Uvod

Ekstrakorporalna terapija z udarnimi valovi (ESWT) je eno od orodij, ki jih športni medicinski klinični strokovnjaki vse pogosteje uporabljajo pri različnih mišično-skeletnih stanjih, od tendinopatij do stresnih poškodb kosti. Še vedno obstaja negotovost glede tega, kdaj šokovno terapijo uporabiti in kdaj ne, pri čemer je eden od temeljnih problemov velika variabilnost dokazov na tem področju. Terminologija “ESWT” v literaturi lahko pomeni skoraj vse: naprave s fokusiranim ali radialnim tipom, nizko ali visoko energijo, tri seje ali deset, z lokalno anestezijo ali brez. Ta heterogenost izjemno otežuje primerjavo študij, kaj šele oblikovanje enega jasnega kliničnega protokola.

V prejšnjem raziskovalnem pregledu smo obravnavali študijo, nadzorovano s placebom, ki jo je izvedel Heide et al. (2024), ki ni našla dodatne koristi radialne ESWT—placebo postopka—ali strukturiranega vadbenega programa v primerjavi z nasveti plus prilagojenimi podpornimi vložki po meri za plantarni fasciopatiji. To ugotovitev imejte v mislih, ker gre za dober primer, kako se močno klinično prepričanje o zdravljenju in močni dokazni rezultati za to zdravljenje ne ujemajo nujno.

Ko pa se mednarodna skupina strokovnjakov za ESWT usede skupaj in uskladi, kako se mora zdravljenje dejansko izvajati, kje se konča njihova skupna klinična praksa in kje se začnejo trdni dokazi — in kaj bi si vi, kot lečeči klinični strokovnjak, morali spremeniti že jutri?

Metode

To raziskavo je uporabila tri-stopenjsko modificirano metodo Delphi za oblikovanje mednarodnega soglasja strokovnjakov o terminologiji ESWT, indikacijah, postopkovnih parametrih, kontraindikacijah in povezanih neželenih učinkih. Najprej je usmerjevalni odbor oblikoval predlagane trditve na podlagi sistematičnega pregleda literature o ESWT, nato pa je zaposlil panel z uporabo sistema točkovanja, ki je temeljil na avtorstvu ustreznih sistematičnih pregledov, metaanaliz in RCT, dopolnjenega z vključitvijo članov Mednarodnega društva za medicinsko zdravljenje s udarnimi valovi (ISMST) in rekrutacijo po metodi “snowball”.

Od 93 povabljenih strokovnjakov je vseh treh krogov zaključilo 41 klinikov in raziskovalcev iz 13 držav (100-odstotna udeležba po prvem krogu). Plošča je imela veliko izkušenj: povprečno 21,5 leta prakse in 11,5 leta kliničnih izkušenj z ESWT, večinoma zdravniki športne medicine, ki ne izvajajo operativnih posegov (54%); zastopani pa so bili tudi ortopedski kirurgi, podologi in fizioterapevti. Dve tretjini sta bili dejavni v ZDA, 80% pa moških.

Vsak krog je vključeval mešane 5-stopenjske lestvice strinjanja, binarna vprašanja z odgovorom da/ne ter vprašanja z izbirnimi odgovori ali številčna vprašanja z možnostjo prosto dopisovanja. Trditve, ki so dosegle ≥75% strinjanje ali nesoglasje, so bile odstranjene iz naslednjega kroga; vse ostalo je bilo dodelano in ponovno poslano. Skupaj je bilo v vseh treh krogih glasovanih 118 trditev.

Rezultati

Soglasje je bilo doseženo pri 69 od 118 trditev (58,5 %).

Terminologija in koncepti ESWT

Strokovnjaki so se uskladili glede tega, kaj naj bi se dogajalo pri uporabi ESWT, vendar so priznali, da natančen mehanizem delovanja še vedno ni znan.

Indikacije za ESWT

Najjasnejši dogovor je bil o tem, katere poškodbe sodijo v algoritem zdravljenja. Zanimivo je, da se je panel strinjal, da je ESWT primeren pri nizko stopnjevani delni poškodbi tetive (89,5%), medtem ko se je soglasje precej razbilo pri visoko stopnjevanih delnih poškodbah in pri kroničnih popolnih poškodbah tetive. Hkrati tudi visoko stopnjevana poškodba tetive ni dosegla soglasja kot neposredna kontraindikacija. Z drugimi besedami: panel vam sporoča, da gre še vedno za presojo od primera do primera, ne za “da” ali “ne”.

Proceduralni parametri za tetive

Panel se je strinjal, da lokalna anestezija ne bi smela biti uporabljena, zdravljenje pa naj se sprva začne z nizko, še znosno energijo in postopno povečuje proti želenemu terapevtskemu odmerku. Sestanke je praviloma treba razmakniti za 1–2 tedna, zdravljenje pa običajno obsega približno 3–5 seans. Za težave s tetivami in fascijskimi obolenji se raje uporabljajo nizke in srednje ravni energije. Panel je dal prednost kliničnemu usmerjanju pred slikovnim vodenjem. Klinično usmerjanje pomeni, da se pri vodenju zdravljenja uporablja pacientovo področje največje bolečine, namesto da bi se primarno opirali na ultrazvok ali drugo slikovno diagnostično metodo.

Če je bilo na voljo, je panel podpiral tudi kombiniranje radialnih in fokusiranih naprav pri zdravljenju kit, čeprav je bilo soglasje le malo nad pragom konsenza, in sicer pri 75,7%.

Proceduralni parametri za kost

Panel je podprl ESWT za:

• poškodbe zaradi kostnega stresa
• zlomi z zapoznelo zraslostjo
• zlomi brez zraščanja (nepovezani zlomi)
• sezamoiditis
• medialni tibialni stresni sindrom

Soglasje glede uporabe se je nagibalo k:

• osredotočen ESWT namesto radialnih tlačnih valov
• najmanj 3–4 srečanja
• postopno stopnjevanje z nizke ravni energije do ravni, ki jo še lahko prenašaš med zdravljenjem
• visoka energija ≥0,29 mJ/mm² za kostne in sklepne motnje

Ta priporočila so v nasprotju z pregledom iz leta 2022 o poškodbah zaradi kostnega stresa, objavljenim v reviji z vplivnim faktorjem (Q1), kjer so ugotovili, da je dokazov, ki bi podpirali uporabo ESWT pri tovrstnih poškodbah, premalo. Poleg tega številna procesna vprašanja glede zdravljenja kosti niso dosegla soglasja, vključno z usmerjanjem pri slikanju, načinom spremljanja, intervali zdravljenja in omejitvami aktivnosti. To je bil del, kjer je bilo največ negotovosti. Avtorji sami poudarjajo, da je raziskav, ki podpirajo indikacije za kosti, bistveno manj kot raziskav za tendinopatije in fasciopatije.

Periproceduralni in postproceduralni premisleki

Skupina se je strinjala, da je treba nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) med trajanjem zdravljenja izogibati (paracetamol/acetaminofen je v redu) in da se je treba izogibati antibiotikom iz skupine fluorokinolonov, glede na povezavo z rupturo tetive. Po zdravljenju tendinopatije ali fasciopatije ne zahtevajo omejitev gibljivosti ali obremenjevanja z utežmi, kar je ena praktičnih prednosti ESWT za športnike v sezoni v primerjavi, recimo, z injekcijami PRP.

Kontraindikacije in neželeni učinki

Soglasje o pogostih neželenih učinkih: bolečina na mestu aplikacije, kožna eritem, podplutbe kože, površinski edem, hematom, draženje živcev in glavobol – za obe vrsti naprav. Minimalno tveganje za rupturo tetive je bilo priznano za obe napravi. Redki, a resni zapleti so se pojavili le v odgovorih z dopisnim tekstom (brez formalnega glasovanja): ruptura tetive, pnevmotoraks z visokenergijskim usmerjenim ESWT in osteonekroza.

Vprašanja in razmišljanja

Kaj je ESWT in kako deluje?

Predhodna študija vodilnega avtorja Shockwave opisuje takole: „ESWT dovaja določeno energijo, za katero se domneva, da povzroča biološke učinke na celični, tkivni in organski ravni. Nekateri predlagani mehanizmi delovanja ESWT vključujejo povečano sintezo kolagena [6], celično proliferacijo in celjenje ran [7,8], zmanjšanje bolečine [9] ter neovaskularizacijo [10].“, vendar se sklicuje le na študije na živalih. Zato se zdi, da o mehanizmu delovanja ni znano veliko.

Simplicio in sod. (2020) pojasnjuje, da se predvideva, da ESWT deluje predvsem prek mehanotransdukcije: mehanski tlačni valovi, ki delujejo na tkivo, se lahko pretvorijo v celične biokemične signale. Eksperimentalne študije kažejo, da lahko to vpliva na celično proliferacijo, sintezo kolagena, angiogeni signalni prenos, vnetne poti in morda tudi na aktivnost senzoričnih živcev. Predlagani analgetični učinki vključujejo modulacijo substance P in CGRP ter aktivacijo padajočih mehanizmov za zaviranje bolečine. V kosti lahko izpostavljenost udarnim valovom spodbudi angiogeni in osteogeni signalni prenos, medtem ko pri kalcifičnem tendinopatiji lahko k temu prispeva tudi neposreden mehanski učinek na kalcijeve depozite.

Kljub temu je treba te mehanizme razlagati previdno. Simplicio in sod. (2020) gre za pripovedni pregled literature, ne pa za sistematičen pregled, in velik del mehanističnih dokazov, ki jih obravnava, izhaja iz raziskav in vitro in na živalih. Oba prispevka zato zagotavljata uporaben biološki okvir za to, kako naj bi ESWT delovala, vendar (še) ne dokazujeta, kateri od teh mehanizmov dejansko pojasnjuje klinične izboljšave pri človeških mišično-skeletnih stanjih.

Heterogenost v literaturi je težava — kako so jo obravnavali?

Avtorji so poskušali obravnavati precejšnjo heterogenost v literaturi o ESWT z uporabo spremenjenega postopka Delphi za vzpostavitev strokovnega soglasja glede terminologije, indikacij in parametrov zdravljenja. Natančneje, prizadevali so si poenotiti razlikovanje med terapijo s fokusiranim udarnim valom in terapijo z radialnim tlačnim valom ter predlagali skupne razpone za energijo zdravljenja, število in razmik sej ter druge vidike postopka. Vendar študija ni razrešila vse variabilnosti. Veliko število izjav, zlasti tistih v zvezi z bolezenskimi spremembami v kosteh, ni doseglo soglasja, kar poudarja, da pomembna področja prakse z ESWT še vedno niso dovolj standardizirana.

Kakšna je razlika med radialnim in fokalnim ESWT?

Na podlagi Simplicio in sod. (2020) je glavna razlika v tem, kako se ustvari tlačni val in kje se prenese njegova največja energija.

Usmerjeni ESWT (FSWT) ustvari tlačno polje, ki se v tkivu usmeri proti točno določenemu fokalnemu mestu. Največji tlak je zato dosežen na izbrani globini, kar omogoča, da je zdravljenje usmerjeno tudi v globlje strukture. Usmerjene udarne valove ustvarjajo elektrogidravlični, elektromagnetni ali piezoelektrični sistemi, običajno v vodi, ker akustične lastnosti vode in biološkega tkiva olajšajo prenos v telo.

Terapija z radialnimi udarnimi valovi (RSWT) je drugačna. Projektil se s stisnjenim zrakom pospeši skozi cev in zadene aplikator. S tem nastane tlačni val, ki se razširi navzven od aplikatorja. Največji tlak je na površini aplikatorja, zato se energija porazdeli bolj površinsko, namesto da bi se zbližala v globlji fokusni točki

Izjave so bile izpeljane iz sistematičnega pregleda—do česa je prišel?

V tem sistematičnem pregledu je bilo vključenih 56 člankov, od katerih je bilo le 19 randomiziranih kontroliranih preskušanj, in od teh je bilo le 6 ocenjenih kot z majhnim tveganjem pristranskosti. Še pomembneje: skoraj polovica študij (n=25) je bila študij tipa case series ali case report, kar dodatno zmanjšuje gotovost dokazov. Kljub temu je pregled zaključil: »Na podlagi omejenih študij na visoki ravni lahko ESWT — bodisi samostojno bodisi kot dodatek k vadbeni obravnavi — ponudi možnost, da športnikom in fizično aktivnim posameznikom v izbranih poškodbah pomaga vrniti se k športu ali aktivnosti glede na svojo učinkovitost in varnostni profil. Poleg tega so potrebne velike, kakovostne študije, da se opredelijo optimalne indikacije in razmerja med odmerkom in odzivom.«

Ali so bili posvetovani izkušeni kliniki?

Strokovni panel je bil multidisciplinaren in je vključeval izkušene klinike ter klinike-raziskovalce. Na primer, fizioterapevtka in raziskovalka tetiv Karin Silbernagel je bila med sodelujočimi avtorji. Kljub temu je bila zastopanost fizioterapije na splošno omejena: le 2 od 41 članov panela sta bila uvrščena med fizioterapevte, kar je pomembna omejitev za našo stroko.

Ali se ugotovitve iz te študije Delphi danes obravnavajo kot najbolj razpoložljiv dokaz?

Morda, ampak ali to, da se 41 izkušenih klinikov strinja o nečem, res pomeni, da to deluje? Ne nujno, in prav v tem je študija zanimiva, če jo želiš kritično prebrati.

Vzemimo Plantarno fasciopatijo: panel je dosegel 100-odstotni dogovor, da ESWT sodi v algoritem zdravljenja. Toda najboljša razpoložljiva dokazna podlaga z nadzorovanimi študijami s placebom (sham) za točno to stanje, Heide et al. preskušanje iz leta 2024, ki smo ga pregledali prej, je pokazalo, da dodajanje prave ESWT bolnikom ni prineslo več koristi kot dodajanje sham postopka, poleg nasvetov in prilagojenih ortoz. Oboje lahko drži hkrati. To samodejno še ne pomeni, da ESWT »ne deluje«, pomeni pa, da lahko vsakodnevna klinična praksa z določeno terapijo in strogo preizkušanje iste terapije v rigoroznem preskušanju pokažeta v različne smeri. Delphi panel zajame prvo, ne drugega.

Ugotovitve o patologiji kosti povedo podobno, bolj pošteno zgodbo. Skupina se je strinjala, da ESWT sodi v zdravljenje kostnih stresnih poškodb in zapoznelih/psevdoartroznih zlomov, vendar skoraj nobeno od nadaljnjih proceduralnih vprašanj—od izbire slikovne metode za spremljanje celjenja, pogostosti zdravljenja, razlik med kliničnim in slikovno vodenim usmerjanjem do tega, kaj storiti v praksi, ko ne gre—ni doseglo soglasja. Tudi ljudje, ki to metodo uporabljajo za poškodbe kosti vsak teden, se ne strinjajo, kako točno. To je uporaben pokazatelj, koliko gotovosti lahko prenesete pacientu, ki vpraša: „Koliko sej bom potreboval/a?“

Ena praktična podrobnost, ki jo res velja prenesti v svojo prakso: po ESWT pri težavah s tetivami ni omejitev glede aktivnosti, tudi če gre za športnika, ki je še vedno v tekmovalni sezoni. To je resna prednost pred možnostmi, kot so injekcije PRP, ki običajno zahtevajo obdobje relativnega počitka. Če je klinično pomembno, da je športnik v gibanju, je ta razlika nekaj, kar se splača upoštevati pri izbiri zdravljenja—ne le glede na učinkovitost.

Na koncu: katere informacije naj ponudimo bolnikom, ki se sprašujejo o ESWT?

Terapija z udarnimi valovi je neinvazivno zdravljenje, ki se pogosto uporablja skupaj z vadbeno rehabilitacijo pri določenih težavah kit in fascij. Zdravljenje običajno vključuje več sej, razporejenih v nekaj tednov, in je lahko med apliciranjem neprijetno. Pri nezapletenih težavah s kitami večina pacientov po terapiji ne potrebuje posebnih omejitev glede gibanja ali obremenjevanja z oporo. Lahko se pojavijo začasne bolečine, rdečina in podplutbe. Natančen protokol zdravljenja je odvisen od stanja ter od tega, ali se uporablja terapija s fokusiranimi udarnimi valovi ali terapija z radialnimi tlačnimi valovi. Sodobna priporočila temeljijo predvsem na strokovnem soglasju, zato se ne vsak vidik zdravljenja opira na trdno utemeljitev iz kliničnih preskušanj.

Pogovori se z mano

Izjave so bile delno povzete iz sistematičnega pregleda, pri čemer so bili dokazi na visoki ravni omejeni in niso bile izvedene metaanalize. Ena od težav je, da to že samo po sebi prinese precejšnjo mero negotovosti. Druga težava je pomanjkanje ocene morebitnega pristranskega objavljanja, kjer negativnih izidov morda ne objavijo, zato pa niso vključeni v zaključke.

Preden to študijo citiraš kot »glavno« smernico za ESWT, je dobro poznati nekaj metodoloških podrobnosti. Najprej: prag 75 % soglasja, ki tu opredeljuje »konsenz«, je konvencija, prevzeta iz prejšnjih Delphi študij, ne pa statistično izpeljan prag; drugačen prag bi zelo verjetno prinesel drugačen nabor priporočil.

Poleg tega, in še bolj pomembno: vseh 41 članov panela je bilo samoselekcioniranih rednih uporabnikov ESWT. Na panelu ni bilo nobenih dvomljivcev, neuporabnikov ali pacientov. Študija Delphi meri skupno mnenje med ljudmi, ki zdravljenje že uporabljajo in vanj verjamejo; ne meri, ali zdravljenje v preskušanju dosega boljše rezultate kot navidezno (placebo/sham) zdravljenje. Visoka stopnja soglasja pri “ESWT je primeren za X” ti pove, da bi ti strokovnjaki ESWT uporabili za X — ne pa, da X bolje odgovarja na ESWT kot na kontrolni pogoj.

Poleg tega je bil panel demografsko enostranski: 80 % moških, dve tretjini iz ZDA, večinoma akademsko okolje ali zasebna praksa v državah z visokim dohodkom. Avtorji to priznavajo tudi sami. To je pomembno, ker dostop do ESWT in klinične izkušnje, ki so oblikovale ta priporočila, niso enakomerno porazdeljeni po svetu.

Nazadnje, pri numeričnih vprašanjih (seje, šoki na lokacijo, tedni do učinka) študija poroča mediane in IQR, ker so se posamezni odgovori preveč razlikovali za binarni konsenz. Mediana za “6 tednov do učinka” povzema razpršena mnenja, ne pa potrjenega parametra odmerjanja iz nadzorovanega preskušanja. Zato te številke uporabljajte kot razumno izhodišče za klinično razmišljanje, ne kot protokol, ki ga slepo upoštevate.

Izhodiščna sporočila

Ta študija Delphi daje kliničnim strokovnjakom za športno medicino skupni nabor izrazov in praktičen začetni okvir za ESWT: za katere pogoje jo sploh razmisliti, kako titrirati energijo in število sej, česa se izogibati okoli zdravljenja in katere kontraindikacije so najbolj pomembne. Česar pa ne more povedati, je to, ali ESWT pri katerem koli konkretnem stanju dejansko deluje bolje kot „sham“ (navidezno) zdravljenje. To je vprašanje za nadzorovane študije, na seznamu pa je bila le ena dovolj rigorozna študija (plantarna fasciopatija), ki ni pokazala nobene takšne prednosti.

To, da se 41 strokovnjakov strinja, kako uporabiti zdravljenje, ni isto kot 41 študij, ki dokazujejo, da deluje.

Referenca

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, in drugi. Priporočila za uporabo terapije z zunajtelesnimi udarnimi valovi v športni medicini: mednarodna spremenjena študija Delphi. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082