Uvod

Cervikalna radikulopatija (CR) je pogosto stanje, ki nastane zaradi mehanske utesnitve živca in lahko povzroči nevropraksijo (živčna disfunkcija brez okvare aksonov) ter tudi kemično draženje živčne korenine. Klinična slika se med pacienti zelo razlikuje, zato ima anamneza sama po sebi omejeno diagnostično vrednost. Čeprav so bili predlagani številni klinični testi za pomoč pri postavitvi diagnoze, noben od njih ni pokazal dovolj visoke veljavnosti, če se uporablja samostojno.

Leta 2023 so Wainner et al. predlagali klinični sklop s štirimi testi (ULNT1, Spurlingov test, test cervikalne distrakcije in cervikalni obseg gibanja < 60° na simptomatski strani). Vendar ta sklop še ni bil podvržen zunanji validaciji, kar pomeni, da njegova diagnostična učinkovitost še ni bila preizkušena v širših in bolj heterogenih populacijah z različno stopnjo prizadetosti bolezni ter demografskimi značilnostmi.

Namen te študije je bil zunanjo validacijo grozda Wainner za diagnozo cervikalne radikulopatije ter preveriti, ali lahko alternativni grozd testov doseže boljšo diagnostično natančnost.

Metode

To prospektivno raziskavo diagnostične točnosti smo izvedli na zaporedni skupini bolnikov, ki so se v rutinski diagnostični negotovosti predstavili z bolečino v vratu in/ali simptomi cervikalne radikulopatije. Študija je upoštevala smernice za poročanje o študijah diagnostične točnosti iz leta 2015 (STARD). 

Udeleženci

Zaporedni bolniki, napoteni na oddelek za nevrokirurgijo zaradi kronične (≥ 3 mesece) bolečine v vratu in/ali cervikalnih radikularnih simptomov. Upravičeni udeleženci so bili stari 18–65 let, imeli so zmerno bolečino (VAS 30–79/100) in prizadetost vratu (NDI ≥20 %) ter so opravili standardiziran diagnostični postopek, vključno z MRI. Izključeni so bili bolniki z že opravljenim operativnim posegom na vratu, pomembnimi poškodbami, cervikalno mielopatijo, resnimi pridruženimi boleznimi, nosečnostjo ali nezmožnostjo sporazumevanja v francoščini.

Test za indeks 

Dvanajst kliničnih testov in izsledkov iz anamneze je bilo istega dne ovrednotenih glede na referenčni standard. Vključevali so spremenjeni Bakodyjev znak, Spurlingov test (ponovitev simptomov v vratu in roki), test cervikalne distrakcije, štiri teste nevrodinamične mobilnosti zgornjih okončin (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), cervikalna rotacija <60°, asimetrični cervikalni ROM, starost >48 let in trajanje simptomov <62 tednov. Klinično testiranje je izvajal zaslepljen, izkušen fizioterapevt z uporabo vnaprej določenih meril za pozitivne, negativne ali nejasne izide.

Ker sta starost in trajanje simptomov zvezni spremenljivki, je bila uporabljena analiza delovne značilnice sprejemnika (ROC) za določitev pragov, ki so najbolje ločevali med bolniki z in brez cervikalne radikulopatije. Pridobljeni preseki (starost >48 let in trajanje simptomov <62 tednov) so omogočili pretvorbo teh spremenljivk v binarne diagnostične napovednike za nadaljnje analize. 

Vsi presejalni testi so bili glede na vnaprej določena merila razvrščeni kot pozitivni ali negativni, testi, ki jih zaradi bolnikove nestrpnosti ni bilo mogoče izvesti, pa so bili obravnavani kot nedoločeni.

Referenčni standardi 

Referenčna diagnoza je bila postavljena pri nevrokirurgu z 15-letnimi izkušnjami, ki ni bil seznanjen z rezultati preiskav po indeksnem testu. Cervikalna radikulopatija je bila postavljena na podlagi kombinacije skladnih kliničnih izsledkov (dermatomska radikularna bolečina in/ali nevrološki znaki) ter dokazov na MRI o kompresiji ali draženju živčne korenine na ustrezni cervikalni ravni.

Analiza 

Najprej so avtorji primerjali skupini z cervikalno radikulopatijo (CR) in brez nje glede na izhodiščne demografske značilnosti. Zvezne spremenljivke (npr. starost) so opisali z uporabo povprečij in standardnih odklonov, medtem ko so kategorične spremenljivke (npr. spol) predstavili kot frekvence in odstotke. Primerjave med skupinama so izvedli z Wilcoxonovim rang-sum testom za zvezne spremenljivke ter s testom hi-kvadrat ali Fisherjevim eksaktnim testom za kategorične spremenljivke, odvisno od velikosti vzorca. Ta korak je bil namenjen oceni izhodiščnih razlik med skupinami.

Nato je bila diagnostična točnost vsakega kliničnega testa ocenjena z uporabo 2 × 2 kontingenčnih tabel, sestavljenih glede na referenčni standard, kot je prikazano spodaj:

Iz teh tabel sta bili izračunani občutljivost in specifičnost. Občutljivost je predstavljala delež bolnikov s sindromom CR, ki so testirali pozitivno, medtem ko je specifičnost predstavljala delež bolnikov brez sindroma CR, ki so testirali negativno.

Verjetnostna razmerja so bila nato izpeljana z uporabo standardnih formul. Pozitivno verjetnostno razmerje (LR+) je bilo izračunano kot občutljivost / (1 − specifičnost) in opisuje, v kolikšni meri pozitiven test poveča verjetnost za CR. Negativno verjetnostno razmerje (LR−), izračunano kot (1 − občutljivost) / specifičnost, kaže, v kolikšni meri negativen test zmanjša verjetnost za CR.

Nato so bile izračunane posttestne verjetnosti z Bayesovim izrekom, pri čemer so vključili predtestno verjetnost (tj. prevalenco CR v vzorcu) in razmerja verjetnosti. Za pozitivne in negativne izvide testa so bile posttestne verjetnosti izračunane z naslednjimi enačbami:

Verjetnost po testu (pozitiven izvid) = (verjetnost pred testom × LR+) / [(verjetnost pred testom × LR+) + (1 − verjetnost pred testom)]

Post-testna verjetnost (negativen test) = (predtestna verjetnost × LR−) / [(predtestna verjetnost × LR−) + (1 − predtestna verjetnost)]

Poleg tega so bile izvedene analize z uporabo krivulj delovne značilnosti sprejemnika (ROC) za zvezne spremenljivke (starost in trajanje simptomov), da bi določili optimalne presečne vrednosti. Preizkušenih je bilo več pragov, izbrale so se vrednosti, ki zagotavljajo najboljše ravnovesje med občutljivostjo in specifičnostjo.

Za prvi študijski cilj so avtorji preverili obstoječe Wainerjevo klinično napovedno pravilo tako, da so ustvarili kombinacije pozitivnih izvidov (1 od 4, 2 od 4, 3 od 4 in 4 od 4 pozitivnih testov). Za vsako kombinacijo so ponovno izračunali diagnostične kazalnike natančnosti, vključno z občutljivostjo, specifičnostjo, verjetnostnimi razmerji in verjetnostmi po testu.

Za drugi cilj so avtorji razvili novo klinično napovedno pravilo. Najprej so bile posamezne spremenljivke ocenjene ločeno z analizami 2 × 2, in so bile ohranjene le tiste, ki so pokazale potencialno diagnostično uporabnost (LR+ > 1,5 in/ali LR− < 0,5). Nato so uporabili povratno postopno logistično regresijo, da bi prepoznali neodvisne napovednike, pri čemer so se spremenljivke v model vključevale pri p < 0,10 in iz njega odstranjevale pri p > 0,15. Nazadnje so združili ohranjene spremenljivke in tako oblikovali novo skupino za diagnozo cervikalne radikulopatije.

Rezultati

V študiji je sodelovalo 85 udeležencev, od katerih je imelo 31,7% (n = 27) diagnozo cervikalne radikulopatije (CR). Skupina brez CR je vključevala 58 udeležencev, med katerimi je bilo 42 z bolečino v vratu brez diagnoze cervikalne radikulopatije, 12 z utesnitvijo perifernih živcev in 4 z razpršeno bolečino v rami. Delež ženskih udeležencev je bil višji v skupini brez CR, medtem ko je bila pri udeležencih s CR trajanje simptomov daljše.

Natančnost 12 izbranih kliničnih testov pri diagnosticiranju je predstavljena v Tabeli 2, vključno z njihovo občutljivostjo, specifičnostjo, verjetnostnimi razmerji in verjetnostmi po testu. Med posameznimi testi je bila najvišja občutljivost (96,3 %) zabeležena pri kriteriju vsaj enega pozitivnega testa nevrodinamičnih testov zgornjih okončin (ULNT) od štirih.

Test Spurling za bolečino v roki je pokazal najvišjo specifičnost (98,3%), z razmerjem pozitivne verjetnosti (LR+) 34,37, kar ustreza posttestni verjetnosti 94,1% po pozitivnem izidu. Nasprotno pa je bil test cervikalne distrakcije najbolj učinkovit posamezni test za izključitev CR, pri čemer je posttestna verjetnost po negativnem izidu znašala 11,9%.

Da bi avtorji ocenili diagnostično veljavnost skupine testov po Wainnerju, so preučili različne kombinacije pozitivnih izidov. Najbolj občutljiv kriterij je bil, da je bil pozitiven vsaj eden test od štirih, medtem ko je bil najbolj specifičen pogoj, da morajo biti vsi štirje testi pozitivni. Pomembno je, da so, ko nobeden od štirih testov ni bil pozitiven, vse primere CR pravilno izključili (LR− = 0; posttestna verjetnost = 0%). Nasprotno pa, ko so bili vsi štirje testi pozitivni, je pozitivno verjetnostno razmerje (LR+) priraslo k neskončnosti, kar je vodilo v posttestno verjetnost 100%. Vendar pa je zahteva, da morajo biti vsi štirje testi pozitivni, prepoznala le 17,9% bolnikov z CR, kar kaže na omejeno občutljivost kljub odlični specifičnosti.

Da bi avtorji naslovili drugi cilj študije, so izvedli regresijsko analizo z zaporednim nazadovanjem (backward stepwise regression) na osmih kandidatnih spremenljivkah: testu abdukcije rame, testu cervikalne distrakcije, Spurlingovem testu za bolečino v vratu, Spurlingovem testu za bolečino v roki in štirih ULNT. Ta analiza je za končni diagnostični model izbrala tri spremenljivke:

• Spremenjeni test abdukcije ramena
• Spurlingov test za bolečino v roki
• Dva ali več pozitivnih ULNT od štirih

Ta poenostavljena diagnostična skupina je pokazala obetavno diagnostično učinkovitost. Kadar nobeden od treh kriterijev ni bil pozitiven, so bili vsi primeri CR pravilno izključeni. Nasprotno, kadar so bili vsi trije kriteriji pozitivni, je bil pozitivni verjetnostni količnik (LR+) neskončen, kar je dalo po-testno verjetnost 100%. Rezultat z dvema pozitivnima ugotovitvama od treh je prinesel LR+ 7,06 in LR− 0,17.

Pomembno je, da je poenostavljen tritestni model v primerjavi z izvirnim Wainnerjevim modelom izboljšal občutljivost pri najvišjem diagnostičnem pragu. Če so morali biti vsi trije testi pozitivni, je pravilno prepoznalo 37 % bolnikov s cervikalno radikulopatijo—kar je več kot podvojilo delež, ki ga je prepoznal izvirni štiritestni sklop (17,9%)—ob hkrati ohranjeni popolni specifičnosti.

Vprašanja in razmišljanja

Predlagani pogoji testiranja, ki so jih navedli avtorji študije, kažejo, da je ta nova skupina lahko uporabna tako za izključevanje kot za potrjevanje vratne radikulopatije. Če nobeden od treh kriterijev ni pozitiven, so bile vse primere vratne radikulopatije pravilno izključene; če pa so bili prisotni vsi kriteriji, je bil delež potrditve 100%.

V praksi pa rezultati testov redko kdaj tako jasno povedo, kaj je narobe. Posamezne ugotovitve je zato treba interpretirati skupaj, da boste lahko čim bolje vodili klinično razmišljanje. Testi z visoko občutljivostjo so še posebej uporabni za izključevanje diagnoze cervikalne radikulopatije, kot sta cervikalni distra k t i o n test in spremenjeni test abdukcije rame. Upoštevajte pa, da sta oba manevra namenjena lajšanju simptomov; zato pri pacientih, ki so v mirovanju brez težav, odgovor morda ne bo prisoten, kar lahko v praksi zmanjša diagnostično učinkovitost.

Zelo občutljivi testi, kot so ULNT, so še posebej uporabni za izključevanje radikulopatije. V tej raziskavi je vsaj en pozitiven ULNT od štirih preiskovanih prinesel občutljivost 96,3 % in negativno verjetnostno razmerje 0,08. V primerjavi s tem sta test cervikalne distrakcije in spremenjeni test abdukcije rame pokazala šibkejšo sposobnost izključitve, z vrednostmi LR− 0,29 oziroma 0,36. To kaže, da ULNT predstavljajo posebej dragoceno klinično orodje, zlasti pri bolnikih z nejasno klinično sliko, kjer lahko cervikalna vpletenost prispeva k simptomom v zgornjem udu.

ULNT-i so še posebej pomembni, ker motnje vratne hrbtenice lahko posnemajo periferne mišično-skeletne težave. Zato jih je smiselno vključiti v oceno bolnikov, ki imajo nejasne simptome v zgornjem udu. Nevromeningealno testiranje lahko pomaga prepoznati nevralno mehanosenzitivnost in usmerjati klinično razmišljanje. Nato se lahko kombinirata cervikalna distrakcija in Spurlingov test, da se dodatno oceni, ali je vratna hrbtenica morebiten vir prizadetosti ali utesnitve živčne korenine.

Pogovori se z mano

Za oblikovanje nove klinične napovedne pravilne (CPR) so avtorji uporabili postopni pristop logistične regresije. Ta metoda se začne z naborom kandidatnih spremenljivk (v tem primeru kliničnih testov) in zaporedno izbere ali izloči napovednike na podlagi statističnih meril, da bi identificirala model, ki najbolje napoveduje izid (diagnozo cervikalne radikulopatije). Bistveno je, da postopna regresija želi identificirati najmanjšo kombinacijo spremenljivk, ki v okviru podatkov v raziskavi najbolj optimalno napoveduje izid.

Ena od omejitev tega pristopa je, da daje prednost statistični optimizaciji pred klinično interpretabilnostjo in ponovljivostjo. Ker je izbira spremenljivk usmerjena z statistično značilnostjo znotraj enega samega vzorca, lahko dobljeni model prekomerno prilagodi podatke in precenjuje diagnostično uspešnost. Še posebej lahko redki ali vzorcu specifični vzorci nesorazmerno vplivajo na izbiro spremenljivk, kar vodi do nestabilnih ali nerepliciranih rezultatov.

Zato je treba ugotovitve, pridobljene z zaporedno regresijo, razlagati kot odvisne od vzorca in predvsem raziskovalne. Posledično je lahko nastala diagnostična uspešnost preveč optimistična in ne popolnoma prenosljiva na druge skupine bolnikov.

Poleg tega lahko postopna regresija izloči klinično pomembne teste, če ne zagotavljajo neodvisne napovedne vrednosti poleg drugih spremenljivk v modelu. Na primer, čeprav se je cervikalna distrakcija v tem vzorcu izkazala kot visoko občutljiva (88,89 %), ni bila vključena v končni model. To je verjetno posledica statistične redundance, saj ne prispeva dodatnih neodvisnih informacij, ko so vključeni drugi korelirani testi (npr. Spurlingov test in ULNT). Ti testi lahko odražajo prekrivajoče se konstrukte, kot je mehanosenzitivnost vratnih živčnih korenov, kar prispeva k kolinearnosti med napovedovalci.

Zato je zunanja validacija ključna za oceno trdnosti in prenosljivosti predlaganega kliničnega napovednega pravila. Čeprav se zdi diagnostična natančnost izvirnega Wainnerjevega sklopa v splošnem primerljiva s tisto, ki je bila poročana v tej študiji, nizka občutljivost pri prepoznavanju cervikalne radikulopatije (17,9% kadar so pozitivni vsi štirje testi) omejuje njegovo klinično uporabnost. Novi predlagani sklop lahko izboljša diagnostično uspešnost, vendar njegova veljavnost ostaja odvisna od ponovitve v neodvisnih vzorcih.

Izhodiščna sporočila

• Nobeden sam klinični test ne more zanesljivo vključiti ali izključiti cervikalne radikulopatije. Diagnostična samozavest se izboljša, če združite anamnezo, nevrološke ugotovitve in skupek testov iz kliničnega pregleda.
• Preiskave nevrodinamičnega testiranja zgornje okončine (ULNT) ostajajo med najbolj uporabnimi presejalnimi orodji za vratno radikulopatijo. Njihova visoka občutljivost pomeni, da negativen ULNT bistveno zmanjša verjetnost vpletenosti vratne živčne korenine.
• Test Spurlingove bolečine v roki je pokazal izjemno visoko specifičnost, zato je še posebej uporaben za izključevanje cervikalne radikulopatije, kadar je test pozitiven.
• Predlagani tridelni sklop testov (spremenjeni test abdukcije ramen, test Spurling za bolečino v roki in ≥2 pozitivna ULNT) je opredelil več bolnikov s cervikalno radikulopatijo kot originalni Wainnerjev sklop, pri čemer je ohranil izjemno dobro zmožnost „rule-in“.
• Ker je bila nova klinična napovedna shema razvita z uporabo zaporedne (stepwise) logistične regresije v eni kohorti, je treba njeno diagnostično natančnost razlagati previdno, dokler ni zunanje potrjena na neodvisnih populacijah.
• Cervikalna radikulopatija lahko posnema težave z ramenskim področjem in utesnitve perifernih živcev. Vključitev cervikalnega presejanja in nevrodinamskega testiranja pri obravnavi bolnikov z nepojasnjenimi simptomi zgornjega uda lahko pomaga prepoznati vpletenost vratnih živčnih korenov in usmerja ustrezno zdravljenje.

Referenca

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Neodvisna validacija kliničnega napovednega pravila za diagnozo cervikalne radikulopatije z radikularno bolečino. Braz J Phys Ther. 2026 maj–jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Objavljeno na spletu 2. maja 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.