

Obe skupini sta se v primerjavi z izhodiščnim stanjem v 12. in 52. tednu pomembno izboljšali pri vseh rezultatih, razen pri športnem pododdelku LHPQ. Vendar med skupinami ni bilo ugotovljenih razlik pri nobeni spremenljivki. Študijska skupina je izvedla "analizo odzivov", kar pomeni, da so bili udeleženci, ki so poročali o več kot 5 točkah pri globalni oceni sprememb, analizirani ločeno od svojih skupin. Ugotovljene so bile pomembne razlike v korist odzivnikov iz skupine z obremenitvijo glutealnega sistema v primerjavi z odzivniki iz navidezne skupine pri vseh meritvah rezultatov, razen pri športnem pododdelku LHPQ in AQOL.

Vprašanja in razmišljanja

Zlahka rečemo: "In kaj? To je le ena preizkušnja." Vendar pa ne moremo z gotovostjo trditi, da se to ne bo zgodilo pri drugih tendinopatijah. Podatkov je premalo. Ali to pomeni, da ne smemo nikoli obremeniti prizadetega območja? Ne. Medtem ko je pri drugih preskušanjih tendinopatije običajno večji obseg in intenzivnost dela s specifičnimi kitami, je bilo pri tem preskušanju v skupini glutealnih mišic verjetno malo specifičnih kit pri nizki do zmerni intenzivnosti. Morda spodbuda le ni bila zadostna. Omeniti je treba še to, da je bilo treba vaje izvajati dvakrat na dan, kar je morda veliko. Kakšne rezultate bi dobili, če bi skoraj vse vaje obremenjevale glutealno tetivo in ne le tretjina vaj? Kaj če bi opustili vaje za kvadriceps in tele ter jih nadomestili z vajami za gluteus? Ne zavrzimo otroka skupaj s kopeljo.

Pogovori se z mano

Splošna kakovost študije je bila zelo dobra. Udeleženci so bili slepi glede dodelitve in po enem tednu noben udeleženec ni bil prepričan o dodelitvi. Moč študije je bila predhodno izračunana za odkrivanje srednje standardizirane velikosti učinka (0,8) na testu VISA-G. Glede na to študija ni imela zadostne moči, da bi poleg 12-tedenske časovne točke zaznala pomembne spremembe pri katerem koli sekundarnem izidu ali primarnem izidu. To bi lahko povzročilo napake tipa 2 in lažno negativne rezultate. V študiji ni bilo popravkov za večkratne primerjave, čeprav bi to vplivalo predvsem na napake tipa 1. Če bi se skupine po randomizaciji razlikovale, bi bile značilnosti vključene v analize kot kovariate.

Vaje je izvajalo 23 različnih fizioterapevtov, ki so bili vsi deležni triurnega usposabljanja. Medtem ko je usposabljanje lahko prednost, pa bi lahko dejstvo, da je bilo tako veliko različnih fizioterapevtov, veljalo za omejitev notranje veljavnosti, vendar pa povečuje zunanjo veljavnost. Vaje v študiji so veljale za vaje za krepitev, vendar se na začetku in ob spremljanju niso izvajale meritve moči. Ali so se okrepili? Ali je to potrebno?

Glede na program vadbe bi lahko trdili, da vaje niso bile zadostna spodbuda za tetivo. Če pogledamo dodatne podatke, je bila za skupino z vadbo za glutealno mišico predpisana ena vaja za glutealno mišico. Napredovanje je bilo pojasnjeno in spodbujeno, vendar ena vaja (2-4 serije, 5-15 ponovitev, dvakrat dnevno) morda ne bo dovolj ali pa bo skupni obseg prevelik. O tem ni veliko podatkov. Zagotovo ne, če upoštevamo, da je sojenje potekalo leta 2016. Avtorji so pri izbiri vaj izhajali iz klinične utemeljitve in podatkov EMG. Klinična utemeljitev se pojavi pri vajah za tele in kvadriceps, kinetični verigi. Ali bi morali poseči po nizko visečem sadu in predpisati večje količine in/ali večjo intenzivnost za glutealno tetivo, medtem ko bi "ignorirali" kinetično verigo zaradi časa? Ali bi bilo bolje, če bi udeleženci imeli dneve počitka zaradi morebitnega DOMS, kolagenskega odziva in časovnih razlogov...? Kot pri vsakem znanstvenem članku je tudi tu veliko vprašanj.

Sporočila za domovino

• Posebnosti vadbe pri tendinopatijah so še vedno negotove
• Izobraževanje bi lahko zadostovalo, saj sta se obe skupini enako izboljšali in sta imeli skupno informativno knjižico.
• Potrebnih je več preskusov z različnimi parametri

Referenca

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E. in Pizzari, T. (2018). Obremenitev glutealne mišice v primerjavi z navideznimi vajami za izboljšanje bolečine in disfunkcije pri ženskah po menopavzi z bolečinskim sindromom večjega trohanterija: randomizirano kontrolirano preskušanje. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.