Uvod

Raztrganine rotatorne manšete se pojavljajo pri 11-13 % ljudi v petem desetletju, v osmem desetletju pa celo pri 80 %. Vendar je le 50 % raztrganin v petem desetletju simptomatskih. Kirurško popravilo je priporočljivo pri popolnih in/ali delnih raztrganinah, ki presegajo 50 % velikosti prečne ali vzdolžne tetive. Biomehanske študije so predlagale zgodnjo imobilizacijo (4-6 tednov) po operaciji, da se prepreči nastanek vrzeli med tetivo in kostjo. Klinične študije kažejo, da se pri zgodnji pasivni gibljivosti, ki se začne takoj po operaciji, poveča ROM po 3-6 mesecih, pri čemer se retearije ne povečajo. Obstaja nekaj dokazov, da bi zgodnja aktivna mobilizacija lahko povzročila večjo stopnjo ponovnega odtrganja. Vendar pa ni veliko literature, na katero bi se lahko oprli. Ta študija je predvidevala, da bodo imeli bolniki, ki bodo 12 tednov deležni progresivne aktivne vadbene terapije (PR), večje koristi glede izboljšanja funkcije ramen, zmanjšanja bolečine in kakovosti življenja kot tisti, ki bodo deležni pasivne vadbene terapije ali običajne oskrbe (UC). Potopimo se.

Metode

V to RCT, ki je potekala v dveh centrih in v kateri je bil ocenjevalec rezultatov slep, so bili vključeni bolniki, stari najmanj 18 let, s klinično diagnozo travmatske raztrganine RC v celoti, ki je vključevala supraspinatus. Vključeni in randomizirani so bili bolniki s potrjeno popolno raztrganino supraspinatusa, ki jo je kirurg potrdil peri-operativno. Izključeni so bili posamezniki, ki so imeli predhodno operacijo rame, OA rame, revmatoidni artritis ali periartrozo.

Skupina PR je začela z aktivnimi vajami s pomočjo v 2. tednu, medtem ko je skupina UC to storila v 4. tednu. Skupina PR je bila predvidena trikrat tedensko, skupina UC pa enkrat tedensko, oboje pa je bilo dopolnjeno z vsakodnevnimi domačimi vajami. V tednih od 6 do 12 sta obe skupini dvakrat tedensko izvajali vadbo pod nadzorom fizioterapevta. Vaje so bile postopne glede na stopnjo funkcionalnosti rame in prilagojene vsakemu bolniku posebej. Natančen program mobilizacije je bil naslednji:

Primarni rezultat je bil indeks rotacijske manšete Western Ontario (WORC) 12 tednov po operaciji. Ta vprašalnik meri bolečino, stopnjo funkcionalne aktivnosti in z zdravjem povezano kakovost življenja. Sekundarni ukrepi so bili WORC v 6 tednih in 1 letu. Drugi ukrepi v 6 in 12 tednih ter enem letu so bili: DASH, GRS, NPRS, aktivni in pasivni ROM ter MVIC. Upoštevanje intervencije je bilo merjeno s pomočjo dnevnikov vadbe.

Rezultati

Po predhodnih izračunih velikosti vzorca je bilo potrebnih 82 bolnikov. Avtorji so nameravali zajeti 100 bolnikov, da bi upoštevali izpade. Vsi pooperativni preiskovalci so bili zaslepljeni glede razporeditve v skupine, zunanji statistični svetovalec pa je zaslepljeno izvedel analizo primarnih podatkov o izidu. Skupine so si bile v izhodišču podobne. Časovni razmik med travmo in operacijo je bil med 3 in 28 tedni. Polovica je bila operirana artroskopsko, polovica pa z deltoidnim splitom (odprto).

Med skupinami ni bilo pomembnih razlik v ocenah WORC. Poleg tega med skupinami ni bilo ugotovljenih razlik pri nobenem od sekundarnih izidov. Kljub temu sta obe skupini dosegli klinično pomembno izboljšanje. Med skupinami ni bilo razlik v pogostosti ponovnih raztrganin.

Vprašanja in razmišljanja

To je zelo pragmatična študija, kar nam je všeč. To lahko preprosto uvedete v svojo vsakodnevno prakso. Raziskovalci ugotavljajo, da so njihovi rezultati nekoliko skladni s predhodno objavljeno literaturo. Priznavajo, da razlika v obremenitvi med skupinami morda ni bila dovolj velika, da bi povzročila pomembne spremembe.

Nekaj, kar ni bilo izmerjeno, vendar bi bilo treba omeniti, je, da so bili bolniki v skupini z zgodnjo obremenitvijo morda bolj samozavestni pri uporabi rame v vsakdanjem življenju. To je treba raziskati z dodatno študijo.

Vsi tega ne bodo želeli slišati, ampak... Ali pacienti v prvih nekaj tednih potrebujejo fizioterapevta? Kaj če bi jih enkrat obiskali in jih poučili, jim razložili vaje za samomobilizacijo in zagotovili, da se lahko obrnejo na nas, če imajo kakršnakoli vprašanja? To bi lahko bilo za zdravstveni sistem zelo zanimivo z vidika stroškov in koristi. Ne rečem, da je to slabše ali boljše, samo razmišljam na glas - ne pustite kamna na kamnu.

Pogovori se z mano Nerdy

To je bila zelo lepa študija. Postavili so preprosto vprašanje - kot bi moralo biti -, na podlagi katerega so pripravili študijo in dobili odgovor. Metodologija je bila v redu, pohvaliti pa je treba dejstvo, da so uporabili zunanjega svetovalca za statistiko. Statistike so težke, za to potrebujemo strokovnjake.

Nekatere omejitve so očitne. Prvi je očitna pristranskost do pozornosti. Bolniki iz skupine PR so trikrat pogosteje obiskovali fizioterapevta kot bolniki iz skupine UC. Lahko bi si mislili, da bo to povzročilo nespecifično povečanje učinkov na subjektivne rezultate, vendar to ni povzročilo lažno pozitivnih rezultatov, saj niso bile ugotovljene nobene razlike. Pogosti stiki med zdravnikom in bolnikom bi lahko celo povečali upoštevanje predpisov, vendar tudi tu niso bile ugotovljene razlike. Druga omejitev je velika obremenitev s sekundarnimi rezultati. Posledica tega je običajno povečanje naključnega šuma, ki se pokaže kot statistično pomemben učinek. Kot primer lahko navedemo aktivno skapcijo po 6 tednih, ki je bila statistično značilna za skupino PR. Takšne rezultate je mogoče očitno prezreti zaradi visoke stopnje lažno pozitivnih rezultatov pri številnih meritvah rezultatov. Če smo še posebej kritični, lahko rečemo, da je nenavadno naključje, da so raziskovalci zbrali točno toliko bolnikov, kolikor so jih potrebovali za predvideno statistično moč. Ne želim kazati s prstom, morda gre res za naključje.

Zgodnja aktivna obremenitev po popravilu rotatorne manšete morda ne bo potrebna, čeprav je kot vedno potrebnih več raziskav.

Sporočila za domovino

• Zgodnje aktivno obremenjevanje ni prineslo boljših rezultatov
• Zgodnja aktivna obremenitev ni povečala stopnje ponovnega odtrganja
• Razlika v programu med skupinami morda ni bila zadostna, zato je potrebnih več raziskav.

Referenca

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Učinki 12-tedenske progresivne zgodnje aktivne vadbe po kirurškem popravilu rotatorne manšete: 12-tedenski in enoletni rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja CUT-N-MOVE. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.