Uvod

Vse več dokazov kaže, da je konzervativno zdravljenje strgane ACL enako učinkovito kot zgodnja rekonstrukcija ACL. Dolga leta je rekonstrukcija ACL veljala za bistven korak pri okrevanju športnikov. Danes vse več študij kaže na naravno sposobnost celjenja strgane križne vezi. Nedavna sekundarna analiza iz raziskave KANON kaže celo na boljše klinične rezultate po konzervativnem zdravljenju zaceljenih ACL. Drugi domnevajo, da strgana križna kolenska vez povzroča stalno nestabilnost v kolenu, kar lahko vodi v strganje meniskusa. Raztrganje meniskusa je nezaželeno, saj se poveča tveganje za osteoartritis kolena v kasnejšem življenjskem obdobju. Zato je v svoji študiji poskušal odgovoriti, ali zgodnja rekonstrukcija ACL ščiti meniskus pred novimi raztrganinami.

Metode

S podatki raziskave COMPARE smo ugotavljali, ali zgodnja rekonstrukcija ACL ščiti meniskus pred novimi raztrganinami ali ne. V obsežno raziskavo COMPARE so bili vključeni bolniki, stari od 18 do 65 let, z akutno rupturo ACL. Randomizirani so bili na zgodnjo rekonstrukcijo ACL ali rehabilitacijo, ki ji je po treh mesecih primarnega neoperativnega zdravljenja po želji sledila odložena rekonstrukcija ACL. Rezultati te raziskave RCT so pokazali, da so se pri tistih, ki so bili deležni zgodnje kirurške rekonstrukcije, izboljšali zaznavanje simptomov, delovanje kolena in zmožnost športnega udejstvovanja po dveh letih spremljanja. Vendar so avtorji poudarili, da je klinični pomen te ugotovitve precej nejasen, saj polovica bolnikov, randomiziranih v skupino za rehabilitacijo, ni potrebovala kirurške rekonstrukcije.

V tej sekundarni analizi je bilo zanimivo, ali je bilo pri osebah z zgodnjo rekonstrukcijo ACL tveganje za kasnejšo rekonstrukcijo meniskusa manjše ali ne. To je bilo uporabljeno kot približek za določitev tveganja novih poškodb meniskusa.

Primerjajmo najdene rezultate.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 167 oseb z natrgano ACL. Petinosemdeset od njih je bilo deležnih zgodnje rekonstrukcije ACL, 82 pa jih je bilo zdravljenih konzervativno in so se lahko odločili za odloženo rekonstrukcijo. Izhodiščne značilnosti kažejo primerljive skupine.

Nekateri bolniki so imeli ob raztrganem ACL v izhodišču še raztrganino meniskusa. Tudi ta je bila enakomerno porazdeljena med obe skupini.

Če pogledamo potrebo po operaciji meniskusa med dvoletnim spremljanjem, je operacijo meniskusa potrebovalo 29 % oziroma 21 % bolnikov v skupini z zgodnjo rekonstrukcijo ACL in v skupini z rehabilitacijo. Tako dobimo nepomembno razmerje tveganja 0,67 (95 % CI 0,40 do 1,12), kar pomeni, da zgodnja rekonstrukcija ACL ne zaščiti meniskusa bolj kot rehabilitacija z neobvezno odloženo rekonstrukcijo ACL. Prav tako po rekonstrukciji ACL v obeh skupinah zdravljenja niso bili opravljeni novi posegi na meniskusu v drugih delih meniskusa, razen na območju, ki je bilo že poškodovano med rekonstrukcijo ACL. To pomeni, da ni prišlo do novih lezij meniskusa.

Vprašanja in razmišljanja

Vendar je še več. Če pogledamo podatke avtorjev, je bilo med zgodnjo rekonstrukcijo ACL opravljenih 23 posegov na menisku, kar je 28 % (23/82). Po rehabilitaciji je bilo od 41 oseb, ki so dobile odloženo rekonstrukcijo ACL, 13 oseb deležnih posega v meniskus. To pomeni 13/41=32 %. Od 41 pacientov, ki jim niso operirali strgane križne vezi, so 4 operirali meniskus, torej 4/41 = 10 %. Ob hitrem branju bi lahko pomislili, da je bilo pri osebah iz skupine za rehabilitacijo 32 % + 10 % = 42 % možnosti, da jim bo treba operirati meniskus. Če pa izračunamo odstotek ljudi, ki so operirani na meniskusu, dobimo drugačen rezultat. V skupini za rehabilitacijo je 17 (4+13) ljudi od 82, kar pomeni 20 % ljudi, ki potrebujejo operacijo meniskusa. Tukaj lahko vidite, kako pomembno je upoštevati absolutne številke. Čeprav bi na prvi pogled pomislili, da je v skupini rehabilitacije opravljenih več operacij meniskusa, skupne številke kažejo drugače.

Kaj je obsegalo konservativno posredovanje?

Konservativni del tega preskušanja je bil sestavljen iz 3 mesecev nadzorovane fizioterapije po nizozemskih smernicah za ACL. Vaje so bile osredotočene na ravnotežje in propriocepcijo. Ta smernica pa je bila sprejeta že leta 2012. Od takrat je rehabilitacija kolka ACL napredovala. Oglejte si spletni seminar, ki ga je pripravil Bart Dingenen, da bi izvedeli več o trenutni rehabilitaciji poškodb ACL.

Kako lahko vem, da se bo moja strgana križna vezna mišica spontano zacelila? 

V študiji Filbaya in sod. je bilo ugotovljeno, da se približno 50 % natrganih ACL zaceli naravno. (2023). To pa pomeni tudi, da ima druga polovica bolnikov pretrgane ACL, ki se ne zacelijo spontano. V tej študiji je bila pri polovici bolnikov v skupini z neobvezno odloženo rekonstrukcijo ACL rekonstruirana ACL. Ali je to temeljilo samo na nezacelitvi pretrgane križne vezi ali tudi na rezultatih in željah bolnikov? Avtorji navajajo, da je bilo to mogoče v primeru vztrajne nestabilnosti po najmanj treh mesecih nadzorovane fizioterapije ali v primeru, da po tem obdobju niso dosegli želene ravni aktivnosti. Vendar ne vemo, kako je bila videti njihova kolčna križnica na magnetni resonanci.

Kdaj obstaja večja verjetnost, da mi rekonstrukcija ACL ne bo koristila?

Nedavna študija Kaarre et al. (2023) so ugotovili, da 44 % od več kot 16.000 vključenih oseb ni doseglo minimalne pomembne spremembe na podskalah KOOS Sport/Rec in Quality of Life. Ugotovili so, da so imeli mlajši bolniki, ženske in bolniki z višjimi izhodiščnimi ocenami na teh dveh podskalah KOOS večje možnosti, da eno leto po rekonstrukciji ACL ne bodo dosegli minimalne pomembne spremembe. Poleg tega so bile poškodbe hrustanca povezane tudi z večjo verjetnostjo, da ne bo dosežena minimalna pomembna sprememba.

Ali je razlika v rezultatih pri ženskah ali moških? Kaj pa starost?

Da, Glede na študijo Kaarre et al. (2023). Na to pa lahko vplivajo tudi razlike v uporabljenih rehabilitacijskih strategijah ter razlike v samoučinkovitosti in psihosocialnih ovirah. Pri mlajših bolnikih je bila verjetnost, da ne bodo dosegli minimalne pomembne spremembe, večja. Razlog za to je lahko, da imajo lahko večje zahteve glede delovanja kolena kot starejši bolniki, ki imajo morda manjša pričakovanja glede delovanja kolena po rekonstrukciji ACL.

Pogovori se z mano

Te ugotovitve se razlikujejo od drugih velikih raziskav, kot je raziskava KANON. To preskušanje je pokazalo povečano tveganje medialnih meniskalnih raztrganin pri bolnikih, ki so bili randomizirani za rehabilitacijo in neobvezno rekonstrukcijo ACL po petih letih (ne pa tudi po dveh letih). To je mogoče razložiti z dejstvom, da je bil v preskušanju KANON del operacij štet za posamezen meniskus, tako da je bila operacija meniskusa na medialnem in lateralnem menisku šteta dvakrat. Pa tudi zaradi daljšega spremljanja. Sčasoma lahko pride do več travmatičnih dogodkov v kolenu, ki lahko povzročijo, da meniskus sčasoma postane simptomatičen.

Sporočila za domovino

Zgodnja rekonstrukcija ACL ne zaščiti meniskusa bolj kot rehabilitacija in odložena neobvezna rekonstrukcija ACL. Število posegov na meniskusih pri bolnikih z raztrganino ACL, ki se zdravijo z rehabilitacijo, se ne razlikuje od števila posegov pri bolnikih z zgodnjo rekonstrukcijo ACL. Vaš bolnik se zato ne sme bati, da bi s konzervativno rehabilitacijo še bolj poškodoval svoj meniskus.

Referenca

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Postopki z meniskalom se ne povečajo z odloženo rekonstrukcijo ACL in rehabilitacijo: rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Dodatne reference

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Dokazano celjenje ACL na MRI po raztrganini ACL, ki se zdravi samo z rehabilitacijo, je lahko povezano z boljšimi rezultati, o katerih poročajo bolniki: sekundarna analiza raziskave KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. Ko rekonstrukcija ACL ne pomaga: dejavniki tveganja, povezani z nedoseganjem minimalne pomembne spremembe za KOOS Sport/Rec in QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub pred tiskom. PMID: 36858815.