Uvod

Kljub desetletjem raziskav in vse večjemu sprejemanju biopsihosocialnega okvira so rezultati za ljudi s kroničnimi mišično-skeletnimi bolečinami še vedno slabi, razširjenost pa še naprej narašča. Zdravniki pogosto vzdihujejo zaradi težav pri delu z ljudmi s kroničnimi bolečinami. Ena od težav je, da se je treba osredotočiti na biopsihosocialne dejavnike in ne na lokalne tkivne dejavnike.

Čeprav se fizioterapevti dobro zavedajo, da psihološki in socialni dejavniki vplivajo na bolečine, se je večina obstoječih raziskav osredotočila na biomedicinska prepričanja bolnikov (npr. "poškodba", "degeneracija") ali pa je psihosocialne dejavnike raziskovala kot posledice bolečin in ne kot dejavnike, ki k njim prispevajo. Kritično je, da v nobeni prejšnji kvalitativni študiji ljudje s kroničnimi mišično-skeletnimi bolečinami niso bili izrecno vprašani, ali menijo, da so psihološki ali socialni dejavniki prispevali k razvoju ali trajenju bolečine. To predstavlja veliko vrzel, saj prepričanja bolnikov močno vplivajo na sodelovanje pri vadbi, odprtost za psihološko osveščeno oskrbo, izogibanje strahu in katastrofizacijo ter na koncu na dolgoročno invalidnost. Ta študija je zato raziskovala pojasnjevalne modele bolnikov za kronične mišično-skeletne bolečine, da bi posebej preučila prepričanja o psiholoških in družbenih dejavnikih, ki prispevajo k nastanku kroničnih bolečin, ne le o bioloških. Namen te študije je bil razumeti, kateri dejavniki so po mnenju ljudi prispevali k njihovim kroničnim mišično-skeletnim bolečinam.

Metode

Študija je ukoreninjena v kvalitativni predhodni zasnovi, ki služi kot ključni prvi korak v širši raziskovalni pobudi. Pričujoča študija je raziskovalna analiza intervjujev s pacienti.

K sodelovanju je bilo povabljenih šest udeležencev s kroničnimi mišično-skeletnimi bolečinami, ki so prisotne vsaj tri mesece. Udeleženci so bili pridobljeni iz splošne javnosti z oglaševanjem na seznamih bolnikov in javnosti na Univerzi v Birminghamu, v specializiranih interesnih skupinah in socialnih medijih. 

Podatki so bili zbrani z individualnimi polstrukturiranimi intervjuji. Intervjuji v okviru študije so bili opravljeni na daljavo prek programa Zoom z udeleženci na njihovih domovih. Vsak intervju je trajal od 50 do 70 minut in je bil opravljen v treh tednih po informiranem soglasju. Načrt intervjuja, ki je temeljil na biopsihosocialnem modelu in prispevku pacienta, je bil oblikovan tako, da je od udeležencev pridobil iskrena, neovirana prepričanja o vseh dejavnikih, ki prispevajo k njihovim kroničnim mišično-skeletnim bolečinam. Raziskovalec z udeleženci ni bil v nobenem predhodnem odnosu.

Podatki iz intervjujev so bili interpretirani z uporabo interpretativne fenomenološke analize (IPA), ki je sistematičen kvalitativni pristop, primeren za poglobljeno razumevanje osebnih izkušenj. V tem primeru se osredotoča na to, kako posamezniki osmišljajo svojo trajno bolečino z analizo življenjskih izkušenj majhne skupine udeležencev, pri čemer se osredotoča na njihove subjektivne zaznave in interpretacije.

IPA vsebuje štiri iterativne faze:

1. Podrobno branje in začetno kodiranje vsakega zapisa
2. Razvoj nadrejenih tem
3. Medsebojna primerjava primerov
4. Pripovedna sinteza, podprta z dobesednimi navedki

Rezultati

Vključenih je bilo šest udeležencev: dva moška in štiri ženske. Štirje udeleženci so delali s polnim delovnim časom, 1 je bil upokojen, 1 pa je bil nezmožen za delo zaradi doživljanja kroničnih mišično-skeletnih bolečin.

Njihove bolečine so bile različne; vsi udeleženci so bolečine doživljali na več mestih, kot je prikazano v spodnji preglednici.

Avtorji so udeležence razdelili v tri skupine glede na vpliv kroničnih mišično-skeletnih bolečin na njihovo življenje: stopnje invalidnosti so bile različne, avtorji pa so udeležence razdelili v tri skupine glede na vpliv kroničnih mišično-skeletnih bolečin na njihovo življenje:

• Dva udeleženca sta izkusila velik vpliv kroničnih mišično-skeletnih bolečin na svoje življenje. Poročali so, da so bistveno zmanjšali ali spremenili svoje dejavnosti, vključno s prenehanjem dela: Tony, Bethany
• O zmernem učinku sta poročala dva udeleženca, ki sta spremenila nekatere dejavnosti (sprememba dejavnosti): Catherine, Hannah
• Zadnja dva udeleženca sta navedla majhen vpliv kroničnih mišično-skeletnih bolečin in sta svoje dejavnosti v veliki meri ohranila: Charlotte, Edward

Rezultati intervjujev so pokazali, da se je pojavilo šest nadrejenih tem, strukturiranih okoli psiholoških, družbenih in bioloških prepričanj.

Nadrejena tema 1: Negativne psihološke izkušnje ne prispevajo h kroničnih mišično-skeletnih bolečinah

Prizadeti posamezniki, ki so imeli velik ali zmeren vpliv kroničnih mišično-kostnih bolečin na svoje življenje, so opisali negativne psihološke dejavnike, vključno s psihološko stisko, izgubo samopodobe, stresom ter negativnimi mislimi in čustvi, v zvezi s svojo kronično bolečino.

Ko smo jih vprašali o njihovih prepričanjih o tem, ali so ti dejavniki prispevali k njihovi kronični bolečini, so vsi zanikali, da bi te psihološke izkušnje prispevale k razvoju ali trajanju njihove bolečine. Zanje je bila stiska le odziv na bolečine, ne pa njen vzrok. 

Nadrejena tema 2: Nezadovoljivo zdravstveno varstvo prispeva h kroničnimi mišično-skeletnimi bolečinami

Dva od šestih udeležencev sta negativno izkušnjo z zdravstveno oskrbo opisala kot prispevno. Oba sta imela velik vpliv kroničnih bolečin na svoje življenje. 

Nadrejena tema 3: Maladaptivne strategije spoprijemanja ne prispevajo h kroničnih mišično-skeletnih bolečinah

Vsi udeleženci z velikim in zmernim vplivom so govorili o svojih mislih, stališčih in vedenju glede obvladovanja kronične mišično-skeletne bolečine, ki so bili v skladu z znanimi "maladaptivnimi strategijami obvladovanja". To je vključevalo katastrofizacijo, izogibanje in zunanji lokus nadzora.

Ko smo ju vprašali, ali so te maladaptivne strategije spoprijemanja vplivale na njune kronične bolečine, so se vsi strinjali, da niso prispevale k njunim bolečinam. Na vprašanje, ali je ustavljanje ali izogibanje dejavnostim morda poslabšalo njune kronične bolečine, sta izjavila: "Stvari, ki smo jih omenili? Ne, ne, pomagalo je. Vse so pomagale". Tony (profil z velikim vplivom) je priznal, da je izogibanje morda poslabšalo njegove kronične bolečine. Nasprotno pa oba udeleženca, ki sta imela majhen vpliv bolečin na svoje življenje, nista opisala neprilagojenih strategij spoprijemanja. 

Nadrejena tema 4: Pozitivne strategije spoprijemanja izboljšajo kronične mišično-skeletne bolečine

Udeleženci z majhnim in zmernim vplivom kroničnih kostno-mišičnih bolečin na svoje življenje so opisali misli, prepričanja in vedenja, ki so v skladu s pozitivnimi strategijami spoprijemanja, in verjeli, da so izboljšali svojo bolečino tako, da so jo zmanjšali ali preprečili njeno poslabšanje.

Udeleženci s pozitivnimi strategijami spoprijemanja so verjeli, da so njihove kronične bolečine zaradi njihovih pristopov boljše. Edward je to dobro opredelil glede vadbe in pozitivnega odnosa: "Ker so [sklepi] živa bitja, imajo verjetno moč, da se čim bolj popravljajo. Zato menim, da uporaba še naprej pomaga pri popravilu, neuporaba pa spodbuja, da se poškodba ne popravi in se zato poslabša". "Mislim, da je najpomembnejša pozitivna naravnanost, ne pa reči 'o, bog, nikoli več ne bom hodil', kar verjetno nekateri ljudje pravijo"..

Nadrejena tema 5: Zgodovinske dejavnosti prispevajo h kroničnih mišično-skeletnih bolečinah

Udeleženci so opisali pretekle izkušnje, vključno z delom, vadbo in hobiji, ki so po njihovem mnenju prispevale k njihovi CMP na podlagi zaznanega vpliva dejavnosti na strukturne spremembe. 

Nadrejena tema 6: Biološki dejavniki so glavni razlog za kronične mišično-skeletne bolečine

Vsi udeleženci so izrazili biološke dejavnike, ki so po njihovem mnenju prispevali k njihovim kroničnim mišično-skeletnim bolečinam, vključno s strukturnimi spremembami in držo. Udeleženci so druga prepričanja, kot so psihološki ali družbeni dejavniki, pogosto utemeljili s tem, da so jih lahko povezali z zaznanimi biološkimi dejavniki; Tony je na primer izjavil: "Vsekakor imam artritis v obeh zapestjih in to bi lahko bilo povezano z, rekel bi, IT delom in načinom, položajem, v katerem so roke ves čas". To kaže, da so bili biološki dejavniki glavno prepričanje za razlago kroničnih mišično-skeletnih bolečin. Poleg tega so bili udeleženci ob koncu intervjuja naprošeni, da opredelijo svoje "glavno" prepričanje o vzroku svojih kroničnih mišično-skeletnih bolečin, pri čemer je pet udeležencev navedlo biološke dejavnike.

Vprašanja in razmišljanja

Kako naj gledamo na trenutne rezultate? Najprej moramo razumeti, da ugotovljene teme prihajajo le od šestih oseb na določenem kraju, vezanih na določen zdravstveni sistem. Teh ugotovitev nikakor ne moremo posplošiti na vse bolnike s kroničnimi bolečinami v mišicah in skeletu. Vendar to ni bil cilj raziskovalcev. Z uporabo metod analize IPA je globina teme prednostno obravnavana pred širino. Cilj ni bil količinsko opredeliti razširjenost doživljanja bolečin v veliki populaciji, temveč doseči poglobljeno in podrobno razumevanje kako posamezniki razumejo svoje bolečine. Ta poudarek na bogatih, izkustvenih podatkih je temeljnega pomena za IPA in naj bi omogočil vpogled v procese oblikovanja pomena, kognitivne, čustvene in socialne razsežnosti življenja z bolečinami, ki bi jih zgolj kvantitativne metode morda spregledale. Na podlagi primerov, ki jih posredujejo ti posamezniki, lahko bolje razumemo njihov način razmišljanja o kroničnih bolečinah. S temi informacijami bi lahko opredelili vzorce prepričanj, ki lahko delujejo kot ovire za učinkovite fizioterapevtske posege.

Prevladujoča, vseobsegajoča tema je bila prepričanje, da biološki dejavniki so vzrok kroničnih mišično-skeletnih bolečin. Vsi udeleženci so poudarili, da njihove bolečine povzročajo strukturne spremembe v telesu. Tudi udeleženci, ki so priznali stres ali čustva, so se na koncu vrnili k biološkim razlagam, kar kaže, da so psihosocialni dejavniki sprejemljivi le, če jih je mogoče prenesti v strukturne ali mehanske mehanizme. Ko so jih neposredno vprašali o glavni bolečine, je pet od šestih udeležencev navedlo biološke dejavnike. Zdi se, da ta okvir organizira vsa druga prepričanja, pri čemer se psihološke in družbene izkušnje razlagajo kot sekundarne, posledične ali nepomembne.

Udeleženci so poudarili, da so strukturne spremembe v njihovem telesu, ki so privedle do kroničnih bolečin, posledica nekakšnega obrabe in raztrganosti. Menili so, da je delo povzročilo kumulativno obrabo, slabo držo ali poškodbe. Šport in fizični hobiji naj bi "preveč obremenjevali telo", kar naj bi vodilo v degeneracijo leta pozneje.

Zdi se, da so strategije spoprijemanja v nasprotju med udeleženci z visoko in zmerno invalidnostjo v primerjavi z udeleženci z nizko ali zmerno invalidnostjo. Prva skupina je na splošno opisovala neprilagojeno spoprijemanje, vključno s katastrofizacijo, izogibanjem in zunanjim lokusom nadzora. Slednji so imeli več prilagoditvenih ali pozitivnih strategij spoprijemanja, razmišljali so o v rešitev usmerjenem vedenju, pozitivnih stališčih, gibanju in vadbi.

• Tisti z velikim vplivom kroničnih mišično-skeletnih bolečin so pokazali več 
  • Katastrofalne misli, pogosto osredotočene na pretirana prepričanja o strukturnih poškodbah (npr. "drobljenje diskov", "kost na kost"). 
  • Izogibanje vedenju je vključevalo prenehanje vadbe, zmanjšanje aktivnosti, povečanje počitka, spremembo službe ali popoln odhod z dela. 
  • Zunanji lokus nadzora se je kazal v zanašanju na zdravila ali medicinske rešitve kot edino sredstvo olajšanja.
• Osebe z zmernim do majhnim vplivom bolečin na njihovo življenje so govorile več
  • Spoprijemanje, usmerjeno v rešitev: udeleženci so opisali iskanje informacij, preoblikovanje svojega stanja, reševanje problemov in prevzemanje odgovornosti za odločitve o upravljanju. Na bolečine so gledali kot na nekaj, s čimer je treba delati, ne pa se proti njim boriti.
  • Pozitivna stališča: ta so vključevala samozavest, racionalizacijo izbruhov, vztrajanje pri cenjenih dejavnostih in ohranjanje občutka nadzora. Ti udeleženci so se pogosto implicitno primerjali z drugimi, ki bi lahko "obupali" ali katastrofirali.
  • Vadba kot pozitivna strategija spoprijemanja: udeleženci so menili, da je nadaljnja uporaba telesa koristna, pri čemer so to pogosto opredelili v kvazibiološkem smislu (npr. sklepe je treba uporabljati, da ostanejo zdravi). Tudi ko so bile bolečine priznane, dejavnost ni bila obravnavana kot ogrožajoča.

Pomembno je, da je večina udeležencev ni verjela, da da bi te neprilagojene strategije spoprijemanja poslabšale njihove bolečine. Nasprotno, izogibanje in počitek so pogosto dojemali kot koristna ali zaščitna pred nadaljnjimi poškodbami. Tudi ob izrecnem vprašanju, ali so takšna vedenja lahko dejavniki, ki prispevajo h kroničnih bolečinah, so udeleženci to misel na splošno zavrnili.

To v celoti pomeni, da v praksi potrebujemo drugačen pristop. Namesto da nekomu bolečine uokvirjamo okoli prisotnosti ali odsotnosti strukturnih "poškodb", kar se pogosto dogaja v različnih okoljih zdravstvene oskrbe, bi morali raziskati prepričanja osebe, ki je pred nami. Ko so distresorji in znani neprilagojeni dejavniki, ki prispevajo h kroničnih bolečinah, bi lahko začeli s potrjevanjem te izkušnje, ne da bi ji pripisovali vzročnost. Z izvajanjem izobraževanja o nevroznanosti bolečine in razlago, kako lahko poveča občutljivost živčnega sistema, namesto da bi opozarjali na psihologijo nekoga, lahko poskušamo tej osebi dati občutek razumevanja. Nekdo z nepojasnjenimi bolečinami, ki je slišal, da bo moral s tem živeti, in ki so mu rekli, da se glede tega ne da "ničesar" narediti, saj so poskusili "vse" (s čimer se osebno pogosto srečujem v praksi), bi lahko njegovo izkušnjo potrdili tako, da bi rekli na primer "Glede na vse, s čimer ste se ukvarjali, je smiselno, da je vaš živčni sistem v visoki pripravljenosti, vendar to še ne pomeni, da je "v vaši glavi".".  

Za tiste, ki so imeli negativne izkušnje s prejšnjimi srečanji z zdravstveno oskrbo, se moramo zavedati, da so morda še vedno odprta vrata, da si povrnejo zaupanje v zdravstvene delavce, vendar se moramo zavedati, da se lahko pojavijo občutki nezaupanja in jeze do "sistema". Pri tem se morate najprej osredotočiti na izboljšanje terapevtskega zavezništva. Zavedajte se, da je bilo večini teh bolnikov rečeno, naj naredijo A ali B. "Poskusili so že vse", vendar "vse ni uspelo". V teh okoliščinah v klinični praksi običajno preusmerim pozornost in poskušam najti tisto, kar še ni bilo "narejeno". Včasih lahko vprašate o tem, kaj je bilo doslej nekoristno v primerjavi s tem, kaj je bilo koristno. Ali kaj menijo, da potrebujejo, da bi se to srečanje razlikovalo od preteklih izkušenj. Vzemite si čas in poskusite svoj pristop razlikovati od predhodnih nekoristnih srečanj. In poskusite jim dovoliti, da izrazijo, kar imajo v mislih, namesto da zapolnite tišino. Vaše intervencije bodo morale biti dosledne, pregledne in polne empatije ter ustvariti varen prostor. Vendar poskušajte izvajati sodelovalno utemeljevanje, da se bo bolnik počutil kot del procesa in ne kot "predmet, ki je deležen določenega zdravljenja". Izogibajte se pretiranemu optimizmu ali uporabi splošnih zagotovil, kot so na primer "uredil vam bom", "vse bo v redu", ampak poskušajte uporabiti jezik sodelovanja, kot je "rešimo to skupaj". In kar je najpomembneje, raje razložite, zakaj nekaj počnete, kot da razlagate, kaj počnete. Razvrščeno izpostavljenost lahko uporabite kot strategijo za raziskovanje, česa je telo sposobno, in jo lahko oblikujete kot način preizkušanja odzivov živčnega sistema. 

Tema 3 poudarja, da bolniki z visoko in zmerno invalidnostjo pogosto sprejemajo vedenja za spoprijemanje, kot so katastrofizacija, izogibanje dejavnostim in zunanji lokus nadzora, vendar ne zaznavajo, da te strategije prispevajo k njihovim kroničnim mišično-skeletnim bolečinam. V fizioterapevtski praksi to pomeni, da se lahko izogibanje in počitek aktivno zagovarjata kot zaščitna ukrepa, namesto da bi bila prepoznana kot potencialni dejavnik, ki prispeva k bolečinam. Z označevanjem teh vedenj kot neprilagojenih ali s poskusi popravljanja prepričanj se lahko pojavi odpor, kar verjetno spodkoplje terapevtsko zavezništvo. Zato dajte pri ocenjevanju prednost razumevanju bolnikovih razlogov za izogibanje in njegovih pričakovanj o škodljivosti, namesto da takoj izpodbijate ta stališča. Posegi so lahko učinkovitejši, če sta stopnjevana aktivnost in izpostavljenost zasnovana kot varna eksperimenta za zbiranje dokazov o (tkivni) toleranci in ne kot zdravljenje, namenjeno spreminjanju prepričanj. Ta pristop omogoča fizioterapevtom, da spodbujajo funkcionalne spremembe in hkrati spoštujejo obstoječe razlagalne modele bolnikovih bolečin.

Pogovori se z mano

Poročanje o tej kvalitativni študiji dosledno upošteva smernice COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Ta zaveza zagotavlja največjo možno preglednost in metodološko strogost, kar bralcem omogoča, da v celoti ocenijo verodostojnost in prenosljivost ugotovitev. Upoštevanje standarda COREQ kaže na zavezanost visokokakovostnim praksam kvalitativnega poročanja.

Omejitev študije je majhen vzorec (6 udeležencev). Prav tako so bile določene tri različne skupine stopenj invalidnosti, in sicer razvrstitev teh oseb na podlagi vpliva njihovih kroničnih mišično-skeletnih bolečin na njihovo življenje. Čeprav je to lahko privede do širšega razumevanja dejavnikov, ki prispevajo h kroničnih bolečinah, razvrščanje teh kategorij ni temeljilo na standardizirani metodi.

Izhodiščna sporočila

Tisti, ki doživljajo največjo invalidnost zaradi kroničnih mišično-skeletnih bolečin, morda najmanj verjetno podpirajo biopsihosocialne razlage svojega stanja, čeprav pogosto doživljajo hudo stisko in neprilagojeno spoprijemanje.  

Pri delu z ljudmi, ki imajo kronične mišično-skeletne bolečine, je pomembno, da pred začetkom rehabilitacijskega programa raziščemo njihovo edinstveno situacijo. Kot del njihove zgodbe in slike bolečin lahko raziščemo njihova prepričanja o naravi poškodbe ali bolečin, ki jih doživljajo. 

Ocena prepričanja in terapevtsko zavezništvo bosta verjetno predpogoja za učinkovito posredovanje, zlasti pri posameznikih z zakoreninjenimi biomedicinskimi razlagalnimi modeli. Poskusi neposrednega spreminjanja prepričanj ali uvajanja psihosocialnih okvirov brez ustreznega zaupanja lahko pomenijo tveganje za odklonitev ali okrepitev odpora. V kliniki je morda bolje začeti s strategijami spreminjanja vedenja, kot sta stopnjevana dejavnost ali izpostavljenost, preden poskušamo spremeniti prepričanja. To bolnikom omogoča, da počutijo varni in sposobni, preden začnejo drugače razmišljati o tem, kaj je povzročilo njihovo težavo. Zato je res pomembno, da uporabljamo prožno, v bolnika usmerjeno komunikacijo, ki na prvo mesto postavlja funkcijo, zaupanje in učenje z izkušnjami, namesto da bi takoj poskušali spremeniti njihovo mnenje.

Referenca

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Why do you think you still have bolečine? Prepričanja posameznikov o biopsihosocialnih dejavnikih, ki prispevajo k njihovim kroničnim mišično-skeletnim bolečinam: kvalitativna raziskava. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.