Uvod

To je drugi del naše dvodelne serije o rehabilitaciji meniskusa. Medtem ko je prvi del obravnaval postkirurško oskrbo, se ta članek osredotoča na konzervativno zdravljenje raztrganine meniskusa - ključni pristop prve izbire pri bolnikih s poškodbami meniskusa. Kirurški poseg je povezan s tveganji, porabi veliko zdravstvenih sredstev in ni vedno potreben, zlasti glede na dokaze, da strukturna poškodba ni v stalni povezavi z bolečino.

Konzervativna oskrba ponuja okvir, ki je osredotočen na bolnika, pri čemer daje prednost funkciji, psihosocialnim dejavnikom in aktivnemu sodelovanju. Ta pristop je skladen z vse več dokazi, ki podpirajo neoperativne strategije kot dragoceno možnost za zdravljenje raztrganine meniskusa.

Ta pregled obravnava z dokazi podprto preprečevanje, neoperativno zdravljenje akutnih/degenerativnih raztrganin in merila za vrnitev k športu z uporabo soglasja ESSKA- AOSSM-AASPT 2024 za optimizacijo konzervativnega zdravljenja raztrganin meniskusa v praksi.

Metode

V tej študiji je bila uporabljena enaka metodologija kot v prvem delu soglasja o rehabilitaciji meniskusa po operaciji. Na podlagi naše prejšnje razprave o raziskovalnem pristopu v nadaljevanju na kratko opisujemo ključne korake.

26-članska usmerjevalna skupina (50 % fizioterapevtov, 50 % kirurgov iz Evrope in ZDA) je opredelila ključna vprašanja, opravila pregled literature in pripravila osnutke izjav o soglasju. Neodvisna mednarodna ocenjevalna skupina je nato te izjave ocenila v dveh krogih z uporabo 9-stopenjske Likertove lestvice (0 = nesprejemljivo, 9 = močno soglasje). Nesoglasja so bila rešena s strukturiranimi razpravami med obema skupinama.

Izjave so bile razvrščene po znanstveni trdnosti (A=veliki dokazi; B=predpostavka; C=nizki dokazi; D=strokovno mnenje) in stopnji soglasja:

• Relativno soglasje: mediana točk >7 (vsi ocenjevalci ≥5)
• Veliko strinjanje: mediana >7 (nobena ocena <7)

Ta pregleden postopek zagotavlja klinično ustrezna priporočila za konzervativno zdravljenje raztrganine meniskusa, hkrati pa ohranja znanstveno strogost.

Rezultati

Preprečevanje poškodb meniskusa

Ali lahko preprečimo travmatske meniskuse?

Programi živčno-mišičnega treninga, kot so FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) in Knäkontroll, lahko pomagajo pri preprečevanju travmatičnih poškodb meniskusa, čeprav so bili prvotno zasnovani za preprečevanje poškodb ACL in splošnih poškodb spodnjih okončin. (GRADE C) Relativno soglasje: Povprečno 7,95 ± 1,63, mediana 8,5 (razpon 5-9).

Dejavniki tveganja

Dejavnosti z visokim tveganjem za poškodbe meniskusa vključujejo:

• Športi, ki vključujejo rezanje, vrtenje in pristajanje
• Poklicne naloge (>10 lbs/4,5 kg dvigovanje, klečanje, globoko čepenje)
• Velik obseg plezanja

(GRADE A) Relativno soglasje: Povprečno 8,38 ± 0,85, mediana 8,5 (razpon 5-9).

Rehabilitacijska obravnava neoperiranih akutnih raztrganin meniskusa

Rehabilitacija proti kirurškemu zdravljenju meniskalnih raztrganin

Soglasje ni ugotovilo dokončnih meril za dodelitev za izbiro med konzervativnim zdravljenjem raztrganine meniskusa in kirurškim posegom zaradi nezadostnih znanstvenih dokazov. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,85 ± 1,62, mediana 8 (razpon 5-9).

Kirurški vidiki

Večje raztrganine (ročaj vedra, poškodbe RAMP) in mlajša populacija bolnikov imajo lahko več koristi od kirurškega posega. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,85 ± 1,62, mediana 8 (razpon 5-9).

Rezultati, o katerih poročajo pacienti

Dve študiji sta pokazali enakovredne rezultate po lastni oceni med kirurškim in konzervativnim zdravljenjem travmatskih in netravmatskih meniskalnih raztrganin. (GRADE A) Relativno soglasje: Povprečno 7,85 ± 1,62, mediana 8 (razpon 5-9).

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost rehabilitacije

Avtorji so ugotovili pomanjkanje znanstvenih dokazov za natančno določitev dejavnikov, ki vplivajo na izide rehabilitacije. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 8,04 ± 1,08, mediana 8 (razpon 6-9).

Vendar pa ima lahko vlogo več potencialnih dejavnikov, vključno z izravnavo okončin, indeksom telesne mase, zdravstvenimi komorbiditetami, psihosocialnimi in socialno-ekonomskimi dejavniki, uživanjem tobaka, upoštevanjem zdravljenja in stopnjo aktivnosti. Poleg tega bi lahko prisotnost osteoartritisa in značilnosti meniskalnih raztrganin (vrsta, lokacija in velikost) vplivala na izide rehabilitacije. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 8,04 ± 1,08, mediana 8 (razpon 6-9).

Optimalni posegi za konzervativno zdravljenje raztrganine meniskusa

Čeprav ni intervencij, ki bi bile posebej namenjene rehabilitaciji izoliranega meniskusa, se lahko uporabijo načela za obvladovanje poškodb spodnjih okončin. Ključne prednostne naloge vključujejo odpravo izliva v kolenu, zmanjšanje bolečine, povrnitev moči kvadricepsa in ponovno vzpostavitev motoričnega nadzora nad posameznim sklepom. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,16 ± 1,90, mediana 8 (razpon 5-9).

Pomožne metode

Avtorji predlagajo upoštevanje NMES, TENS, krioterapije in vaj za omejevanje pretoka krvi, čeprav so dokazi še vedno omejeni. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,16 ± 1,90, mediana 8 (razpon 5-9).

Rehabilitacija

Pri primerjavi rehabilitacije na domu in nadzorovane rehabilitacije s prilagojenimi domačimi vajami soglasje kljub pomanjkanju razpoložljivih dokazov daje prednost nadzorovanim programom. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 8,26 ± 1,20, mediana 9 (razpon 5-9).

Načrtovanje rehabilitacije

Zdravniki bi morali pri oblikovanju rehabilitacijskih načrtov sprejeti pristop, ki temelji na merilih za mejnike (v skladu s pooperativnimi protokoli). (GRADE B) Relativno soglasje: Povprečno 7,55 ± 1,86, mediana 8 (razpon 5-9).

Rehabilitacija neoperiranih degenerativnih lezij meniskusa

Neoperativno zdravljenje proti Artroskopska delna meniskalna operacija pri degenerativnih spremembah Močni dokazi kažejo na primerljive rezultate med konzervativnim zdravljenjem in operacijo pri degenerativnih meniskalnih spremembah ter podpirajo neoperativno zdravljenje kot zdravljenje prvega izbora. (GRADE A) Relativno soglasje: Povprečno 7,87 ± 1,61, mediana 8 (razpon 5- 9).

Razmislek o kirurgiji

Če simptomi po 3-6 mesecih konzervativnega zdravljenja trajajo, se lahko kljub omejenim prognostičnim kazalcem razmisli o kirurškem posegu. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,87 ± 1,61, mediana 8 (razpon 5-9).

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost rehabilitacije pri degenerativnih meniskalnih raztrganinah

Tako kot pri travmatskih poškodbah tudi pri degenerativnih raztrganinah meniskusa ni jasno prepoznavnih dejavnikov, ki bi ovirali okrevanje. Vendar lahko višji indeks telesne mase, osteoartritis in daljše trajanje simptomov negativno vplivajo na rezultate. (GRADE D) Močno soglasje: Povprečno 8,23 ± 0,59, mediana 8 (razpon 7-9).

Priporočeni rehabilitacijski pristopi

z dokazi podprte intervencije vključujejo:

• Manualna terapija in tehnike mobilizacije sklepov
• Vaje za ROM in živčno-mišični nadzor
• Progresivna krepitev kolena/hipa
• Nevromuskularna električna stimulacija (NMES)

(GRADE B) Relativno soglasje: Povprečno 7,62 ± 1,12, mediana 8 (razpon 5-9)

Dodatne terapije

• Trening omejevanja krvnega pretoka za krepitev v zgodnji fazi
• Kombinirani programi vadbe pod nadzorom in doma
• Opornica za koleno za zaznavanje stabilnosti in obvladovanje simptomov

(GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,62 ± 1,12, mediana 8 (razpon 5-9)

Vrnitev k športu po poškodbi meniskusa in operaciji.

Kriteriji in časovni okviri vrnitve na šport po poškodbi meniskusa

Vrnitev k športu (RTS) po poškodbi meniskusa mora potekati po časovnem in kriterijskem postopku. Za podrobne časovne okvire zdravljenja si oglejte dokument Dokument EU-ZDA o soglasju o rehabilitaciji meniskusa.

Ključna merila RTS

Funkcija sklepov: delovanje sklepov:

• Obnovitev polnega ROM
• Odsotnost izliva

Moč: metrike moči:

• Moč in aktivacija kvadricepsa/hamstringov

Testiranje učinkovitosti:

• Naloge koordinacije in stabilizacije
• Preskok (simetrija okončin ≥ 90 %)

Psihološka pripravljenost:

• Zaupanje in motivacija pacientov

(GRADE C). Relativno soglasje: Povprečno 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Rehabilitacija na terenu za športnike

Športniki potrebujejo prilagojene programe rehabilitacije na igrišču, ki vključujejo celovito analizo nalog in protokole za postopno vrnitev k športu. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 8,08 ± 1,25, mediana 9 (razpon 5-9).

Dejavniki, ki vplivajo na časovni okvir vrnitve v šport

Na čas, potreben za vrnitev k športu, vpliva več dejavnikov, vključno z vrsto, lokacijo in velikostjo poškodbe ter kirurško tehniko, kadar je to primerno. Poleg tega lahko sočasne poškodbe in posebni kirurški posegi dodatno vplivajo na časovne okvire RTS. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 8,13 ± 1,21, mediana 9 (razpon 5-9).

Rezultati dejavnosti in kontraindikacije za vrnitev v šport

Rezultati aktivnosti po poškodbi ali operaciji meniskusa so v veliki meri odvisni od značilnosti poškodbe, vključno z vrsto, velikostjo in lokacijo raztrganine. O vrnitvi v šport (RTS) je treba razmisliti le, če so izpolnjeni vsi določeni klinični mejniki; nasprotno, RTS se ne priporoča, če ti rehabilitacijski mejniki niso doseženi. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,84 ± 1,60, mediana 8 (razpon 5-9).

Meritve in ocena rezultatov, o katerih so poročali bolniki.

Katere rezultate, ki jih bolnik sam poroča, je treba uporabiti po raztrganini meniskusa ali operaciji?

Po poškodbi ali operaciji meniskusa morajo zdravniki uporabljati potrjena ocenjevalna orodja, vključno z: indeksom artritisa Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) in International Knee Documentation Committee (IKDC) za specifično funkcijo kolena; lestvico aktivnosti Tegner in lestvico Marx Activity Rating Scale za stopnjo aktivnosti; ter vizualno analogno lestvico (VAS) za merjenje bolečine. (GRADE B) Skladnost: Povprečno 8,39 ± 1,02, mediana 9 (razpon 5-9).

Klinični ocenjevalni ukrepi za spremljanje meniskalne rehabilitacije

Za objektivno ocenjevanje med rehabilitacijo po poškodbi ali po operaciji morajo zdravniki vključiti več področij ocenjevanja. Meritve obsega gibanja (ROM) in kvantifikacija izliva so temeljni kazalniki stanja sklepa, medtem ko ročna dinamometrija omogoča praktično oceno moči upogibanja/raztezanja kolena. Funkcionalni napredek je treba oceniti s standardiziranimi testi poskakovanja, pri čemer je treba v napredni fazi rehabilitacije vključiti meritve razdalje, interpretirane z izračuni indeksa simetrije okončin. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 7,78 ± 1,20, mediana 8 (razpon 5-9).

Indikacije za napotitev po poškodbi meniskusa

Bolnike je treba napotiti na kirurško oceno, če se pri njih pokaže trajna bolečina, ki se ne odziva na konzervativno obvladovanje bolečine, ponavljajoča se togost sklepov ali izliv, mehanski simptomi (zaklepanje/prijemanje), trajna nestabilnost ali nepričakovane nevrološke manifestacije. (ocena GRADE C) Poleg tega je zaradi nedoseganja vnaprej opredeljenih mejnikov rehabilitacije v predvidenih rokih potreben posvet s specialistom. (GRADE D) Relativno soglasje: Povprečno 8,24 ± 1,0, mediana 9 (razpon 6-9).

Vprašanja in razmišljanja

To soglasje izpostavlja dejavnosti, kot sta klečanje in čepenje, kot potencialna tveganja, vendar moramo te ugotovitve umestiti v kontekst - pravilna progresija obremenitve in protokoli okrevanja verjetno bolj zmanjšajo tveganja kot popolno izogibanje. Pri konzervativnem zdravljenju raztrganine meniskusa se moramo osredotočiti na oblikovanje odpornih gibalnih vzorcev in ne na spodbujanje kineziofobije s pretirano omejujočimi priporočili.

Uporaba meril GRADE (od visokokakovostnih dokazov [A] do strokovnega mnenja [D]) zahteva pojasnitev. Kako so te ocene kvantitativno določene? Čeprav soglasje zagotavlja dragocene smernice, bi morali zdravniki, ki izvajajo konzervativne strategije zdravljenja raztrganin meniskusa, kritično oceniti, ali so priporočila nižje stopnje (kot je krioterapija v tej študiji soglasja) skladna z nastajajočimi paradigmami, kot so načela PEACE & LOVE, ki izpodbijajo tradicionalne protokole ledenja.

Kot smo predlagali v prvem delu rehabilitacije meniskusa, so odločitve o vrnitvi v šport (RTS) še vedno klinično zahtevne zaradi omejenih dokazov o optimalnem napredovanju. Ročna dinamometrija in izokinetično testiranje sta sicer dragocena za količinsko opredelitev moči, vendar ne zajameta dvojne obremenitve v športu: zunanje obremenitve (merljive biomehanske obremenitve - rezanje, skakanje in vrtenje) in notranje obremenitve (fiziološki odziv športnika, vključno s toleranco tkiv, kardiorespiratorno obremenitvijo in zaznanim naporom). Za odpravo te vrzeli se mora rehabilitacija razviti od izoliranih meritev moči k športno specifičnemu testiranju, ki posnema zunanje obremenitve in hkrati strogo spremlja notranje odzive na obremenitve. Le z integracijo obeh dimenzij - s postopnimi vajami, ki simulirajo tekmovalne zahteve, in fiziološko oceno v realnem času - lahko zdravniki določijo objektivne mejnike RTS, prilagojene zmogljivosti zaceljenega tkiva, živčno-mišičnemu nadzoru in psihološki pripravljenosti športnika.

Pogovori se z mano

Medtem ko je bil metodološki pristop podrobno opisan v naši prejšnji publikaciji, ta analiza posebej preučuje okvir za razvrščanje dokazov, ki se uporablja za posamezne izjave o soglasju.

Metodologija soglasja uporablja strogo hierarhijo dokazov za dodelitev stopenj GRADE (A-D) vsaki klinični izjavi. Temelj tega sistema je piramida na dokazih temelječe medicine, kjer so zasnove študij razvrščene glede na njihovo znanstveno trdnost. Randomizirane kontrolirane študije (RKS) in metaanalize so na vrhu kot dokazi ravni 1, ki zagotavljajo najmočnejšo podporo za klinična priporočila s svojimi kontroliranimi eksperimentalnimi načrti, ki ugotavljajo vzročno zvezo. Ti so podlaga za priporočila GRADE A, kot je dobro uveljavljena učinkovitost konzervativnega zdravljenja degenerativnih meniskalnih raztrganin.

Po piramidi navzdol so velike prospektivne kohortne študije dokazi stopnje 2, ki ponujajo dragocene korelacijske podatke, na podlagi katerih se običajno pripravijo priporočila GRADE B. Retrospektivne študije primerov in kontrol predstavljajo dokaze 3. in 4. stopnje in na splošno ustrezajo stopnji GRADE C, medtem ko posamezna poročila o primerih in strokovna mnenja predstavljajo dokaze 5. stopnje, na katerih temeljijo priporočila GRADE D. Odbor za soglasje je pri dodeljevanju teh stopenj ocenil tri kritične razsežnosti: skupno tveganje pristranskosti v razpoložljivih študijah, skladnost ugotovitev med študijami in neposredno uporabnost dokazov v klinični praksi.

Ta sistematični pristop pojasnjuje, zakaj so nekateri pogosti posegi ocenjeni skromno - njihovo klinično sprejetje je lahko prej podprto z zanesljivimi dokazi. Na primer, usposabljanje za omejevanje pretoka krvi je trenutno razvrščeno v razred GRADE D zaradi omejenega števila visokokakovostnih študij, kljub obetavnim kliničnim opažanjem. Sistem razvrščanja ni namenjen zavračanju priporočil nižje stopnje, temveč kontekstualizaciji njihove dokazne podlage in usmerjanju ustreznega kliničnega izvajanja.

Sistem stratifikacije dokazov, ki je bil prilagojen na podlagi temeljnega dela Forresta in Millerja in nato spremenjen za metodologijo konsenza ESSKA, ponazarja hierarhični pristop avtorjev k razvrščanju ravni dokazov.

Izhodiščna sporočila

1. Preventiva

• Poseben program, kot so PEP, FIFA11+ in Knäkontroll, lahko zmanjša tveganje za poškodbe, čeprav ni specifičen za poškodbe meniskusa.
• Visoko tvegani gibi, kot so rezanje z velikimi silami ali ponavljajoči se globoki počepi, dvigovanje težkih bremen povečujejo tveganje za patologijo meniskusa.

2. Konzervativno in kirurško zdravljenje.

• Ni jasnih pravil za operacijo v primerjavi z rehabilitacijo, vendar je pri večjih raztrganinah (npr. ročaj vedra) morda potrebna operacija (razred D).
• Degenerativne solze? Rehabilitacija s prvo operacijo le, če simptomi trajajo po 3-6 mesecih (razred A).

3. Osnove rehabilitacije

• Zgodnji poudarek: Izboljšanje gibljivosti gibal: Zmanjšajte bolečine/odtis, obnovite ROM in moč četverokotnika ter nato izboljšajte motorični nadzor.
• Orodja: NMES, BFR, nadzorovane + domače vaje.
• Napredek na podlagi mejnikov in časa.

4. Vrnitev v šport (RTS)

• Preizkus moči, skokov in psihološke pripravljenosti pred obračunom.
• Rehabilitacija na igrišču mora biti prilagojena posameznemu športu.

Zaradi trajnih bolečin in nerešenih simptomov se obrnite na kirurga.

Referenca

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Uradno soglasje EU-ZDA o rehabilitaciji meniskusa 2024: Pobuda ESSKA-AOSSM-AASPT. Del II- Preventiva, neoperativno zdravljenje in vrnitev k športu. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11