Uvod

Endometrioza je stanje, pri katerem tkivo, podobno endometriju, raste zunaj maternice, in je povezano z združljivimi simptomi, kot so bolečine v medenici, neplodnost, dismenoreja in dispareunija. Čeprav se pogosto uporabljajo slikovne preiskave, kot sta MRI in ultrazvok, laparoskopija še vedno velja za zlati standard pri postavljanju diagnoze, saj lezij na slikanju včasih ni mogoče vedno zaznati. Diagnoza je pogosto postavljena z zamudo, običajno traja 5 do 8 let, kar lahko vodi do slabših izidov za bolnice.

Bolnice z endometriozo lahko kažejo tudi nespecifične bolečine v križu (LBP), kar lahko povzroči prekrivanje med obema stanjema. Fizioterapevti morajo poznati te podobnosti in prepoznati znake, ki kažejo na endometriozo pri LBP, da podprejo ustrezno obravnavo in zmanjšajo diagnostične zamude.

Metode

Raziskav o povezavi med bolečinami v ledvenem delu hrbtenice in endometriozo je malo. Študije Delphi ponujajo metodo za zbiranje in primerjavo dokazov ter doseganje soglasja med strokovnimi mnenji na področjih, kjer dokazov primanjkuje.

Študija je vključevala tri kroge vprašalnikov (slika 1). Prva dva kroga sta zaključili dve ločeni skupini strokovnjakov, pri čemer je ena skupina specializirana za endometriozo, druga pa za bolečine v križu. V tretjem krogu sta bili obe skupini združeni, da bi dosegli končni dogovor. Pregled literature je bil posredovan z začetnim vprašalnikom, povzetki prejšnjih krogov pa so bili deljeni z vsakim naslednjim krogom. Študija je bila načrtovana tako, da bi vključevala tri kroge.

Avtor študije je pripravil skupni dokument, ki zajema cilje, metodologijo, povzetek znanja o endometriozi in bolečinah v križu ter uveljavljeno povezavo med tema dvema stanjema. Sestava tega skupnega dokumentiranja je vključevala predhodni pregled znanstvene literature.

Izbor strokovnjakov

Strokovnjaki za endometriozo (fizioterapevti za medenično dno) in strokovnjaki za bolečine v križu (fizioterapevti za mišično-skeletni sistem, skupina MSK) so bili glede na vključitvene kriterije vključeni v dve ločeni podskupini, pri čemer je imela vsaka podskupina vsaj devet strokovnjakov. To število je bilo izbrano v skladu z najmanjšim številom udeležencev, ki ga za Formalized Consensus Guidelines (RCF) priporoča Francoska nacionalna agencija za zdravje (HAS).

Prvi krog

Prvi krog je obsegal 3 sklope:

1. Značilnosti udeležencev in njihov status strokovnjaka;
2. Odprta vprašanja o kliničnih znakih, ki kažejo na endometriozo pri bolnicah in bolnikih z LBP. Udeležencem niso bili podani nobeni elementi. Pozvani so bili, da za vsak korak kliničnega sklepanja (jemanje anamneze, klinični pregled in ponovno ocenjevanje) predlagajo vsaj tri elemente ter da ocenijo njihovo klinično pomembnost (nizka, zmerna ali visoka). Klinična pomembnost je bila opredeljena na naslednji način:
   • Nizko: rahlo poveča verjetnost endometrioze in ga je treba kombinirati z drugimi elementi.
   • Zmerno: zmerno poveča verjetnost in ga je treba kombinirati z vsaj enim drugim elementom.
   • Visoko: močno poveča verjetnost in je samostojno dovolj, da posumite na endometriozo.
3. Izjave glede napotitve pacienta, ocenjene na 7-stopenjski Likertovi lestvici.

Drugi krog 

Drugi krog je bil izveden ločeno v okviru vsake podskupine. Namen je bil doseči soglasje glede postavk, predlaganih v prvem krogu, oceniti stopnjo strinjanja strokovnjakov pri postavkah, ki so dosegle skorajšnje soglasje, ter ovrednotiti nove postavke, ki so nastale na podlagi preoblikovanj, predlaganih v prvem krogu.

Tretji krog 

Cilj tretjega kroga je bil doseči soglasje med obema podskupinama. Zato je vprašalnik vseboval postavke, ki so bile v obeh podskupinah bodisi sprejete ali pa so ostale negotove v prvih dveh krogih, poleg tega pa tudi postavke, izpeljane iz preoblikovanj in komentarjev.

Merila analize 

1. krog

Vsi predlagani elementi so bili ohranjeni za drugi krog. Razvrstili so jih v tabelo in jo razvrstili glede na to, kako pogosto so bili predlagani. To tabelo so poslali strokovnjakom skupaj z drugim vprašalnikom. Neinterpretabilni ali neustrezni odgovori so bili izključeni. Postavke, povezane z napotitvijo pacienta, ocenjene z Likertovo lestvico, so bile analizirane v skladu z merili, opredeljenimi za kroge 2 in 3.

2. in 3. krog

Strokovnjaki so ocenili vsak element z uporabo 7-stopenjske Likertove lestvice (1 do 7). Soglasje je bilo opredeljeno, ko so bile vse ocene bodisi ≤ 4 bodisi ≥ 4. Vse druge porazdelitve so bile obravnavane kot nesoglasje.

Vsak element je bil razvrščen na naslednji način:

• Močno soglašanje (sprejeto): Mediana ≥ 6, soglasje med strokovnjaki in vse ocene znotraj [6–7]
• Relativno ujemanje (sprejeto): Mediana ≥ 5, ujemanje med strokovnjaki, in vse ocene znotraj [4–7] ALI vse ocene znotraj [4–7] razen ene
• Negotovo: Mediana med 4 in 7, pri čemer največ trije strokovnjaki ocenijo ≤ 4
• Zavrnjeno: Vse druge situacije

Posebni primeri (za omejitev vpliva odstopanj)

• Če je bila mediana > 5,5 in so bile vse ocene znotraj [6–7], razen ene (krog 2) ali dveh (krog 3) nižjih ocen (< 7), je bilo trditev ocenjeno kot ustrezno z močnim soglasjem
• Če so bila vsa ocenjevanja znotraj [4–7], razen enega (2. krog) ali dveh (3. krog) ocenjevanj < 4, je bilo posamezno merilo ocenjeno kot ustrezno z relativnim soglasjem

Dodatno merilo

Prag soglasja za stopnje kliničnega pomena je bil določen pri 75 %.

Rezultati

Sodelovanje

V podskupini za MSK je na 1. krog odgovorilo 9/10 strokovnjakov (90%), na 2. in 3. krog pa 7 (70%). V podskupini za PP je na 1. in 2. krog odgovorilo 10/11 (90,9%), na 3. krog pa 7 (63,6%). Vsi strokovnjaki so zaključili podiplomsko usposabljanje iz endometrioze ali bolečin v križu. Približno polovica jih je bila izobraževalcev ali je imela predavateljske izkušnje. 47% jih je bilo članov znanstvenih društev, 37% jih je poučevalo na šolah za fizioterapijo, trije pa so prispevali k publikacijam.

Izidi meritev po krogih

V 1. krogu je bilo ustvarjenih 64 postavk (MSK) in 61 (PP). Po 2. krogu je v 3. krog napredovalo 43 postavk (MSK) in 27 postavk (PP).

V 3. krogu je bilo sprejetih 12 elementov (9 kliničnih znakov, ki kažejo na endometriozo pri LBP in 3 priporočila za napotitev).

Vključen je bil dogovor glede napotitve:

• Seznaniti pacientke z morebitno endometriozo in predlagati pogovor z zdravnikom (močno se strinjam)
• Napotitev k splošnemu zdravniku z izpisanim povzetkom ter nadaljnjo fizioterapevtsko obravnavo (relativni dogovor)

Analiza serijskega pregleda

Rezultati so bili stabilni med 2. in 3. krogom (ni bilo pomembnih sprememb).

Večina končnih postavk (82 %) je bila sprva predlagana s strani obeh skupin; 18 % jih je prišlo le iz skupine MSK.

Razlike med skupinami:

• PP strokovnjaki so bili pri izbirnosti vprašanj za anamnezo bolj selektivni
• Strokovnjaki za MSK so bili pri izbirnih vsebinah za klinični pregled bolj selektivni
• Manj nesoglasij pri ponovni oceni in napotitvenih postavkah

Vprašanja in razmišljanja

Glede na bolečine v medenici je soglasje doseglo le tisto, kar se nanaša na anamnezo in je povezano z zdravjem medenice ter prebavnimi simptomi. Močna dismenoreja je bil edini simptom, ki je dosegel soglasje kot značka, ki kaže na endometriozo pri bolečinah v križu, zaradi česar je bila potrebna napotitev bolnice. Glede na bolečine v križu je soglasje dosegla le prisotnost ciklične bolečine. Vendar so lahko drugi zgoraj omenjeni elementi anamneze še vedno klinično pomembni in jih je enostavno vključiti pri ocenjevanju bolnikov z bolečinami v križu.

Ti izsledki so skladni z obstoječo literaturo. Nacionalni pregled poudarja, da so simptomi, povezani z menstruacijo, ključni kazalniki in da bi morali sprožiti napotitev. Tudi prebavni simptomi in morebitni genetski dejavniki so podprti v literaturi, skupaj z dobro uveljavljenimi simptomi, kot so dismenoreja, kronična bolečina v medenici, disparevnija in neplodnost.

Čeprav noben en sam jasen mehanizem ne pojasni povezave med endometriozo in bolečinami v križu, obstaja več hipotez. Ena od možnih razlag je odbojena bolečina, ki se iz medenice prenese v lumbosakralni predel. Poleg tega lahko k pojavu bolečin v križu dodatno prispeva centralna senzibilizacija—pogosto opažena pri bolnicah z endometriozo.

Zanimivo je, da je primer zapisa bolezniopisoval endometrijsko tkivo, ki je bilo nameščeno na telesu vretenca L3 pri 33-letni bolnici z občasno ponavljajočo se nizko bolečino v križu; potrdili so ga z MRI in kirurško biopsijo.

Pogovori se z mano

Ta študija izhaja iz magistrske naloge, zato ima določene inherentne omejitve. Izvedla jo je ena sama raziskovalka, kar je lahko omejilo obseg dela. Kot navaja avtor, je to lahko dodatno prineslo tudi potrditveno pristranskost, z možnostjo, da so bila nekatera vprašanja usmerjena in odprta za subjektivno interpretacijo.

Kljub tem omejitvam študija predstavlja dragoceno osnovo za prepoznavanje kliničnih značilnosti, ki kažejo na endometriozo pri bolnicah, ki se predstavijo z bolečino v križu. Vendar pa lahko vključitev le francoskih fizioterapevtov zmanjša splošno uporabnost ugotovitev. Prihodnje študije Delphi z širšim in bolj raznolikim panelom strokovnjakov iz različnih regij in okolij—vključno z ginekologi, babicami in drugimi relevantnimi zdravstvenimi strokovnjaki—bi lahko zagotovile bolj celostne vpoglede ter omogočile bolj izčrpno prepoznavanje prekrivajočih se značilnosti med temi stanji.

Metodološko lahko uporaba strukturiranih vprašanj uvede pristranskost. Če bi skupaj z kvalitativnimi metodami, kot je tematska analiza, vključili tudi odgovore z odprtimi vprašanji, bi to omogočilo bolj poglobljeno raziskovanje povezave med nespecifično bolečino v križu in endometriozo. Poleg tega so potrebne dodatne študije validacije za oceno občutljivosti in specifičnosti opredeljenih kliničnih značilnosti.

Izhodiščna sporočila

Ključne značilnosti, ki kažejo na endometriozo pri BLL

• Huda dismenoreja (hude bolečine, odsotnost od šole/dela ali neučinkovitost analgetikov prve izbire) – najmočnejše soglasje za napotitev.
• Bolečine v spodnjem delu hrbta, povezane z menstrualnim ciklom – ciklični vzorec lahko kaže na endometriozo.
• Globoka disparevnija (bolečina med spolnim odnosom).
• Kronična bolečina v medenici, omejena na spodnji del trebuha.
• Gastrointestinalni simptomi, kot so napenjanje, zaprtje, driska, slabost ali bolečina pri prebavi.
• Družinska anamneza pri sorodnikih prvega reda (mati, sestra) z endometriozo.
• Druga sočasna boleča mesta – lahko povečajo sum, vendar so manj specifična.

Zastavice iz kliničnega pregleda

• Povzročitev ali povečanje bolečine v križu pri trebušni (hipogastrični) palpaciji – lahko kaže na prispevek visceralnih struktur.

Premisleki za ponovno oceno

• Spremljajte, ali menstrualni cikel sproži ali poslabša bolečine v spodnjem delu hrbta, še posebej, če so prisotni tudi ano-rektalni, sečni ali spolni simptomi.

Klinična integracija

• Vključite presejanje menstrualnih in medeničnih simptomov pri oceni bolečine v križu, tudi kadar bolniki navajajo navidezno samo mišično-skeletno težavo.
• Upoštevajte, da lahko sevajoča bolečina iz medenice in osrednja senzibilizacija prispevata k bolečinam v križu pri endometriozi.

Omejitve, ki jih je dobro upoštevati

• Večina dokazov temelji na strokovnem soglasju med francoskimi fizioterapevti; ugotovitve morda ne bodo veljale povsod po svetu.
• Potrebne so kakovostne raziskave za podrobnejšo preučitev povezave med bolečinami v križu in endometriozo. 

Referenca

Cély, J. (2025). Vztrajanje pri lumbalgijah: kateri “zastavnični” znaki iz mišično-skeletne ocene in obravnave za sum na endometriozo? Predlogi priporočil na podlagi študije Delphi. Fizioterapija, revija.