Raziskave
Glava/šija
april 2024
Bolečine v vratu: Učinkovitost suhe igle in vadbe v primerjavi z ročno terapijo in vadbo
Uvod
Mehanska bolečina v vratu je razširjeno stanje, ki lahko močno vpliva na posameznikovo telesno počutje in kakovost življenja. Bolečine v vratu so lahko posledica različnih dejavnikov, vendar ni jasnega osnovnega zdravstvenega problema (kot je na primer hernija diska). Zato jo imenujemo tudi nespecifična bolečina v vratu. Bolečina naj bi izhajala iz sklepov, vezi ali mišic v predelu vratu, lahko pa je povezana z držo, ponavljajočimi se dejavnostmi ali psihosocialnimi in vedenjskimi dejavniki. Obstajajo številne možnosti zdravljenja, vendar trenutne smernice klinične prakse priporočajo manualno terapijo in/ali suho iglo v kombinaciji s skapulotorakalnimi vajami v primeru bolečin v vratu s pomanjkanjem gibljivosti. Vendar pa ni znano, ali je zdravljenje boljše, saj je le malo študij neposredno primerjalo manualno terapijo s suhim igliranjem. Zato smo v tej študiji primerjali suho iglo in vadbo z manualno terapijo in vadbo za izboljšanje intenzivnosti in omejitev bolečine v vratu.
Metode
V tej študiji so bile osebe z mehansko bolečino v vratu (ali nespecifično bolečino v vratu) vključene v priročni vzorec oseb, ki so obiskale kliniko za fizikalno terapijo v Indiani. Imeli so občasne ali stalne bolečine v vratu.
V tej raziskavi RCT sta bili primerjani dve skupini. Prva skupina je bila deležna manualne terapije in vadbe, druga skupina pa suhe igle in vadbe. Obe skupini sta v šestih tednih opravili sedem 30-minutnih terapij, pri čemer je bilo 15 minut namenjenih manualni terapiji ali suhi igli, preostalih 15 minut pa izvajanju vaj.
Osebe, ki so bile naključno izbrane za manualno terapijo in vadbo, so imele tri manipulacije, usmerjene na cervikotorakalno povezavo, zgornji del prsne hrbtenice in srednji del prsne hrbtenice. Opravili so tudi mobilizacijo vratne hrbtenice na najbolj hipomobilnem segmentu ter na segmentih nad in pod tem hipomobilnim segmentom vratne hrbtenice. Te mobilizacije so bile centralni posteriorno-anteriorni drsniki in enostranski posteriorno-anteriorni drsniki.
V skupini, ki je bila randomizirana za suho iglo in vadbo, so bili udeleženci v ležečem položaju, medtem ko je zdravnik usmerjal zadnjo mišico vratne hrbtenice. S palpacijo so poiskali sprožilne točke v naslednjih petih mišicah, ki so vezane na vratno in prsno hrbtenico:
- Rectus capitis posterior (večji in manjši)
- Splenius Capitis in Cervicis
- Cervikalni multifidus
- Zgornji trapezius
- Levatorska lopata (Levator Scapulae)
Vse te mišice so bile iglirane, ne glede na to, ali so imele simptome ob palpaciji ali ne. Na ta način so z iglo odstranili vsaj 10 mest, največ pa 20 mest.
Obe skupini sta izvajali naslednje vaje:
- Globok upogib vratu v ležečem položaju z dvigom glave
- Aktivni obseg gibanja v vratnem delu
- Raztezanje zgornjega trapeza v sedečem položaju
- Krepitev srednjega trapeza v predklonu
- Krepitev spodnjega trapeza v predklonu
Primarni rezultat je bila razlika med skupinama pri indeksu invalidnosti vratu. Pri tem se najvišji rezultat 50 točk izračuna v odstotkih, pri čemer višji rezultati pomenijo večjo invalidnost. Najmanjša klinično pomembna razlika (MCID) za nespecifično bolečino v vratu je 5,5 točke od 50 ali 11 %. Rezultati so bili ocenjeni na začetku, v dveh tednih, ob odpustu (po 7 seansah zdravljenja) in 12 tednov po odpustu.
Sekundarni rezultati so vključevali:
- Numerična lestvica za oceno bolečine (NPRS) za oceno bolečine,
- Funkcionalna lestvica za posameznega bolnika (PSFS) za merjenje funkcije, ki je bila pomembna za bolnika,
- Vprašalnik o izogibanju strahu (FABQ) za oceno strahu pred bolečino in izogibanja gibanju vratne hrbtenice med telesnimi dejavnostmi;
- test vzdržljivosti globokih upogibalk vratu (DNFET) za oceno moči globokih upogibalk vratu in
- Globalna ocena sprememb (GROC) za oceno izboljšanja, ki ga zaznavate sami.
Rezultati
Skupno je bilo zajetih 78 udeležencev, od katerih jih je bilo 40 naključno izbranih za manualno terapijo in vadbo, 38 pa za suho iglo in vadbo. Skupine so bile na začetku študije podobne.
Obe skupini sta imeli primerljive rezultate indeksa invalidnosti vratu, ki so na začetku znašali približno 28 točk. Analiza primarnih rezultatov je pokazala, da sta se obe skupini izboljšali. Kljub temu se je stanje v skupini z manualno terapijo in vadbo izboljšalo v večji meri, kar je privedlo do pomembne razlike med skupinami v korist manualne terapije in vadbe v dveh tednih, ob odpustu in tri mesece po odpustu. Ta razlika med skupinama je presegla najmanj klinično pomembno razliko 11 točk za indeks invalidnosti vratu po treh mesecih.
Izboljšave znotraj skupine za skupino z manualno terapijo in vadbo so v vseh časovnih točkah (2 tedna, odpust in 3 mesece) presegle minimalno klinično pomembno razliko 11 točk. V skupini s suho iglo in vadbo so izboljšave znotraj skupine presegle minimalno klinično pomembno razliko 11 točk le ob odpustu, vendar to ni veljalo za oceno po treh mesecih, saj je bil rezultat ob odpustu nižji od rezultata ob trimesečnem spremljanju.
O večjih neželenih dogodkih niso poročali. V obeh skupinah so poročali le o nekaj manjših neželenih dogodkih, kot je prikazano tukaj.
Vse analize sekundarnih rezultatov so potrdile ugotovitve o boljših rezultatih v skupini z manualno terapijo in vadbo, razen pri testu vzdržljivosti globokih upogibalk vratu, kjer sta se obe skupini enako izboljšali. Verjetno zato, ker sta obe skupini sodelovali pri enakih vajah in sta posebej izvajali tudi vaje za krepitev globokih upogibalk vratu.
Zanimivo je, da so se udeleženci, ki so bili deležni manualne terapije, tudi po odpustu udeležili manj seans kot udeleženci v skupini suhe igle in vadbe. To je pomembno, ker je manualna terapija pogosto tarča kritik, da so pacienti odvisni od zdravljenja. Vendar tega tukaj nismo preučevali, vendar je to pomemben vpogled v to kritiko.
Pri testu GROC je skupina z manualno terapijo in vadbo dosegla oceno +6, kar je približno ustrezalo najvišji oceni +7, kar pomeni, da je ta skupina svoje pritožbe ocenila kot veliko boljše, kot so bile v izhodišču.
Vprašanja in razmišljanja
Posegi manualne terapije so bili deloma predpisani in deloma pragmatični. Pri pragmatični zasnovi študije lahko lečeči zdravnik izbere način zdravljenja osebe na podlagi ugotovitev pregleda za posameznega bolnika, medtem ko lahko pri preskriptivnih študijah zdravnik uporabi le vnaprej določeno tehniko zdravljenja. Prva je bolj podobna klinični praksi, saj se nanaša na določene ugotovljene okvare.
Nedosledni in slabi rezultati manualne terapije naj bi bili posledica predpisanih metodologij, ki se uporabljajo v študijah. (Short, 2023) To je lahko potrebno za izboljšanje notranje veljavnosti in upoštevanje medicinskega modela raziskav, vendar zanemarja klinično prakso, kjer ni mogoče delati s standardiziranim pristopom "ena obravnava za vse". Tako kot v šoli ste se verjetno naučili opraviti pregled in na podlagi ugotovitev določiti način zdravljenja, ki ga prilagajate glede na spremembe v pritožbah. Zakaj bi torej pri vsakem pacientu z nespecifično bolečino v vratu na kliniki najprej uporabili isto tehniko? Zato razumem, zakaj je sedanja študija združila oba pristopa, po eni strani zato, da bi ustrezala zasnovi RCT, po drugi strani pa zato, da bi se v tej strogi zasnovi študije čim bolj približala klinični praksi.
Zanimivo pri tej študiji je bilo dejstvo, da je bila intervencija razdeljena na pol: 15 minut ročne terapije ali suhe igle in 15 minut vadbe. V raziskavah pogosto vidimo, da v primerjavi z drugimi intervencijami intervencije največkrat zavzamejo velik del načrtovanega časa. V tem primeru so posegi trajali enako dolgo kot vaje, kar je po mojem mnenju dragoceno, saj je veliko kritik uporabe manualne terapije in suhe igle posledica pasivne narave teh posegov. Pri tem avtorji poudarjajo, da je enako pomembno izvajati vaje, kar bi lahko bilo pomembno za prenos tega sporočila na bolnika.
Ker sem tudi sama manualna terapevtka, se mi je zdelo zanimivo izvedeti več o postopkih, uporabljenih v tej študiji. Edino, kar me je zanimalo, je, zakaj je bilo pri skupini, ki je izvajala suho iglo, ne glede na simptome v 5 zgoraj naštetih mišicah iglo vsaj na 10 mestih. Morda nekateri udeleženci niso imeli sprožilnih točk in zato niso potrebovali suhe igle, kar lahko pojasni, zakaj je imela skupina s suho iglo slabše rezultate. Morda so imeli udeleženci določene težave z gibljivostjo, ki so se dobro odzivale na pasivne mobilizacije sklepov, vendar to ni gotovo, saj to ni bilo merilo za vključitev. Po drugi strani pa so bile skupine na začetku zaradi randomizacije enake, vendar ni bilo predhodno ocenjeno, kaj je glavni vzrok bolečine v vratu, ali je to gibljivost ali primanjkljaj moči, kar je lahko omejitev.
Pogovori se z mano
Poskus je bil registriran in ni bilo odstopanj od protokola. O preskušanju je bilo poročano v skladu s smernicami CONSORT.
Zdravniki so bili deležni triurnega usposabljanja, da bi zagotovili standardizirano obravnavo udeležencev. V povprečju so bili zdravniki 7,4 leta in so imeli v povprečju 5,6 leta izkušenj s suho iglo. Ocenjevalec izidov je bil slep za razvrstitev udeleženca v skupino in je bil 3 ure usposobljen za zbiranje podatkov. V povprečju so imeli 11 let izkušenj.
Predhodno je bil opravljen izračun velikosti vzorca, ki je pokazal, da je za ugotovitev minimalnega kliničnega izboljšanja indeksa prizadetosti vratu za 11 odstotnih točk potrebnih vsaj 30 udeležencev na skupino. Skupina, ki je prejemala manualno terapijo in vadbo, je po treh mesecih bolj izboljšala indeks invalidnosti vratu v primerjavi s skupino, ki je prejemala suho iglo in vadbo, zato je bila boljša od skupine, ki je prejemala suho iglo in vadbo. Ta razlika v korist skupine z manualno terapijo je bila nad minimalno klinično pomembno razliko 3 mesece po odpustu.
Sporočila za domovino
Ta študija je primerjala manualno terapijo v kombinaciji z vajami in suho iglo v kombinaciji z vajami pri nespecifični bolečini v vratu. Rezultati so pokazali boljše učinke pri invalidnosti, povezani z bolečino v vratu, o kateri so poročali sami, v 2 tednih, po odpustu in 3 mesecih. Ti učinki so bili v vseh časovnih točkah nad minimalno pomembno razliko. Tako je bila manualna terapija v kombinaciji z vadbo kratkoročno in srednjeročno učinkovitejša kot suha igla in vadba.
Referenca
Dodatno sklicevanje
100 % BREZPLAČEN PROGRAM VADBE ZA DOMAČO VADBO ZA GLAVOBOL
Prenesite si ta brezplačni program za domačo vadbo za svoje bolnike, ki trpijo zaradi glavobolov. Samo natisnite ga in jim ga izročite, da bodo lahko te vaje izvajali doma.
