Diagnosticiranje raztrganin tetive gluteus medius v klinični praksi

Uvod

Patologija gluteusa mediusa obsega spekter od tendinopatije in delnih raztrganin do popolnih in masivnih raztrganin z maščobno degeneracijo mišice ter je pogosta pri starejših ženskah in pri bolnikih po artroplastiki kolka ali po poškodbi. Simptomi se pojavljajo v stranskem kolku in lahko vodijo do motenj hoje in funkcionalne izgube. Zgodnja prepoznava je ključnega pomena za preprečevanje nepopravljive atrofije. Zato ta študija preučuje znak zlomljenega krila, preprost klinični test za odkrivanje insuficience gluteus medius, kadar običajni stoječi testi ali magnetna resonanca niso na voljo. Ta študija je bila potrebna, ker je natančna diagnoza raztrganin gluteusa mediusa še vedno zahtevna. Zamujeno ali prepozno prepoznavanje patologije gluteus medius lahko privede do kroničnih bolečin, šibkosti in nepopravljive degeneracije mišice. Obstoječi klinični testi, kot je Trendelenburgov znak, so pogosto premalo občutljivi ali jih ni mogoče opraviti pri bolnikih z bolečinami, težavami z ravnotežjem ali pooperativnimi omejitvami, medtem ko je magnetna resonanca - sedanji zlati standard - draga in ne vedno dostopna. Ta študija z uvedbo in potrditvijo znaka zlomljenega krila zagotavlja preprost, zanesljiv in neobremenjujoč test za zgodnje odkrivanje insuficience abduktorja kolka, njegova natančnost pa je preučena tukaj.

Metode

Prospektivna študija je bila izvedena med letoma 2022 in 2025, vključevala pa je bolnike, ki so bili napoteni v specialistično oskrbo zaradi suma na insuficienco abduktorjev. Bolnike sta klinično ocenila vodilni avtor in kirurg. Ocena je bila sestavljena iz podrobne anamneze (opredelitev značilnosti bolečine, predhodne poškodbe ali operacije kolka in znakov šibkosti abduktorjev) in standardnih testov fizikalnega pregleda funkcije abduktorjev kolka. Običajne ocene, kot so Trendelenburgov znak in . abdukcija kolka z uporom, kjer je bilo to mogoče. Avtorji so ugotovili, da veliko bolnikov teh ocen ni preneslo zaradi bolečin, nestabilnosti ali pooperativnih omejitev. Znak zlomljenega krila je bil nato uporabljen kot alternativa brez obremenitve.

Znak zlomljenega krila je opisan na naslednji način:

Bolnik leži v ležečem položaju, koleno testirane noge pa je upognjeno do 90°.
Nato bolnika prosimo, naj aktivno iztegne kolk proti težnosti

diagnosticiranje raztrganin tetive gluteus medius — Iz: "Kirurgija in zdravljenje bolezni srca in okončin", str: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Negativen znak zlomljenega krila pomeni, da lahko bolnik dvigne stegno, ne da bi se kolk pomaknil navzven (zunanja rotacija). To kaže, da gluteus medius (zlasti njegova sprednja vlakna) deluje dovolj dobro, da stabilizira kolk in ohranja pravilno poravnavo med iztegom. To nakazuje, da sta moč in nadzor abduktorjev verjetno ohranjena in da je malo verjetno, da bi prišlo do večjega pretrganja tetive ali napredovale degeneracije.

Pozitiven znak zlomljenega krila se pojavi, ko noga zdrsne v zunanjo rotacijo. To pomeni, da gluteus medius - zlasti njegova sprednja, notranje rotirajoča vlakna - težko vzdržuje nevtralno poravnavo kolka, kar vodi v kompenzacijsko zunanjo rotacijo. Pozitiven test torej kaže na šibkost ali pretrganje tetive gluteus medius, ki jo lahko spremlja maščobna degeneracija ali atrofija, in upravičuje nadaljnjo oceno ali slikanje za določitev obsega insuficience abduktorjev.

Vse ugotovitve so bile nato primerjane z rezultati magnetne resonance, ki so služili kot referenčni standard za potrditev prisotnosti, resnosti in maščobne infiltracije raztrganine. Raztrganine so bile razvrščene kot ni raztrganine, delna raztrganina, raztrganina celotne debeline ali masivna raztrganina (retrakcija ≥ 3 cm). Maščobna infiltracija je bila ocenjena po Goutallierjevi lestvici (0-4). Poleg tega so bile izračunane analize občutljivosti, specifičnosti, PPV, NPV, diagnostičnega razmerja možnosti (DOR) in krivulje ROC. Velikost zunanje rotacije kolka v primeru pozitivnega znaka zlomljenega krila je bila analizirana kot neprekinjena spremenljivka za določitev optimalnih mejnih vrednosti.

Rezultati

Skupaj je bilo vključenih 59 bolnikov (75 kolkov), napotenih zaradi suma na insuficienco abduktorjev.Indikacije za napotitev so vključevale predoperativno oceno THA (7 kolkov), predhodno poškodbo kolka (9 kolkov), bolečine po THA (28 kolkov) ali kronično stransko bolečino v kolku, ki ustreza bolečinskemu sindromu večjega trohanterja (GTPS) (24 kolkov), v analizo pa je bilo vključenih tudi 7 asimptomatskih kontralateralnih kolkov.

Pri 49 kolkih (65 % od vključenih 75 kolkov) so opazili pozitiven znak zlomljenega krila. Pri slikanju z magnetno resonanco je bilo ugotovljenih 55 raztrganin:

14 delno
13 polna debelina
28 masivnih
20 brez trganja

Operacija je bila opravljena pri 35 bolnikih; 11 od 13 celovitih raztrganin je bilo saniranih z augmentacijo Ahilove tetive, 24 od 28 masivnih raztrganin pa s prenosom Gluteus Maximus. Vse intraoperativne ugotovitve so se ujemale z ugotovitvami magnetne resonance.

Pri bolnikih, ki so imeli med preiskavo pozitiven znak zlomljenega krila, je bila maščobna infiltracija bistveno večja kot pri tistih z negativnim znakom zlomljenega krila (24,1 % +/- 11,2 % proti 14,6 % +/- 7,1 %). Količina maščobne infiltracije gluteus medius je bila bistveno večja pri bolnikih z masivnimi raztrganinami.

Preučena je bila diagnostična učinkovitost znaka zlomljenega krila za diagnosticiranje raztrganin tetive gluteus medius. Znak zlomljenega krila je pokazal močno diagnostično učinkovitost pri prepoznavanju raztrganin gluteusa mediusa z občutljivostjo 81,8 %, specifičnostjo 80,0 % in pozitivno napovedno vrednostjo 91,8 %. Njegovo diagnostično razmerje možnosti (17,8) je kazalo na zanesljivo razlikovanje med zdravimi in raztrganimi kitami. Izkazalo se je tudi, da je bila metoda še posebej uporabna pri izključevanju obsežnih raztrganin, saj je imela 96,1-odstotno negativno napovedno vrednost. Poleg tega je bil izrazito pozitiven rezultat - ko se je kolk navzven zasukal za 30° ali več - vedno povezan z raztrganino, s čimer je bila dosežena 100 % specifičnost in PPV za pomembno poškodbo gluteus medius.

Ko so raziskovalci nato preverili, kako je kot zunanje rotacije povezan z resnostjo, so ugotovili, da večji kot rotacije pomeni resnejšo patologijo. Kolki z raztrganinami so imeli povprečno zunanjo rotacijo 20° v primerjavi z 1° pri kolkih brez raztrganin. Kolki z masivnimi raztrganinami so imeli med oceno zlomljenega krila tudi bistveno večjo zunanjo rotacijo v primerjavi s kolki z nemasivnimi raztrganinami (27° proti 8°). Rotacija 30° ali več je bila vedno povezana z raztrganino - dosegla je 100-odstotno specifičnost in PPV - medtem ko so manjši koti okoli 10° z večjo občutljivostjo zajeli širši razpon resnosti raztrganine.

Analiza krivulje ROC je potrdila odlično diagnostično učinkovitost (AUC 0,873 za katero koli raztrganino in 0,846 za masivne raztrganine). Statistično določena optimalna mejna vrednost je bila približno 12,5°, zaradi česar avtorji priporočajo ≥ 10° kot občutljivo mejno vrednost (za vsako raztrganino) in ≥ 30° kot zelo specifičen kazalnik patologije velikih abduktorjev (masivne raztrganine).

Avtorji so preučevali tudi povezavo med znakom zlomljenega krila in prisotnostjo maščobne infiltracije tetive gluteus medius. Zunanji rotacijski kot je koreliral z odstotkom maščobne infiltracije (r = 0,498, p < 0,001), kar pomeni, da so višji rotacijski koti na splošno odražali večjo mišično atrofijo, čeprav ne povsem linearno. Pozitiven znak zlomljenega krila je bil veliko pogostejši pri kolkih z napredovalo maščobno infiltracijo in je pokazal 88-odstotno občutljivost za Goutallierjevo stopnjo ≥ 3 ter 100-odstotno občutljivost za stopnjo 4.

Tudi pri bolnikih z minimalno maščobno infiltracijo (Goutallier 0-1), ki predstavljajo bolj akutne raztrganine, se je znak zlomljenega krila dobro obnesel. Odkril je Pri tem je bila občutljivost testa 69,2-odstotna, specifičnost pa 81,8-odstotna, DOR pa je znašal 10,0. Pri celovitih raztrganinah je bila učinkovitost slabša (PPV 45,5 %, DOR 2,8), kar nakazuje, da zgodnje ali manjše poškodbe morda še ne povzročajo zadostne šibkosti za opazno zunanjo rotacijo. Tudi v tej podskupini je bila ena sama masivna raztrganina pozitivna, vendar je treba to posamezno ugotovitev razlagati previdno. Na splošno je test ostal koristno orodje za zgodnje odkrivanje, čeprav se je najbolje obnesel pri kroničnih, degenerativnih primerih.

Vprašanja in razmišljanja

Za popolno razumevanje znaka zlomljenega krila si moramo ogledati anatomsko ozadje ocene. Gluteus medius izvira iz zunanje površine ilija in se vstavi na stransko površino velikega trohanterja. Njegova vlakna lahko funkcionalno razdelimo na sprednja vlakna, ki notranje rotirajo in upogibajo kolk, srednja vlakna, ki abducirajo kolk, in zadnja vlakna, ki raztezajo in zunanje rotirajo kolk. Gluteus medius je ključni abduktor in stabilizator kolka, ki s svojimi sprednjimi vlakni prispeva tudi k notranji rotaciji stegnenice. Znak zlomljenega krila je posebej usmerjen na ta sprednja vlakna gluteus medius.

Kadar pacient leži v predklonu s kolenom, upognjenim v 90°, in aktivno iztegne kolk proti težnosti, gluteus maximus zagotavlja silo za izteg in navor zunanje rotacije, medtem ko gluteus medius (zlasti sprednja vlakna) deluje proti zunanji rotaciji.

Stegnenica ostane nevtralna, spodnji del noge ostane navpičen, gibanje pa je gladko in nadzorovano, kar predstavlja negativni znak zlomljenega krila.

Kadar je gluteus medius šibek ali pretrgan, se ne more več upirati navoru zunanje rotacije, ki ga ustvarja gluteus maximus med iztegovanjem kolka. Brez tega nadzora notranje rotacije gluteus maximus prevlada nad gibanjem in vleče stegnenico v zunanjo rotacijo.

To povzroči vidno rotacijo stegna navzven in gibanje stopala navznoter; znak za pozitivnega znaka zlomljenega krila.

Glede na to, da Trendelenburgov znak že obstaja in ocenjuje delovanje Gluteus Medius, se lahko vprašamo o nujnosti razvoja tega novega testa. Avtorji so omenili, da v številnih primerih Trendelenburgovega testa ni bilo mogoče izvesti, saj so imeli bolniki težave z ravnotežjem in so pri tem ocenjevanju v stoječem položaju čutili preveliko količino bolečine. Poleg tega ima Trendelenburgov test dobro specifičnost, vendar je poročana občutljivost nižja, kar lahko privede do lažno negativnih rezultatov. Ta test je priročen, ker ne zahteva ravnotežja in ga je mogoče opraviti pri bolnikih, ki jih močno prizadene bolečine.

V podskupini vzorca (35 kolkov) sta bila izvedena tako Trendelenburgov test kot znak zlomljenega krila. Kadar je bilo mogoče izvesti Trendelenburgov test in znak zlomljenega krila, je bila diagnostična natančnost skoraj enaka. Vsak od njih je pokazal 92 ,9-odstotno občutljivost, 100-odstotno specifičnost in 100-odstotno PPV ter 77,8-odstotno NPV za odkrivanje kakršne koli raztrganine. Kadar je bil kateri od obeh testov pozitiven, se je občutljivost povečala na 100 % brez izgube specifičnosti. Vendar pa več kot polovica kohorte ni mogla izvesti Trendelenburgovega testa zaradi bolečin, težav z ravnotežjem ali uporabe pomožnih pripomočkov. To je pokazalo praktično prednost znaka zlomljenega krila, ki ga je mogoče zanesljivo izvesti v ležečem položaju, tudi če testi v stoječem položaju niso izvedljivi.

V članku je omenjeno, da je bilo operativno zdravljenih več bolnikov, in sicer s prenosom gluteus maximusa ali z augmentacijo Ahilove tetive. Če se sprašujete, kaj zajema tehnika prenosa gluteus maximus, si lahko ogledate video iz Arthroscopy Techniques in spodnja slika jo lepo pojasnjujeta.

Pogovori se z mano

Glavni avtor je bil tudi ocenjevalec in razlagalec rezultatov študije, kar lahko povzroči pristranskost. Ujemanje med opazovalci pri razvrščanju MRI je bilo znatno (κ = 0.757), kar potrjuje, da test odraža dejanske degenerativne spremembe in ne pristranskosti opazovalca.

Omejitev je, da so avtorji v besedilu omenili, da je zunanji rotacijski kot močno povezan s količino maščobne infiltracije. Vendar nam pregled korelacijskega koeficienta r = 0,498, p < 0,001 pove, da gre le za zmerna pozitivna povezava: s povečevanjem kota zunanje rotacije se ponavadi povečuje tudi maščobna infiltracija, vendar to ni popolna ali tesno povezana povezava.

Kljub veliki diagnostični natančnosti znak zlomljenega krila ni brez omejitev. Lažni pozitivni rezultati se lahko pojavijo pri bolnikih z artritisom kolka, ledveno radikulopatijo ali šibkostjo gluteus maximus, saj lahko ta stanja prav tako omejujejo notranjo rotacijo in ustvarjajo kompenzacijske vzorce. Test od bolnikov zahteva tudi, da prenesejo ležeč položaj s pokrčenim kolenom, kar je lahko neprijetno za tiste, ki imajo težave z ledvenim delom ali koleni. Huda šibkost gluteus maximus lahko celo prikrije pozitiven odziv.

Znak zlomljenega krila je pokazal visoko diagnostično natančnost za raztrganine gluteusa mediusa z 81,8-odstotno občutljivostjo, 80,0-odstotno specifičnostjo, PPV 91,8 %, NPV 61,5 %, diagnostičnim razmerjem možnosti 17,8 in AUC 0,873. Pri podskupini bolnikov, ki so bili operirani, so bila intraoperativna opažanja skladna tako z razvrstitvami na MRI kot z rezultati znaka zlomljenega krila, kar potrjuje natančnost testa. Vendar pa moramo tukaj dodati opozorilo. Ker je bila ta populacija predhodno izbrana, je bila diagnostična natančnost napihnjena zaradi visoke predtestne verjetnosti. To je možnost, da ima bolnik to stanje že pred izvedbo testa. Ta verjetnost je določena na podlagi razširjenosti stanja v vaši populaciji. V članku je navedeno: "V tem članku so bili uporabljeni naslednji podatki: "Ta prospektivna študija, ki jo je odobril naš institucionalni nadzorni odbor, je vključevala 59 zaporednih bolnikov (75 kolkov), ki so bili od decembra 2022 do februarja 2025 napoteni na specializirano kliniko za kolke zaradi suma na insuficienco abduktorja kolka."

V skupini z visoko predtestno verjetnostjo (kot je kohorta te študije, kjer je večina bolnikov že sumila na raztrganine abduktorjev), se pozitivni test pozitiven test je veliko bolj verjetno, da bo pozitivni test resnično pozitiven-na spletni strani PPV se poveča.
Vendar pa NPV se zmanjša, kar pomeni, da je test negativni test postane manj zanesljiv. pri izključevanju bolezni.
Nasprotno pa je v nizka predpreizkusna verjetnost (npr. splošna mišično-skeletna klinika, kjer ima le malo bolnikov dejansko solze), je PPV pade-zabeležili boste več lažno pozitivnih rezultatov, vendar NPV se poveča, zato je negativen test bolj pomirjujoč.

Izhodiščna sporočila

Znak zlomljenega krila je preprost in praktičen način za diagnosticiranje raztrganin ali šibkosti tetive gluteus medius, zlasti pri bolnikih, ki ne prenesejo stoječih testov, kot je Trendelenburgov znak. Ko se kolk med iztegom v predklon zavrti navzven, to pomeni, da gluteus maximus premaguje šibek ali pretrgan gluteus medius, kar je jasen znak za insuficienco abduktorjev.

Ta test ne odkriva le prisotnosti raztrganin, ampak je povezan tudi s stopnjo mišične degeneracije: večji koti zunanje rotacije so značilni za večjo maščobno infiltracijo in kronično poškodbo. Zdravnikom služi kot hitro in poceni orodje za presejanje, s katerim se lahko odločijo, kdaj je upravičena napotitev na magnetno resonanco ali kirurško zdravljenje.

Vendar pa test ni brezhiben. Drugi vzroki šibkosti v kolkih (kot so artritis, ledvena radikulopatija ali disfunkcija gluteus maximus) lahko posnemajo pozitiven rezultat. Od bolnika zahteva tudi, da prenese položaj v ležečem položaju z upognjenim kolenom, kar lahko omeji njegovo uporabo pri osebah z bolečinami v hrbtenici ali kolenu. Ti dejavniki predstavljajo potencialno nevarnost za specifičnost in posplošljivost ugotovitev. Ne smemo pozabiti, da je bil test preučen na vzorcu z visoko prevalenco in da je diagnostična natančnost odvisna od okolja, v katerem delate.