Uvod

Zlomi distalnega dela radiusa so pogost zaplet, povezan s padci pri starejših ljudeh. Po napovedih se bo pojavnost v prihodnjih letih še povečala. Trenutno še ni vzpostavljenih z dokazi podprtih rehabilitacijskih ukrepov, kar je presenetljivo, saj se pričakuje, da se bo pojavnost zlomov distalnega radija v prihodnjih letih povečala. Če se odločimo za zaprto redukcijo, običajno sledi imobilizacija z mavcem, ki ji sledi napotitev na fizioterapijo ali samostojna vadba. Dosedanje raziskave o rehabilitaciji zlomov distalnega radiusa so pokazale mešane rezultate, zato so potrebne dolgoročne primerjalne študije. Reid in drugi so leta 2020 ugotovili, da je dodajanje mobilizacije z gibanjem k vadbi in svetovanju pospešilo okrevanje pri gibljivosti v supinaciji. To je v nasprotju z ugotovitvami starejših študij Wakefielda in Watta, objavljenih leta 2000, ki so dvomile o potrebi po fizioterapevtskem zdravljenju. Zato smo v pričujoči raziskavi želeli ugotoviti, katera je najboljša metoda rehabilitacije zloma distalnega radija po odlitju, in sicer s primerjavo, ali je fizioterapija pod nadzorom, sestavljena iz vaj in tehnik mobilizacije, boljša od domačega programa vadbe, sestavljenega iz samoplačniških vaj.

Metode

Namen te študije je bil ugotoviti, ali je fizioterapija pod nadzorom učinkovitejša možnost rehabilitacije po zlomu distalnega radija kot program domače vadbe za izboljšanje funkcionalnosti in lajšanje bolečin pri bolnikih, starejših od 60 let.

Oblikovanje in postavitev: Raziskava je bila ena slepa randomizirana kontrolirana raziskava, ki so jo izvedli v klinični bolnišnici San Borja Arriaran v Santiagu v Čilu. Odobrena je bila etična odobritev, raziskava pa je bila evidentirana prospektivno.

Udeleženci: V študijo je bilo vključenih 74 bolnikov, starejših od 60 let, z ekstraartikularnim multifragmentarnim zlomom distalnega radija A3. Izključitvena merila so vključevala kakršne koli kirurške posege za zmanjšanje/fiksacijo zloma distalnega radija, zaplete po odstranitvi ulitka (kot je CRPS) ali kognitivne motnje.

Intervencije: Udeleženci so bili naključno razporejeni v dve skupini:

• Skupina za fizioterapijo pod nadzorom: Ti udeleženci so bili deležni 6 tednov nadzorovanih srečanj, ki so vključevala aktivne vaje za zapestje in roko, mobilizacijo sklepov in trening motoričnih spretnosti dvakrat tedensko.
• Skupina za program domače vadbe: Te osebe so dobile navodila za domačo vadbo, ki se je osredotočala na zmanjšanje bolečine, pasivne vaje in dinamične mišične vaje v šestih tednih.

V skupini s fizioterapijo pod nadzorom so se šest tednov udeleževali strukturiranega programa, in sicer dvanajstih srečanj dvakrat tedensko. Vsako srečanje je bilo sestavljeno iz več delov, namenjenih izboljšanju delovanja zapestja in roke, zmanjšanju bolečin in izboljšanju splošne mobilnosti.

1. V prvem delu vsakega treninga so izvajali aktivne vaje za zapestje in roko, ki so jih 15 minut izvajali v masažnem bazenu s temperaturo 34 °C. Topla voda je pomagala povečati gibljivost sklepov in zmanjšala togost, s čimer je pripravila sklepe in mišice na nadaljnje posege.
2. Po vajah v masažnem bazenu so bolniki izvajali tehnike mobilizacije sklepov. V prvih dveh tednih je bila uporabljena Maitlandova tehnika (stopnja II ali III). Ta tehnika je vključevala en cikel na sekundo v eni minuti in je bila namenjena izboljšanju gibljivosti sklepov ter lajšanju bolečin. Preostale štiri tedne se je uporabljala Kaltenbornova metoda, ki je vključevala dolgotrajne mobilizacije z drsenjem I. stopnje. Mobilizacije so bile izvedene v anteriorni in posteroanteriorni smeri, pri čemer je bil distalni radij stabiliziran v nevtralnem položaju, s čimer se je ohranila celovitost sklepa in izboljšala gibljivost.
3. Poleg tega je vsaka seansa vključevala vaje za urjenje motoričnih spretnosti, prilagojene za izboljšanje delovanja rok in koordinacije. Te vaje so bile sestavljene iz nadzorovanih vaj za moč prijema z vizualno povratno informacijo o pritisku, vaj za metanje puščic v nasprotni smeri, ki so bile osredotočene na natančnost prvega medčeljustnega prostora, in vaj za umik lopatice. Da bi preprečili bolečino in utrujenost mišic, so bolniki te vaje izvajali s kratkotrajnimi, nizko intenzivnimi ponovitvami, vsako vajo so izvedli 8-10-krat, pri čemer so vsako nalogo izvajali pet sekund, med nalogami pa so počivali 10-30 sekund.

Skupina s programom domače vadbe je sledila šesttedenskemu programu in vsak dan izvajala vaje doma. Vsak bolnik se je najprej srečal s fizioterapevtom, ki mu je dal podrobna navodila za vaje. Program je bil razdeljen na tri faze, od katerih je vsaka trajala približno dva tedna.

1. V prvih dveh tednih so bile vaje usmerjene predvsem v zmanjševanje bolečine in obvladovanje edemov. Bolniki so se ukvarjali z nežnimi dejavnostmi, kot so vaje za raztezanje in širjenje prstov, vaje za moč prijema, raztezanje podlakti ter upogibanje in raztezanje komolca. Izvajali so tudi abdukcijo/addukcijo ter zunanjo/notranjo rotacijo roke, da bi ohranili gibljivost rame.
2. V tretjem in četrtem tednu se osredotočimo na zgodnje aktivne gibe brez upora, nadaljujemo z že uvedenimi vajami za moč prstov in oprijema ter vključimo gibe podlakti, komolca in roke, da bi še povečali gibljivost in moč sklepov.
3. V zadnjih dveh tednih so bile uvedene dinamične mišične vaje z majhnim uporom, da bi se okrepila moč in izboljšala funkcionalna uporaba zapestja in roke. Bolniki so nadaljevali z izvajanjem prejšnjih vaj, pri čemer so postopoma povečevali intenzivnost.

Vsaka domača vadba je trajala eno uro, bolniki pa so morali vaje izvajati vsak dan. Fizioterapevti so spremljali upoštevanje s tedenskimi telefonskimi klici, preverjali pogostost in odmerek vaj.

Meritve rezultatov: Primarni rezultat je bila funkcija zapestja in roke, ocenjena s pomočjo ocene zapestja, ki jo je ocenil pacient (PRWE). Ocena 100 pomeni najslabšo funkcionalno oceno, medtem ko 0 pomeni, da ni invalidnosti. Minimalna klinično pomembna razlika (MCID) je 15 točk. Sekundarni rezultati so vključevali intenzivnost bolečine (VAS), moč prijema in aktivni obseg gibanja pri upogibanju in iztegovanju zapestja.

Rezultati

Pri skupini s fizioterapijo pod nadzorom je bilo v primerjavi s skupino z domačo vadbo po šestih tednih in enem letu opaziti bistveno večje izboljšanje funkcije zapestja. Po dveh letih se je razlika zmanjšala in pokazala le manjše izboljšanje v korist nadzorovane fizioterapije.

Sekundarni rezultati:

• Intenzivnost bolečine: Obe skupini sta poročali o zmanjšanju bolečine, vendar se je v skupini s fizioterapijo pod nadzorom bolečina po 6 tednih in 1 letu bolj zmanjšala. Po dveh letih je bila razlika minimalna.
• ROM: V skupini s fizioterapijo pod nadzorom so se po 6 tednih in 1 letu bolj izboljšali upogib in izteg zapestja. Ta učinek se je v dveh letih zmanjšal.
• Moč oprijema: Skupina s fizioterapijo pod nadzorom je ohranila pomembno povečanje moči prijema v času dvoletnega spremljanja.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija kaže na pomen nadzorovane rehabilitacije pri zlomu distalnega radija za izboljšanje funkcije zapestja v kratkem (6 tednov) in srednjeročnem obdobju (1 leto). Študije o naravni zgodovini zlomov distalnega radiusa kažejo, da se eno leto po zlomu zmanjšata obseg gibanja in moč prijema. Šestnajst odstotkov ljudi po enem letu še vedno poroča o bolečinah. Glede na to lahko razumete, kako pomembno je izboljšati funkcionalne rezultate in zmanjšati bolečino v prvem letu, kot se je pokazalo v intervencijski skupini, ki je izvajala fizioterapijo pod nadzorom.

Zakaj so se razlike med skupinami, ki so bile v korist intervencijske skupine, pri dolgoročnem spremljanju po dveh letih zmanjšale? Glede na primarni rezultat so osebe iz skupine, ki je bila deležna programa domače vadbe, v šestih tednih dosegle 45,9 točke, medtem ko je intervencijska skupina hkrati dosegla 27,3 točke. To je povzročilo veliko razliko med skupinami, ki je presegla MCID 15 točk. Vendar izhodiščni rezultati obeh skupin niso bili navedeni. Zato ne moremo reči, ali je bila med skupinama v izhodišču velika razlika in ali je to privedlo do takšne razlike med skupinami. Možno je tudi, da se skupina z domačo vadbo od izhodiščne vrednosti do 6 tednov sploh ni izboljšala, kar je povzročilo razliko med skupinami. Zato ostaja nekaj dvomov. Ker izhodiščni rezultati v dokumentu niso bili prikazani, je treba pojasniti, s kakšnimi rezultati so začele skupine. Lahko bi se zgodilo, da bi kontrolna skupina poskus začela z veliko slabšimi rezultati kot intervencijska skupina, in to negotovost bi bilo treba upoštevati.

Pogovori se z mano

Študija je bila prospektivno registrirana, intervencije pa so bile opisane v skladu z izjavo CONSORT. Dva zunanja ocenjevalca in statistik so bili slepi glede razporeditve v skupine, fizioterapevt, ki je izvajal intervencije, in udeleženci pa ne. Posegi so bili standardizirani, da so bili vsi bolniki v isti skupini deležni enakega zdravljenja.

Ta študija poudarja potrebo po nadzorovanih fizioterapevtskih protokolih v zgodnjih fazah rehabilitacije starejših odraslih z zlomom distalnega radija. Pomembno je, da ugotovitve študije veljajo tudi za starejše odrasle, ki so deležni nekirurškega zdravljenja zunajsklepnega zloma distalnega radiusa. Homogenost vzorca, zlasti izključitev kirurško zdravljenih zlomov, omejuje posploševanje na vse bolnike z zlomom distalnega radija.

Dolgoročno spremljanje je pokazalo, da ima fizioterapija pod nadzorom sicer pomembne začetne koristi, vendar se te sčasoma zmanjšajo. Trajno izboljšanje moči prijema nakazuje, da bi se lahko specifične funkcionalne izboljšave z nadzorovanim posegom ohranile dlje časa.

Ta študija zagotavlja dragocene dokaze za klinično odločanje in zagovarja zgodnjo fizioterapijo pod nadzorom pri rehabilitaciji po zlomu distalnega radija pri starejših odraslih.

Noben bolnik ni izstopil iz študije, kar lahko kaže na to, da so bile intervencije za vključene bolnike izvedljive.

Sporočila za domovino

Konzervativna rehabilitacija zloma distalnega radiusa po imobilizaciji z ulitjem ima kratkoročno in dolgoročno prednost pred fizioterapijo pod nadzorom. Po dveh letih se je razlika med intervencijami izničila in le moč prijema je bila še vedno bistveno boljša v intervencijski skupini. Ta študija poudarja pomen nadzorovane rehabilitacije za doseganje optimalnih kratko- in srednjeročnih funkcionalnih rezultatov in lajšanje bolečin pri starejših bolnikih z zlomom distalnega radija. Čeprav so programi domače vadbe lahko koristni, pa nadzorovane vadbe zagotavljajo boljše izboljšave v zgodnji fazi. Vendar ni bilo jasno, kakšni so bili izhodiščni rezultati primarnega izida, zato je treba to omejitev upoštevati.

Referenca

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Učinkovitost fizioterapije pod nadzorom v primerjavi s programom domače vadbe pri bolnikih z zlomom distalnega radija: randomizirano kontrolirano preskušanje z dvoletnim spremljanjem. Fizioterapija. 2024