Uvod

Ahilova tendinopatija je stanje, za katero je značilno daljše obdobje simptomov, ki lahko vplivajo na kakovost življenja in zmožnost sodelovanja pri športu ali telesni dejavnosti. Kljub temu da je rehabilitacija z vadbo najboljša možnost, ima veliko ljudi po prekinitvi rehabilitacije še vedno simptome. Glede na to se pogosto misli, da je treba izvajati vadbeno terapijo v kombinaciji z izobraževanjem o bolečini, tako da posameznik spozna svoje stanje. Biopsihosocialni model je pogosto vključen v rehabilitacijo in raziskave, vendar se mu pogosto očita, da se pozablja na "bio" del. V tej študiji so avtorji poskušali primerjati izobraževanje o bolečini, ki je potekalo na podlagi biopsihosocialne razlage, s patoanatomskim izobraževanjem, ki je bilo bolj biomedicinsko usmerjeno, glede rezultatov bolečine in funkcije.

Metode

Ta študija je ugotavljala, ali je pomembno, kako bolniku razložite ahilovo tendinopatijo. Zato so primerjali udeležence s kronično ahilovo tendinopatijo, ki so sodelovali v programu vadbe in jim je bila naključno dodeljena biopsihosocialna ali biomedicinska razlaga bolečine. Primarni cilj je bil primerjati razliko v bolečini in funkcionalnih rezultatih po 8 tednih.

Kadar je bila Ahilova tetiva glavno mesto bolečine, so bile lahko vključene osebe s sredinsko in vstavljeno Ahilovo tendinopatijo. Simptome so morale sprožiti dejavnosti, ki se prenašajo z utežmi, pri hoji, dvigovanju pete ali poskakovanju pa so morali narasti na vsaj 3/10.

Udeleženci so bili 7 tednov vključeni v program vadbe, v okviru katerega so imeli 6 do 7 nadzorovanih 30-minutnih vadb. Prvo srečanje je trajalo 45 minut. Tistim, pri katerih se je bolečina med dorzifleksijo gležnja še poslabšala, so dodatno dvignili peto. V drugem obdobju, med 9. in 12. tednom, so bili udeleženci poučeni o izvajanju domačih vaj.

Edina razlika med skupinama je bila v vsebini izobraževalnega programa. Biopsihosocialna razlaga je temeljila na izbrani vsebini, vendar je poudarjala biopsihosocialni vidik nevrofiziologije bolečine. Poleg tega se je dotaknil vpliva katastrofizacije bolečine in kineziofobije. Spodbuja telesno aktivnost za izboljšanje bolečine, da bi dosegli trajne učinke. Udeleženci, ki so prejeli biomedicinsko razlago ahilove tendinopatije, so spoznali patofiziologijo bolezni in biomedicinske vire bolečine. Poleg tega so morali znanje uporabiti med sodelovanjem v programu obremenjevanja tetiv. Podobno kot v drugi skupini je program spodbujal udeležbo pri vadbi kot način za izboljšanje splošnega telesnega zdravja.

Kaj je obsegal program vadbe? Za obe skupini je bil organiziran enak program. V prvi fazi je bil poudarek programa na izometričnih vajah. Fazi 2 in 3 sta bili osredotočeni na dvigovanje pete in vzmetno funkcijo Ahilove tetive. Napredovanje je potekalo glede na čas in vnaprej določena merila, ki so temeljila na simptomih in sposobnosti izvajanja vaj, kot je prikazano v nadaljevanju.

Ker so bili v raziskavo RCT vključeni udeleženci s sredinsko in vstavljeno ahilovo tetivo, so bili dvigi pete standardizirani tako, da so se izvajali na ravni podlagi brez faze padanja. Udeležence so spodbujali k rekreativni vadbi, ki naj bi jo s tedni postopoma povečevali. Da bi to spodbudili, so bile na voljo prilagoditve za zmanjšanje poslabšanja bolečine med udeležbo v rekreacijskih dejavnostih. Primeri sprememb so bili dvigovanje pete, krajša dolžina koraka in sprememba trajanja dejavnosti.

Rezultati so bili pridobljeni na začetku in na primarni končni točki po 8 tednih. Po 12 tednih je bil opravljen kontrolni pregled. Ocenjenih je bilo skupno 5 področij:

1. Bolečina: bolečina, povzročena z gibanjem med dvigovanjem pete, izmerjena z NPRS takoj po gibanju. Pri tem je najmanjša klinično pomembna razlika 2 točki.
2. Samoporočanje o funkciji: Orodje informacijskega sistema za merjenje rezultatov, o katerih poročajo pacienti (PROMIS). Minimalna klinično pomembna razlika pri tem orodju je 7,6-8,4 točke.
3. Psihosocialni dejavniki: merjeni s Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Rezultat, višji od 37 točk, kaže na povečan strah pred gibanjem, najmanjša klinično pomembna razlika pa je 5,5 točke.
4. Funkcija, ki temelji na uspešnosti: Funkcijske naloge, ki temeljijo na zmogljivosti, so bile opravljene v naslednjem vrstnem redu: hoja s samoizbranim tempom, hoja s hitrim standardiziranim tempom (Froude 471), dvigovanje pete in poskoki. Ti gibi so bili ocenjeni glede dobre izvedbe s pomočjo 3D analize gibanja.
5. Obdelava nociceptivnih dražljajev v osrednjem živčevju: Za določitev praga bolečine ob pritisku je bil izveden protokol senzoričnega testiranja z uporabo tlačnega algometra.

Rezultati

V to raziskavo RCT je bilo vključenih šestinšestdeset udeležencev s kronično ahilovo tendinopatijo. V skupinah z biopsihosocialnim izobraževanjem in biomedicinskim izobraževanjem so imeli v povprečju 14 do 18 mesecev težave z ahilovo tetivo. V obeh skupinah je imelo nekoliko več oseb vstavljeno ahilovo tendinopatijo. V povprečju so poiskali pomoč pri dveh izvajalcih, od katerih je bila večina fizioterapevtov. V povprečju so preizkusili 5 zdravljenj. Več kot 60 % jih je pred tem poskusilo z okrepitvijo. Zdi se, da gre za populacijo, ki je precej odporna na terapijo.

Skupine so bile v izhodišču dobro uravnotežene, razen pri delu z dvigom pete in višini skoka. Delo pri dvigovanju pete je bilo izraženo kot vsota spremembe višine gležnja in telesne teže za največje število dvigov pete (n), ki so jih bili sposobni opraviti. V skupini, ki je bila deležna biopsihosocialnega izobraževanja, je to v povprečju znašalo 619 Nm, v skupini, ki je bila deležna biomedicinsko usmerjenega izobraževanja, pa 834 Nm. V skupini, ki je bila deležna biomedicinske vzgoje, je bila višina hmelja na začetku približno 4 centimetre manjša.

V osmih tednih biopsihosocialno izobraževanje o bolečini ni bilo učinkovitejše od biomedicinsko usmerjenega izobraževanja. V obeh skupinah je bilo opaziti podobno izboljšanje bolečine, ki jo povzročajo gibi, pri čemer ena skupina ni imela prednosti pred drugo. Od izhodiščne vrednosti do 8. tedna je bilo v povprečju zabeleženo zmanjšanje za 3 točke.

Funkcionalnost, merjena z vprašalnikom PROMIS Physical Function, se sčasoma ni povečala.

Obe skupini sta sčasoma izboljšali maksimalno število dvigov pete, pri čemer ena skupina ni bila boljša od druge.

V obeh skupinah se je stopnja kineziofobije, o kateri so poročali, med študijo zmanjšala, izboljšanje pa se je ohranilo tudi po 12 tednih. Pri pogojni modulaciji bolečine, izmerjeni s PPT, ni bilo opaziti izboljšav.

Vprašanja in razmišljanja

• Kaj je bilo storjeno, ko se je bolečina pojavila? Vaje iz faze, v kateri je bil bolnik, so se zmanjšale ali nadomestile z vajami iz prejšnje faze. Če so se na primer simptomi udeleženca med fazo dvigovanja pete povečali, je bilo udeležencu naročeno, naj zmanjša višino gibanja pri dvigovanju pete, zmanjša število ponovitev in/ali nadomesti dvigovanje pete z izometrijo, dokler se simptomi ne poslabšajo.
• Telesna funkcija PROMIS se ni bistveno izboljšala, medtem ko se je VISA-A izboljšala. Med udeleženci z vstavljeno in udeleženci s sredinsko tendinopatijo Ahilove tetive ni bilo razlik. Čeprav obe orodji ocenjujeta telesno funkcijo, se med njima pojavljajo nekatere razlike. Orodje za fizično delovanje PROMIS je bolj splošno merilo, ki se lahko uporablja pri različnih zdravstvenih stanjih in populacijah, medtem ko je vprašalnik VISA-A specifičen za ahilovo tendinopatijo.
  • Orodje PROMIS uporablja računalniško prilagodljivo testiranje, ki omogoča učinkovito in natančno oceno telesne funkcije, medtem ko je vprašalnik VISA-A sestavljen iz niza fiksnih postavk.
  • Avtorji so navedli, da je to lahko posledica učinka zgornje meje v orodju PROMIS.
• Kateri dejavniki določajo izboljšanje pri tej populaciji? Opravljena je bila multivariatna linearna regresijska analiza, ki je pokazala, da sta bila večja izhodiščna bolečina, povzročena z gibanjem, in večje povečanje samoučinkovitosti PROMIS povezana z večjim zmanjšanjem bolečine, povzročene z gibanjem. Za vsako 10-točkovno povečanje samoučinkovitosti se je za 0,6 točke zmanjšala bolečina, povzročena z gibanjem. Ta model je pojasnil skoraj 60 % variance pri izboljšanju bolečine, povzročene z gibanjem. Model 2, kot je prikazan v nadaljevanju, je obravnaval spremembo v VISA-A, vendar ker to ni bil primarni rezultat, bi rekel, da tega ni primerno upoštevati.

• Morda vsi ne potrebujejo izobraževanja o znanosti o bolečini. Pri tem ne gre za pristop, ki bi bil primeren za vse. Čeprav sem prvi, ki pacientom razložim stvari, ko me prosijo za razlago, jih vsekakor ne poučim o nevrofiziologiji bolečine vsakič znova. Včasih boste več pozornosti namenili biološkemu delu razlage. V drugih primerih so pomembnejši psihološki ali socialni vidiki. Pragmatične študije bi lahko to pomembno osvetlile.
• V nedavnem sistematičnem pregledu in metaanalizi so Siddall et al., 2022 ugotovili večje zmanjšanje bolečine in invalidnosti, če je bilo izobraževanje o bolečini združeno z vadbo. Zakaj ta študija kaže drugačne rezultate? Ob branju Siddallovega članka lahko vidite, da so vključili drugačno populacijo kot tiste, ki imajo ahilovo tendinopatijo. Govorijo o "kroničnih mišično-skeletnih bolečinah", vendar ko se poglobite v študijo, ugotovite, da so vključili le populacijo z bolečinami v vratu, hrbtu in hrbtenici.
• Kaj lahko storimo kot fizioterapevti, če vemo, da je naš pacient že poiskal nasvet in zdravljenje pri drugem fizioterapevtu? Na splošno bi rekel: poskusite preučiti, kako je bila videti prejšnja rehabilitacija v smislu, kaj je bilo narejeno, kako dolgo in kako. Zberite čim več informacij in poskusite najti "manjkajoči člen" v prejšnji rehabilitaciji. Pogosto slišim, da so v 6 tednih opravili 18 fizioterapij. Ker je znano, da stanje Ahilove tendinopatije ne izzveni hitro, se zdi veliko bolj koristno, če te seanse razporedite na več mesecev in bolnika naučite, da se med seansami sam upravlja. Fizioterapija se odmika od zdravljenja bolnikov k usmerjanju in opolnomočenju bolnikov.
• Biomedicinsko izobraževanje je veljalo za placebo zdravljenje. Dvomim, da gre za pravi placebo, saj bolnik izve več o svojem stanju in dobi razlago, kaj lahko povzroča bolečino. Obseg je drugačen z biopsihosocialnega vidika, vendar nosi pomembne informacije o sami patologiji.

Pogovori se z mano

• Ali je mogoče, da je prišlo do učinka prenosa? Dokument ni vseboval informacij o tem, ali se je morebitni učinek prenosa med skupinami pojavil ali ne. Preverili so zaslepitev, kar je bilo dobro, saj je več kot 50 % udeležencev v obeh skupinah verjelo, da so prejeli izobraževalni program, ki je bil po mnenju študijske skupine najučinkovitejši.
• Za doslednost programa vaje za dvigovanje pete niso bile izvedene v padcu, temveč na ravni podlagi. S tem so se izognili bolečinam in draženju pri osebah z vstavljeno ahilovo tendinopatijo. Morda bi bila primernejša delitev na vstavljeno in sredinsko ahilovo tendinopatijo.

Sporočila za domovino

Ta študija je preučevala učinek izobraževanja o bolečini, ki se izvaja z biopsihosocialno razlago, v primerjavi s patoanatomskim izobraževanjem na rezultate bolečine in funkcije. Izobraževanje o bolečini je bilo vključeno v program vadbe. Iz rezultatov je razvidno, da ni pomembno, kako bolniku razložite ahilovo tendinopatijo. Po osmih tednih ni bilo koristnejše niti izobraževanje, usmerjeno v biomedicino, niti izobraževanje o biopsihosocialni znanosti o bolečini. V obeh skupinah so opazili podobno zmanjšanje bolečine, povzročene z gibanjem, pri čemer ena skupina ni imela izrazite prednosti pred drugo. Med izhodiščnim obdobjem in 8. tednom je bil zabeležen povprečen padec za 3 točke.

Referenca

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Učinki izobraževanja o bolečini in vadbe na bolečino in delovanje pri kronični Ahilovi tendinopatiji: slepo, s placebom nadzorovano, pojasnjevalno, randomizirano preskušanje. Bolečina. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Dodatno sklicevanje

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Diskusijski prispevek: Kaj se je zgodilo z "bio" v bio-psihosocialnem modelu bolečine v križu? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.