Uvod

Namen te študije je bil ugotoviti učinkovitost vadbe v primerjavi z operacijo na kakovost življenja, invalidnost in bolečino pri ljudeh z velikimi ali obsežnimi raztrganinami rotatorne manšete. Te informacije so še posebej pomembne, ker je večina študij, v katerih so primerjali oba ukrepa, vključevala le majhne do zmerne raztrganine rotatorne manšete. V teh študijah je vadba najpogosteje najprimernejša možnost zdravljenja. Pri tistih z velikimi ali obsežnimi raztrganinami rotatorne manšete se pogosto izognemo operaciji, saj je velika verjetnost ponovnih raztrganin. Da bi lahko te posameznike učinkovito obveščali in jim svetovali, so študije, kot je ta, zelo dobrodošle. Kakšna je učinkovitost vadbe pri velikih do obsežnih raztrganinah rotatorne manšete?

Metode

V tem sistematičnem pregledu so bile primerne randomizirane kontrolirane raziskave ali kvazi-randomizirane kontrolirane raziskave, ki so vključevale odrasle osebe s klinično diagnozo velikih do obsežnih raztrganin rotatorne manšete, ki so izpolnjevale vsaj eno od naslednjih meril:

• Prizadeta sta dve ali več tetiv
• Raztrganina velikosti vsaj 3 cm ali "neoperabilna"

V študijah je bilo treba preučiti učinkovitost vadbe pri velikih do obsežnih raztrganinah rotatorne manšete. Načini vadbe so bili sestavljeni iz aktivne podprte vadbe, vadbe z zaprto verigo, aktivne mobilizacije z odporom in proprioceptivnih vaj za ramo kot samostojne intervencije ali kot del aktivnega multimodalnega pristopa. Primarni rezultati so bili kakovost življenja, invalidnost in bolečina, zanesljivost dokazov pa je bila ocenjena v skladu z merili GRADE.

Rezultati

Pri iskanju je bilo skupno pridobljenih 5 člankov, ki so bili vključeni v pregled. V treh člankih je bila vadba primerjana z drugim nekirurškim posegom, v dveh pa je bila vadba primerjana s kirurškim posegom. Ocena bolečine po 12 mesecih je pokazala pomembno izboljšanje bolečine 0,47 (95 % CI 0,07-0,88) po operaciji, kar je podprto z zelo nizko stopnjo zanesljivosti dokazov.

Vadba je po šestih mesecih omogočila znatno izboljšanje zunanje rotacije rame za 9° (95 % CI 2,16-16,22), kar je podprto z dokazi z nizko stopnjo zanesljivosti.

Vprašanja in razmišljanja

V rezultate je bilo vključenih pet člankov. Ker pa je imel ta sistematični pregled dva namena, sta bili za odgovor na vprašanje o učinkovitosti vadbe v primerjavi s kirurškim posegom primerni le dve. Vendar sta bili na sliki 2 v gozdni ploskvi dve raziskavi z vadbo in operacijo (Lambers Heerspink et al. 2015 in Moosmayer et al. 2014), vendar je bila na spisku tudi ena študija, ki je primerjala ultrazvok, svetovanje in steroidne injekcije po potrebi z ali brez vadbe (Ainsworth et al. 2009). Poleg teh nekaj študij, vključenih v metaanalizo (in prikazanih v gozdnem diagramu), so po mojem mnenju značilnosti teh študij zelo raznolike. Verjetno se tudi sprašujete, zakaj so v isti analizi primerjali 2 poskusa vadbe proti kirurškemu posegu in 1 poskus z nasvetom plus ali minus vadba.

Rezultati metaanalize so pokazali dve pomembni ugotovitvi: operacija je po enem letu boljša za zmanjšanje bolečine, in sicer za skoraj 0,5 točke na VAS, vadba pa izboljša zunanjo rotacijo za 9° pri 6-mesečnem spremljanju. Ni klinično pomembno, slišim, da si mislite, da je res.

Ali lahko razumem, da so avtorji še naprej objavljali svoje ugotovitve? Da, seveda, oblikovali so relevantno vprašanje in perspektivno razmišljali o metodologiji, ki je potrebna za pridobitev odgovora na oblikovano vprašanje. Nato so opravili iskanje v skladu s pravili, vendar se je izkazalo, da so pri iskanju našli le nekaj študij. Ali bi morali opustiti to raziskavo, saj se zdi, da je bilo po njihovem opredeljenem iskanju dokazov malo? Ne, ker je bil protokol registriran, zato so morali nadaljevati s pregledom. Zdaj vsaj vemo, da so dokazi omejeni. Ali ta pregled veliko prispeva h kliničnemu področju? Ne, žal ne. Ali je torej operacija tako učinkovita kot vadba pri velikih do obsežnih raztrganinah rotatorne manšete, kot piše v naslovu? Ali je vadba enako učinkovita kot operacija? Gotovost dokazov je bila nizka do zelo nizka, kar pomeni, da bodo nadaljnje raziskave zelo verjetno spremenile sklepe tega pregleda. Zato na podlagi teh rezultatov ni mogoče podati jasnega odgovora, kot je razvidno iz naslova.

Pogovori se z mano

Kot je navedeno zgoraj, so bile razlike majhne in niso bile klinično pomembne. Poleg tega je bilo nekaj težav z opredeljenimi merili za vključitev. V skladu z merili za vključitev so bile velike do masivne raztrganine opredeljene kot "velike vsaj 3 cm ali neoperabilne", vendar ni bilo podrobneje opredeljeno, kako so raztrganino opredelili kot "neoperabilno". Poleg tega je pregled vključeval tudi bolnike s sočasnimi boleznimi rame, kot je osteoartritis, ki je sekundaren artrofiji raztrganine rotatorne manšete. Tu se lahko vprašamo, kako je to vplivalo na rezultate. Na žalost tu ni bilo poročil o odstotkih bolnikov s sočasnimi patologijami. Ta dva vidika bi bila zelo potrebna za primerjavo rezultatov tega preskušanja z značilnostmi vašega bolnika. Na žalost smo ostali v temi.

Če je bila vadba kombinirana z alternativnimi metodami, kot so mobilizacija sklepov, zdravljenje z injekcijami (kortikosteroidi) in/ali analgezija, je morala biti kontrolna skupina deležna enakih alternativnih metod. Zato ni težav.

Sporočila za domovino

Izjava in naslov tega članka nakazujeta, da je vadba enako učinkovita kot operacija pri velikih do obsežnih raztrganinah rotatorne manšete. Vendar so bile razlike majhne in niso bile klinično pomembne. Gotovost dokazov je bila nizka ali zelo nizka, zato bodo prihodnje študije najverjetneje spremenile zaključke te študije. Zato samo na podlagi teh ugotovitev ni podprta niti operacija niti vadba pri velikih do obsežnih raztrganinah rotatorne manšete.

Sekundarni namen te študije je bil poročati o značilnostih vadbenih intervencij. Žal so avtorji prišli do zaključka, da je bila mediana ocene CERT 7 od 19 možnih. Ta ocena kaže na popolnost poročanja o vadbenih posegih v raziskavah RCT. Kot lahko vidite, je poročil o preskusih vadbe malo, zato je težko primerjati različne intervencije med seboj. Zato je treba opraviti še veliko dela!

Referenca

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Vadba je pri izboljšanju kakovosti življenja, invalidnosti in bolečine pri velikih do obsežnih raztrganinah rotatorne manšete enako učinkovita kot operacija: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.