Uvod

Lumbalna nestabilnost naj bi pomembno prispevala k nastanku podskupin LBP (razširjenost je od 13 do 33 %) in se v klinični praksi pogosto spregleda. Nestabilnost je opredeljena kot zmanjšana sposobnost stabilizatorjev hrbtenice, da vzdržujejo nevtralno območje znotraj fizioloških meja gibanja. Do zdaj so se zdravniki, ki diagnosticirajo klinično nestabilnost ledvenega dela, večinoma zanašali na medicinsko slikanje, kar je precej nenavadno, saj to slikanje predpostavlja strukturno nestabilnost. Vendar pa ugotovitve na medicinskih slikovnih preiskavah ne ustrezajo vedno patologiji, zato je ta zlati standard lahko vprašljiv. Ta članek izpostavljamo, ker si je zelo prizadeval, da bi raziskal ne toliko strukturno, temveč klinično ledveno nestabilnost (CLI) na podlagi številnih ugotovitev in testov, ki so bili pred tem predlagani v literaturi.

Metode

Izvedena je bila presečna študija, ki je vključevala 200 udeležencev, starih od 40 do 60 let, z LBP v obdobju treh mesecev. Bolniki so bili razvrščeni v dve skupini: skupino CLI in skupino drugih spinalnih patologij.

Fizioterapevt je izvedel skupino štirih testov za diagnosticiranje klinične ledvene nestabilnosti:

• Znak strahu: Pozitiven test je bil občutek "padca" spodnjega dela hrbta z nenadnim pojavom LBP med dejavnostmi ADL v zadnjem tednu.
• Ulov nestabilnosti z in brez manevra ADIM (abdominal drawing in manever): Iz stoječega položaja se čim bolj nagnite naprej in se vrnite v pokončen položaj. Test je bil pozitiven, če je bila pri pacientih omejena zmožnost vrnitve v pokončni položaj brez pripomočka ADIM v primerjavi s pripomočkom ADIM.
• Znak bolečega ulova z in brez (ADIM): Bolniki so ležali na preiskovalni klopi in morali dvigniti obe nogi čim višje ter ju počasi spustiti nazaj. Ta test je bil pozitiven, če zaradi nenadnega pojava LBP ni bilo mogoče počasi spuščati noge brez pripomočka ADIM, v primerjavi s sposobnostjo počasnega spuščanja obeh nog s pripomočkom ADIM.
• Test nestabilnosti v predklonu (PIT): Izpraševalec oceni segmentni drsnik AP v ledvenem delu hrbtenice glede togosti in izzivanja bolečine, pri čemer bolnik leži z zgornjim delom telesa v predklonu, stopala pa so podprta na tleh. Če so odkrili boleč segment, so morali bolniki iztegniti noge in skrčiti hrbtno in kolčno mišičevje. Ta test je bil pozitiven, če je bila bolečina, ki jo je sprožilo drsenje AP z vzravnanimi nogami, ostala. Kliknite tukaj za opis videoposnetka.

Ta skupek je bil nato preizkušen v primerjavi s samokonstruiranim referenčnim standardom, ki je vseboval 13 priporočenih znakov za anamnezo in 6 izvidov telesnega pregleda, kot je bilo predlagano v prejšnjih študijah. Ortopedski kirurg je ocenil, ali so bile te ugotovitve prisotne. Referenčni standard je bil pozitiven, če je bilo prisotnih 7 oziroma 3 znaki iz anamneze in telesnega pregleda.

• Znaki zgodovine: 1) poroča o občutkih ''popuščanja'' ali ''popuščanja'' hrbta, 2) sam manipulira, 3) pogosti napadi ali epizode simptomov, 3) boleče zatikanje ali blokiranje med zvijanjem ali upogibanjem hrbtenice, 4) bolečina med prehodnimi dejavnostmi, 5) bolečina se poveča pri nenadnih, trivialnih ali blagih gibih, 6) težave pri sedenju brez opore in boljše pri podprtem hrbtu, 7) slabša pri dolgotrajnih položajih in manjša verjetnost poročanja o statičnem položaju, 8) stanje se postopoma slabša, 9) dolgotrajna, kronična anamneza motnje, 10) začasno olajšanje z opornico za hrbet ali korzetom, 11) poročanje o pogostih epizodah mišičnih krčev, 12) strah in zmanjšana pripravljenost za gibanje ter 13) poročila o predhodni poškodbi ali travmi hrbta.
• Ugotovitve fizikalnih preiskav: 1) znak hoje roke po stegnih navzgor za vrnitev v pokončni položaj, 2) obrnitev lumbopelvičnega ritma, 3) test posteriornega striženja, 4) pasivni testi medvretenčnega gibanja, 5) aktivni test dviga ravnih nog in 6) Beightonova lestvica.

Rezultati

Skupek 3/4 pozitivnih testov je bil na splošno najnatančnejši skupek testov z najvišjo LR+ (5,8) in drugo najvišjo specifičnostjo (91,7 %) ter drugo najnižjo občutljivostjo (47,8 %) in LR- (0,6). Skupek dveh od štirih kliničnih testov je pokazal drugo največjo občutljivost (89,1 %), LR+ (2,4) in LR- (0,2).

Pogovori se z mano

Čeprav so si avtorji zelo prizadevali preučiti diagnozo CLI, ima ta študija več pomanjkljivosti. Predvsem so bili udeleženci zaposleni na ortopedskem oddelku v bolnišnici, kar lahko povzroči, da so se v študijo vključili bolniki s težjo LBP, kar omejuje posplošljivost. Uporabljena je bila tehnika "priročnega vzorčenja", pri kateri se bolniki rekrutirajo iz skupine, ki je lahko dostopna ali zelo zainteresirana za sodelovanje. Zato vzorec morda ne odraža v celoti vseh bolnikov z LBP. Poleg tega so bili izključeni bolniki, ki zaradi močnih bolečin/mišičnih krčev niso mogli aktivno premikati ledvene hrbtenice, kar je po našem mnenju lahko znak CLI. Prav tako ni bilo navedeno, ali je bila zahtevana velikost vzorca določena a priori ali a posteriori, v diagramu poteka pa ni bilo navedeno, koliko bolnikov skupaj je bilo ocenjenih za primernost.

Dodatne težave se pojavljajo pri tako imenovanem referenčnem testu "zlatega standarda". Ker je sestavljen iz več nepopolnih testov, ne moremo zagotoviti, da je referenčni test pravi zlati standard, kar lahko povzroči pristranskost nepopolnega referenčnega standarda, zato je potrebna previdnost pri razlagi diagnostične točnosti predlaganega grozda. Kljub temu je bilo dobro upoštevati ta sestavljeni referenčni standard, saj se je izognil diagnozi CLI na podlagi strukturnih ugotovitev, ocenjenih z medicinskim slikanjem. Ortopedski kirurg je ocenil prisotnost pozitivnega ali negativnega rezultata na referenčnem standardu. To je lahko težava, saj lahko ortopedski kirurgi na LBP gledajo drugače kot fizioterapevti. Poleg tega ni gotovo, ali je bila izbira 7 izvidov anamneze in 3 izvidov telesnega pregleda, ki morajo biti prisotni za pozitiven referenčni standard, določena arbitrarno ali na podlagi predlaganih dokazov iz literature. Nenazadnje je prisotno tudi tveganje pristranskosti pri vključevanju, saj so nekateri indeksni testi del referenčnega testa.

Sporočila za domovino

• Skupek vsaj 3 od 4 pozitivnih kliničnih testov je bil uporaben za diagnosticiranje klinične ledvene nestabilnosti, vendar je treba zaradi odsotnosti pravega kliničnega zlatega standarda ta sklep jemati previdno.
• Če se opravi natančna anamneza, lahko predlagani grozd pomaga pri nadaljnji oceni možnosti prisotnosti klinične nestabilnosti ledvenega dela.

Referenca

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinična uporabnost sklopa testov kot diagnostičnega podpornega orodja za klinično ledveno nestabilnost. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.