Uvod

Lani novembra smo objavili pregled raziskave o izvedljivosti vadbe proti bolečini pri bolečini v rami, povezani z rotatorno manšeto (RCRSP), ki so jo opravili Cavaggion in drugi. (2023). Ta članek je pokazal, da se je 88 % bolnikov udeležilo 7 od 9 nadzorovanih fizioterapevtskih seans, vendar se je to število zmanjšalo na 50 % bolnikov, ki so se učinkovito udeležili vsaj 22 od 27 nenadzorovanih seans. Ker je bil glavni cilj te študije preučiti izvedljivost vadbe proti bolečini pri RCRSP, je bilo vključenih le 12 udeležencev. Brez kontrolne skupine ni bilo mogoče sklepati o koristnosti vadbe pri bolečini, zato so bile potrebne nadaljnje študije, da bi bile dokončne. Avtorji so se iz študije izvedljivosti nekaj naučili in ustrezno prilagodili metodologijo, da bi premagali nekatere ovire v skladu s skladnostjo in povratnimi informacijami udeležencev. Ta študija bo z uporabo randomiziranega kontroliranega preskušanja omogočila, da se bolj natančno opredeli uporabnost vadbe proti bolečini pri RCRSP.

Metode

V študijo so bili vključeni udeleženci, ki so trpeli zaradi kronične bolečine v ramenih (vsaj 3 mesece) in so bili stari od 18 do 65 let. Bolečina v mirovanju je bila največ 2/10. Prisotnost RCRSP je bila potrjena z vsaj 3 od 5 pozitivnih testov:

• Bolečina med Neerovim testom
• Bolečina med Hawkins-Kennedyjevim testom
• Bolečina v testu Jobe
• Bolečina v loku med 60° in 120°
• Bolečina ali šibkost med testom odpornosti na zunanjo rotacijo

Po vključitvi so bili udeleženci naključno razporejeni v skupino 1, ki je izvajala vaje z bolečinami, ali v skupino 2, ki je izvajala vaje za ramo brez bolečin. Devet nadzorovanih fizioterapevtskih seans je bilo načrtovanih v 12 tednih, prvih pet tednov po ena seansa na teden, preostalih sedem tednov pa po štiri seanse. V tednih brez nadzora so bili bolniki poučeni, da vaje izvajajo trikrat na teden doma. V tednih pod nadzorom so bile poleg ene nadzorovane seanse dvakrat na teden predpisane domače vaje.

Vsaka nadzorovana fizioterapevtska seansa je bila sestavljena iz 10-15 minut manualne terapije in 15-20 minut vaj. V skupini 1 je bil izveden sklop štirih progresivno obremenjenih vaj, pri čemer so bile tri vaje namenjene ponovnemu urjenju parov sile ramenskih mišic. Te tri vaje so bile izvedene brez bolečin, ena vaja pa je povzročila bolečino v razponu od 4 do 7 na 10-stopenjski lestvici NRS.

Skupina 2 je vse 4 vaje izvedla brez bolečin. Na lestvici NRS je bila dopustna najvišja stopnja 0-2.

Vaje je fizioterapevt izbral iz vnaprej določenega nabora vaj in jih individualno prilagodil vsakemu pacientu. Dve vaji sta bili izvedeni v zaprti kinetični verigi (kategorija 1), dve vaji pa sta bili izbrani iz kategorije 2 (z uporabo trakov za upor) in 3 (z uporabo čink). Vaje iz kategorije 4 so bile uporabljene le po potrebi in so vključevale raztezanje.

Vaje kategorije 1 lahko vključujejo:

• Pritisnite navzgor
• Potisnite ven
• Zunanja rotacija ob steni
• Stenske drsalke

V kategoriji 2 so bile primerne naslednje vaje z uporabo trakov za odpornost:

• Nizka vrsta
• Raztezanje v 0° abdukcije
• Horizontalna addukcija
• Zunanja rotacija pri 0° abdukcije
• Zunanja rotacija pri 90° abdukcije

Vaje kategorije 3 so bile ekscentrične vaje z utežmi in so lahko sestavljene iz:

• Abdukcija v sagitalni ravnini
• Abdukcija v ravnini lopatice
• Možne so bile vaje z nižjo amplitudo

Primarni rezultat je bil indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI), ki se giblje od 0 do 100, pri čemer nižji rezultati pomenijo odsotnost bolečine/nezmožnosti, višji pa slabše rezultate. Najmanjša klinično pomembna razlika je 20 točk.

Rezultati

V raziskavo RCT je bilo vključenih 43 udeležencev. Enaindvajset jih je bilo uvrščenih v skupino 1, dvaindvajset pa v skupino 2. Njihove osnovne značilnosti so prikazane v nadaljevanju.

Rezultati primarne analize so pokazali pomemben vpliv časa, vendar ni bilo opaziti interakcije med skupino in časom. Ne glede na razvrstitev v skupino so se vsi udeleženci sčasoma izboljšali v vseh vidikih vprašalnika SPADI. Zmanjšanje bolečine in invalidnosti je bilo v vseh časovnih točkah večje od MCID. Pri T0-T1 je bilo zmanjšanje za 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51), ta učinek pa se je ohranil v obdobju T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) in T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Glede na interval zaupanja zmanjšanje v 9 tednih (T1) pri vseh udeležencih ni bilo pomembno, saj je bila spodnja meja intervala pod MCID 20 točk.

Vprašanja in razmišljanja

Ker med skupinami ni razlik, lahko sklepamo, da sta tako vadba brez bolečin kot vadba proti bolečinam pri RCRSP učinkoviti možnosti za zmanjšanje bolečin in invalidnosti, saj se sčasoma občutno izboljšata. Dodatnega učinka pri vadbi proti bolečini niso opazili. Zanimivo je, da so bili neželeni učinki in upoštevanje podobni v obeh skupinah. To kaže, da tisti, ki so vadili v bolečini, niso trpeli bolj, kar bi lahko domnevali. Avtorji so zato sklenili, da izvajanje bolečine pri RCRSP ni potrebno. Prav tako lahko trdite, da boleča vadba ni "nevarna" in ne povzroča slabšega pristopa ali več neželenih učinkov. Te informacije lahko uporabite za razlago, da bolečine med gibanjem ne pomenijo enake škode.

Že v fazi izvedljivosti so zdravniki navedli, da je težko najti 4 boleče vaje. Avtorji so zato prilagodili postopke tako, da so vključili le eno vajo, ki povzroča bolečino. Vendar tudi v tej raziskavi RCT pri šestih od 21 vključenih udeležencev skupine 1 niti ena vaja ni bila provokativna. Vendar so avtorji pred začetkom raziskave ustrezno prilagodili svoj protokol glede na možnost, da ne bodo našli nobenih provokativnih vaj.

• V primeru, da niti ena vaja ni povzročala bolečine, je bila namesto lestvice bolečine NRS uporabljena lestvica za zaznavanje napora (RPE). To je morda privedlo do spremembe v zaznavanju, saj uporaba RPE vodi do zaznavanja zahtevnejših vaj, medtem ko višja vrednost na lestvici NRS lahko pomeni, da se pozornost na bolečino ohranja.
• Pri osebah s kroničnimi bolečinskimi sindromi je terapija pogosto usmerjena v časovno pogojen ali obremenitveno pogojen pristop, pri katerem se postopoma povečuje težavnost.
• Lotze et al. (2015) je že navedel, da "dejstvo, da bolečina ne kaže na poškodbo, pomeni, da se z intervencijo ni treba popolnoma izogniti bolečini. Trening mora biti odvisen od časa ali obremenitve, ne pa od bolečine. Kadar se bolečina med zdravljenjem ali po njem poveča, lahko bolnika opozorimo, da to ni simptom poškodbe, temveč zaščitna strategija pretirano zaščitnega sistema. Ugotovili smo, da je potrebno ravnovesje med empatijo in "držanjem meje", da do prilagoditve, vrnitve v normalno stanje, ne bo prišlo brez obremenitve sistema."

Z uporabo RPE pri nekaterih udeležencih je prišlo do spremembe namena študije. Uporaba RPE kot lestvice za povečanje zahtevnosti vaj je zanimiva pot prihodnjih raziskav. Na veljavnost trenutne študije lahko vpliva dejstvo, da vsi v skupini z vadbo proti bolečini med vadbo niso imeli bolečin.

Pogovori se z mano

Metodologija je bila skladna s postopki študije izvedljivosti, vendar bolj izpopolnjena. Na primer, samo 4 vaje in samo 1 od teh vaj je morala povzročiti bolečino med 4 in 7/10 na številčni ocenjevalni lestvici (NRS). Avtorji so to prilagodili, ker so menili, da bo to povečalo pripadnost in skladnost. Ta zamisel se je potrdila, saj je bila v obeh skupinah dosežena 100-odstotna stopnja upoštevanja nadzorovanih fizioterapevtskih seans, v skupini z vadbo proti bolečinam pa je bila zabeležena 86-odstotna stopnja upoštevanja programa vadbe na domu v primerjavi z manjšo stopnjo upoštevanja v skupini brez bolečin (65 %). To dokazuje, kako pomembno je izvesti pilotno študijo ali študijo izvedljivosti pred načrtovanjem randomiziranega kontroliranega preskušanja.

Zaznano okrevanje in zadovoljstvo sta bila v obeh skupinah zelo visoka. Po devetih tednih so vsi udeleženci skupine 1 menili, da so ozdraveli, 94 % udeležencev skupine 2 pa je menilo, da so ozdraveli.

Zavedati se morate, da je mogoče trenutne rezultate posplošiti le na bolnike, ki imajo le manjšo bolečino ali nelagodje v mirovanju (NRS 2/10), saj je bila to ena od glavnih zahtev pri vključitvi v študijo. Ker v tokratni raziskavi RCT ni bila vključena nobena prava kontrolna skupina, ne moremo z gotovostjo trditi, ali je izboljšave povzročila vadba ali pa je svoj čar imela naravna zgodovina.

Izhodiščna sporočila

Pričujoča študija kaže, da pri zdravljenju kroničnega RCRSP ni treba, da je vadba boleča. Vendar pa je pokazala tudi, da se pri tej populaciji ni treba izogibati bolečini med vadbo. Zaključki so omejeni na osebe z RCRSP vsaj 3 mesece, ki imajo minimalno stopnjo bolečine v mirovanju.

Referenca

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Vaja v bolečino pri kronični bolečini v rami, povezani z rotatorno manšeto: Naključno kontrolirano preskušanje s šestmesečnim spremljanjem. Odprti dostop J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.