Uvod

Disfagija ali težave s požiranjem so lahko prisotne pri številnih nevroloških boleznih (kot sta ALS in Parkinsonova bolezen), ki se pogosto pojavljajo v fizioterapevtski praksi. Te težave s požiranjem večinoma obravnava nekdo, ki je specializiran za logopedijo, ker pa se ti pacienti zaradi sorodnih komorbiditet obračajo tudi na fizioterapevte, bi bilo zanimivo izvedeti, ali bi naša stroka lahko kakor koli pomagala pri rehabilitaciji požiranja. Namen tega članka je bil preučiti učinek vaj za kraniocervikalni fleksor na aktivacijo suprahyoidnih mišic med požiranjem.

Metode

V to randomizirano kontrolirano preskušanje je bilo vključenih 80 zdravih udeležencev, starih od 17 do 29 let. Na testu Eating Assessment Tool 10, ki je instrument za ocenjevanje motenj požiranja, ki se uporablja sam, je dosegel manj kot 3 točke in je specifičen za simptome motenj požiranja. Rezultat, višji od 3 točk, kaže na motnje pri požiranju. Rezultat pod 3 je potrdil, da je funkcija požiranja teh udeležencev normalna.

Intervencija je bila sestavljena iz štiritedenskega treninga vaj za kraniocervikalno fleksijo. Trening je potekal 5 dni na teden in je trajal od 20 do 30 minut. Kontrolna skupina pa ni bila deležna nobenega posega. Udeleženec je moral pri vadbi prikimati in izvesti upogib zgornjega dela vratne hrbtenice ter ga zadržati 10 sekund. To je bilo ponovljeno desetkrat s 3- do 5-sekundnim premorom med posameznimi ponovitvami. Če je udeleženec uspel pravilno zadržati krčenje 10 ponovitev po 10 sekund, je napredoval na naslednjo stopnjo. Tlak stabilizatorja se je postopoma povečeval od 20 do 30 mmHg, vsakič za 2 mmHg. Tako bi lahko napredovali z 20 mmHg na 22 mmHg, na 24 mmHg, ... itd., dokler ne bi dosegli vrednosti 30 mmHg.

Rezultati so bili naslednji:

• Test kraniocervikalne fleksije (CCFT): S testom CCFT se ocenita nadzor in vzdržljivost globokih vratnih mišic: M. longus capitis in M. longus colli. Senzor tlaka (stabilizator) je bil nameščen pod vrat udeleženca med ušesno mečico in brado, pri čemer je bil udeleženec v ležečem položaju. Tlačni senzor je bil nameščen in napihnjen do začetnega tlaka 20 mmHg. Udeleženec je moral izvesti gib kinkanja, preiskovalec pa je gibanje nadzoroval, da bi zagotovil pravilno izvedbo brez aktivacije površinskih mišic.
• Razdalja med tragusom in steno: S tem testom se meri, v kolikšni meri ima udeleženec prednjo držo glave. Preiskovanec se s hrbtom, lopaticami in zadnjico nasloni na steno, pete pa so od nje oddaljene 10 cm. V tem položaju se brada čim bolj privzdigne. Izmeri se razdalja med tragusom in steno.
• Z goniometrom so izmerili obseg gibanja vratnega dela za fleksijo, ekstenzijo, bočno fleksijo in rotacijo.
• Mišična moč vratnih mišic je bila ocenjena s Kendallovo ročno oceno mišične moči. Moč je bila ocenjena od 0 do 5 po Kendallovi metodi, ki je primerljiva z metodo Medical Research Counsil (MRC).

• Aktivacija suprahyoidnih mišic (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) je bila ocenjena s površinsko EMG.
  • Največjo prostovoljno izometrično kontrakcijo (MVIC) teh mišic smo ocenili tako, da smo od udeležencev zahtevali, da za 6 sekund čim močneje odprejo čeljust ob stalnem uporu, ki ga je izvajal ocenjevalec.
  • Nato smo med nalogo požiranja ocenili aktivacijo suprahyoidnih mišic. Udeleženci so morali pogoltniti 10 ml vode v enem samem požirku, kar se pogosto počne pri presejanju za disfagijo. Pri tej nalogi so bili zabeleženi signali EMG.

Na podlagi CCFT sta bila izračunana rezultat aktivacije in indeks učinkovitosti. Rezultat aktivacije je število pravilno izvedenih 10-sekundnih ponovitev. Indeks učinkovitosti se izračuna tako, da se povečanje tlaka pomnoži s številom pravilno izvedenih ponovitev. Če na primer udeleženec doseže raven 24 mmHg in jo lahko šestkrat pravilno zadrži 10 sekund, je indeks učinkovitosti 4×6=24. Ko je dosežena raven tlaka 30 mmHg za 10 pravilnih 10-sekundnih ponovitev, indeks učinkovitosti doseže najvišjo vrednost 10 × 10 = 100.

Rezultati

Poglejmo rezultate: ali lahko vaje za kraniocervikalno fleksijo izboljšajo funkcijo požiranja? Vključenih je bilo 80 zdravih oseb. Udeleženci v intervencijski in kontrolni skupini so bili na začetku raziskave enaki.

Ocena aktivacije na začetku študije je bila 2,15 v kontrolni skupini in 2,54 v intervencijski skupini. Razlika med skupinami v oceni aktivacije je bila po štirih tednih 3,41.

Pri pregledu izračunanega indeksa uspešnosti se je izkazalo, da je razlika med skupinami v prid intervencijski skupini, saj se je od izhodišča do četrtega tedna povečala za 23,7 (95 % CI 18,93-28,47).

Drža glave naprej se je v obeh skupinah zmanjšala, razlika med skupinama pa je bila -0,89 (95 % CI -1,11 do -0,66).

Med skupinama ni bilo razlik pri gibljivosti vratu, razen pri levi rotaciji. Mišična moč iztegovalk je bila v intervencijski skupini bistveno večja.

Ob upoštevanju analiz EMG je študija pokazala, da se je največja amplituda suprahipoidnih mišic zmanjšala za -8,54 (95 % CI -15,17 do -1,91). Povprečna amplituda suprahyoida se je zmanjšala za -6,09 (95 % CI -10,01 do -2,17), oba rezultata sta bila v korist intervencijske skupine.

Vprašanja in razmišljanja

Kdaj gib kraniocervikalne fleksije ni izveden pravilno? Avtorji so ga v svojem članku jasno opisali. Avtorji so ocenili, da je bil test izveden nepravilno, če:

• Tlak se sprva poveča za več kot 2 mmHg
• Gibanje se izvaja prehitro.
• Površinske mišice se krčijo
• Ko se udeleženec sprosti, se tlak ne vrne na začetno točko.
• Lordotični kot se izgubi ali posameznik dvigne glavo

Te nepravilne načine lahko nadzorujete, ko pacientom izvajate vaje za kraniocervikalno upogibanje.

V članku so bile ugotovljene pomembne razlike v korist intervencijske skupine pri izboljšanju izvedbe vaj za kraniocervikalni upogib (aktivacija in ocena uspešnosti), razdalje med tragusom in steno, leve rotacije in mišične moči iztegovalk. Analiza EMG je pokazala, da je bila med nalogo požiranja potrebna manjša aktivacija suprahyoidnih mišic. Zdi se, da vaje za kraniocervikalno fleksijo izboljšajo funkcijo požiranja.

Pri gibljivosti vratne hrbtenice ni bilo opaziti izboljšanja, razen pri levi rotaciji, ker pa je bil to edini rezultat, ki se je izboljšal, je šlo verjetno za napako tipa I.

V intervencijski skupini so opazili rahlo izboljšanje prednje drže glave. Kolikor nam je znano, najmanjša klinično pomembna razlika (MCID) za merjenje od tragus do stene ni določena za zdravo populacijo. Večina raziskav se osredotoča na ljudi z ankilozirajočim spondilitisom, pri čemer se pri tem vzorcu 1-2 centimetra izboljšanja na splošno šteje za MCID.

Opaženo je bilo povečanje moči vratnih ekstenzorjev, vendar je zaradi dejstva, da ta ni bila ocenjena z dinamometrijo, interpretacija nekoliko negotova. Vendar je povezava med upogibom zgornjega dela vratne hrbtenice in iztegom spodnjega dela vratne hrbtenice dobro poznana. Dejstvo, da so se ljudje naučili uporabljati globoke vratne upogibalke zgornjega dela vratne hrbtenice, bi lahko privedlo do učinkovitejše uporabe iztegovalk spodnjega dela vratne hrbtenice, kar bi prispevalo k raztezanju. Po drugi strani pa bi lahko šlo za ugotovitev, ki kaže na to, da ljudje niso vedno dobro izvajali globokega zgornjega vratnega upogiba, temveč so namesto tega izvajali vratni izteg in tako izboljšali tudi moč vratnih ekstenzorjev. Ni bilo omenjeno, ali je bila intervencija nadzorovana, zato bi lahko šlo za odraz nepravilnega načina izvajanja vaje globokega upogibanja vratne hrbtenice.

Manjša aktivacija suprahipoidnih mišic pomeni, da je za isto nalogo požiranja potrebnih manj motoričnih enot. To je pomembna ugotovitev za ljudi z nevrološkimi motnjami.

Pogovori se z mano

Kontrolna skupina ni bila deležna nobene intervencije. Ali so bili pred randomizacijo seznanjeni z namenom študije in postopki? Če bi to vedeli, verjetno ne bi pričakovali nobenih koristi, če bi bili randomizirani v skupino, ki ne bo ukrepala. V tem primeru bi bilo logično, da bi intervencijska skupina pričakovala, da vaje za kraniocervikalno fleksijo izboljšajo funkcijo požiranja.

V članku ni bilo omenjeno, ali je bila intervencija nadzorovana ali izvedena doma. Zato ne moremo z gotovostjo trditi, da so bile vaje pravilno izvedene ali da so jih preiskovanci popravili.

Objektivne meritve moči niso bile opravljene, kar lahko izkrivlja rezultate. Zdravljenje in ocenjevanje je izvajal isti preiskovalec, zato ocenjevalec ni bil zaslepljen, kar bi lahko povzročilo pristranskost rezultatov. O postopku naključne izbire ni podanih veliko podrobnosti.

Sporočila za domovino

Učinkovitost suprahipoidnih mišic, ki pomagajo pri požiranju, je mogoče povečati s treningom globoke vratne fleksije. Ta poseg lahko pomaga pri ljudeh z motnjami požiranja, ki se pogosto pojavljajo pri nevroloških motnjah. Delovanje globokih vratnih upogibalk se je povečalo, kar odraža boljšo stabilizacijo zgornje vratne hrbtenice med požiranjem, zaradi česar je potrebna manjša aktivacija suprahipoidnih mišic. Prejšnje študije so pokazale, da je požiranje v položaju z brado navzdol učinkovitejše in zmanjšuje tveganje aspiracije. Tako vaje za kraniocervikalno fleksijo izboljšajo funkcijo požiranja pri tej zdravi populaciji.

Referenca

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Vpliv treninga vzdržljivosti kraniocervikalnih upogibalk na aktivacijo suprahyoidnih mišic pri zdravih odraslih: Naključno kontrolirano preskušanje. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub pred tiskom. PMID: 38661347.