Konzervativno zdravljenje osteoartritisa: Odkrijte polni potencial

Uvod

Čeprav so koristi izobraževanja in vadbe znane in podprte v smernicah za klinično prakso, veliko ljudi z osteoartritisom kolena ali kolka preide na operacijo, preden preizkusijo priporočene konzervativne možnosti zdravljenja. Operacija zamenjave sklepa se priporoča šele po nezadostnih spremembah pri zdravljenju prve vrste, vključno z izobraževanjem, telesno vadbo in uravnavanjem telesne teže. Poskusi, ki so jih opravili Svege et al. (2015) ter Skou et al. (2015) in (2018) so navedli, da lahko sodelovanje v priporočenih in pravilno odmerjenih programih vadbe odloži ali prepreči operacijo zamenjave sklepa. Doslej so študije ocenjevale le, kateri dejavniki in osnovne značilnosti bolnikov so povezani z napredovanjem do operacije zamenjave sklepa. Ta študija je pionirska, saj ocenjuje, kako lahko spremembe rezultatov, o katerih poročajo bolniki, ali funkcionalnih rezultatov po vadbenem zdravljenju vplivajo na napredovanje do operacije zamenjave sklepa. Aktualno vprašanje je: ali lahko konzervativno zdravljenje osteoartritisa pripomore k izogibanju operaciji zamenjave sklepa?

Metode

V tej kohortni študiji so bili uporabljeni podatki iz registra Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D), da bi preučili sposobnost konzervativnega zdravljenja osteoartritisa in tveganje za operacijo zamenjave sklepa. Pridobljeni podatki so bili povezani z drugimi nacionalnimi zdravstvenimi registri, kot sta nacionalni register bolnikov, ki vsebuje informacije o diagnozah, in nacionalni register receptov, ki vsebuje informacije o predpisanih zdravilih.

konzervativno zdravljenje osteoartritisa — Od: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Ker je ta študija kohortna študija, ni bilo uporabljeno nobeno zdravljenje kot v randomiziranem kontroliranem preskušanju. Namen kohortne študije je spremljanje podskupine ljudi skozi daljše časovno obdobje. V tem primeru so avtorji uporabili podatke o bolnikih iz registra GLA:D. Register GLA:D je razširjen program konzervativnega zdravljenja osteoartritisa. Zasnovan je kot minimalna intervencija, ki ponuja 2 izobraževalni srečanji in 12 nadzorovanih ali domačih vadb, posebej zasnovanih za osteoartritis kolena ali kolka in prilagojenih vsakemu posamezniku. Na Danskem se lahko ljudje sami prijavijo v ta program ali pa jih vanj napoti njihov splošni zdravnik ali specialist. Fizioterapevti so usposobljeni za izvajanje protokola GLA:D.

Vključitveno merilo za sodelovanje v programu GLA:D je klinična diagnoza osteoartritisa. Klinična diagnoza temelji na naslednjih merilih:

Starost 45 let ali več
Bolečine v sklepih, povezane z gibanjem
Brez jutranje togosti ali z jutranjo togostjo, ki traja manj kot 30 minut

Po vključitvi v program GLA:D, ki ponuja konzervativno zdravljenje osteoartritisa, so udeležence pregledali in zbrali njihove klinične značilnosti. Med njimi so bili

Indeks telesne mase
Povprečna intenzivnost bolečine v zadnjem mesecu je bila zbrana z vizualno analogno lestvico
Kakovost življenja, povezanega s sklepi, je bila ocenjena z ocenjevalnima lestvicama HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score) in KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). Število točk je od 0 do 100, pri čemer višje število točk pomeni boljšo kakovost življenja, povezano s sklepi.
Samoučinkovitost je bila ocenjena z lestvico Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES), ocenjeni pa so bili tudi drugi simptomi ASES. Pri tem se ocene gibljejo od 0 "zelo negotovo" do 100 "zelo gotovo".
Z vprašanjem "Ali se bojite, da se bodo vaši sklepi poškodovali zaradi telesne dejavnosti in vadbe?" smo ugotavljali strah pred gibanjem.
V okviru funkcionalnega pregleda so udeleženci opravili 30-sekundni test stoje na stolu in 40-metrski test hitre hoje.

Udeležence, vključene v študijo GLA:D, smo spremljali skozi čas. Primarni rezultat je bila stopnja primarnih zamenjav kolka ali kolena v dveh letih po programu. Stopnja primarnih zamenjav kolka in kolena je bila prikazana s Kaplan-Meierjevo krivuljo preživetja.

Napovedne spremenljivke so vključevale spremembe intenzivnosti bolečine v trimesečnem programu, kakovost življenja iz vprašalnikov KOOS in HOOS, samoučinkovitost iz vprašalnika ASES, rezultate funkcionalnih testov in strah pred gibanjem od izhodišča do treh mesecev. Lestvice intenzivnosti bolečine v kolku in kolenu so bile zamenjane, da bi omogočile bolj dosledno razlago rezultatov. Pri intenzivnosti bolečine v kolku in kolenu je pozitivna sprememba pomenila boljši izid.

Rezultati so bili interpretirani z razmerji tveganja za vsako spremembo napovedne spremenljivke za 10 enot na lestvici od 0 do 100.

Rezultati

V študijo je bil vključen obsežen nabor podatkov. 2304 bolnikov je bilo vključenih v kohorto kolka, 7035 pa v kohorto kolena. Na začetku so poročali o zmernih bolečinah in poslabšani kakovosti življenja ter zmerni samoučinkovitosti. Kohorte so imele podobne izhodiščne značilnosti.

Po 12 srečanjih konzervativnega zdravljenja osteoartritisa in dveh izobraževalnih srečanjih so udeležence spremljali dve leti. V dveh letih trajanja študije je 10 % kolenske in 30 % kolčne kohorte napredovalo do primarne zamenjave sklepa. Tisti, pri katerih je prišlo do operacije zamenjave sklepa, so jo opravili v povprečju približno eno leto po zaključku programa vadbe GLA:D.

Značilnosti napredovanja do operacije nadomestnega kolka

Tisti, ki so se odločili za operacijo endoproteze kolka, so bili dve leti starejši, imeli so večje bolečine in s sklepi povezano kakovost življenja ter manjšo samoučinkovitost na začetku in po sodelovanju v programu konzervativnega zdravljenja osteoartritisa. Študija je pokazala, da so se pri teh bolnikih bolečine in kakovost življenja, povezana s kolki, izboljšale manj kot pri bolnikih, pri katerih ni prišlo do operacije endoproteze kolka. Poleg tega se je njihova samoučinkovitost poslabšala, medtem ko se je samoučinkovitost oseb, ki niso bile operirane, izboljšala. Udeležba na nadzorovanih sejah je bila podobna pri tistih, ki so se odločili za zamenjavo kolčnega sklepa, in tistih, ki se niso odločili za operacijo.

Napredovanje v operacijo nadomestnega kolena

Pri udeležencih, ki so bili nato operirani z zamenjavo kolenskega sklepa, so bile ugotovljene podobne značilnosti. V povprečju so bili tudi 2 leti starejši. Njihove izhodiščne ocene bolečine, samoučinkovitosti in kakovosti življenja so bile bistveno slabše kot pri tistih, pri katerih ni prišlo do zamenjave sklepa, in ta razlika se je ohranila tudi pri nadaljnjem spremljanju. Podobno kot v skupini s kolkom so se pri udeležencih, ki so se odločili za zamenjavo kolenskega sklepa, bolečine in kakovost življenja, povezana s kolenom, manj izboljšale, ocene samopodobe pa so se bolj poslabšale kot izboljšale.

Dejavniki, povezani z napredovanjem do zamenjave kolka

Analize so bile prilagojene za zmedene spremenljivke in le izboljšanje kakovosti življenja, povezane s sklepi, in samoučinkovitosti je bilo povezano z nevarnostjo zamenjave kolka.

Izboljšanje vprašalnika kakovosti življenja HOOS za 10 točk je bilo povezano s 26-odstotnim zmanjšanjem tveganja za operacijo endoproteze kolka 2 leti po programu konzervativnega zdravljenja osteoartritisa.
Izboljšanje samoučinkovitosti ASES za 10 točk je bilo povezano z 10-odstotnim zmanjšanjem nevarnosti zamenjave kolka.

Dejavniki, povezani z napredovanjem do zamenjave kolena

Izboljšanje intenzivnosti bolečine v kolenu za 10 točk je v prvih 200 dneh po zaključku programa konzervativnega zdravljenja osteoartritisa pomenilo 19-odstotno zmanjšanje, v preostalem obdobju spremljanja pa 10-odstotno zmanjšanje.
Funkcionalno izboljšanje hitrosti hoje na 40 metrov in števila dvigov s stola je bilo povezano z zmanjšanjem nevarnosti zamenjave kolena v prvih 200 dneh po zaključku konservativnega programa.

Napredovanje v endoprotezo kolka ob doseganju klinično pomembnih izboljšav

Klinično pomembno izboljšanje kakovosti življenja po sistemu HOOS za 15 točk je povezano s 36 % manjšo nevarnostjo operacije endoproteze kolka.
Klinično pomembno zmanjšanje intenzivnosti bolečine ni bilo statistično pomembno povezano s prehodom na popolno endoprotezo kolka.
Klinično pomembno izboljšanje samoučinkovitosti za 10 točk je povezano z 10 % zmanjšano nevarnostjo popolne zamenjave kolka.

Napredovanje v endoprotezo kolena, ko se dosežejo klinično pomembne izboljšave

Klinično pomembno izboljšanje jakosti bolečine za 15 točk je povezano z za 27 % manjšo nevarnostjo napredovanja v popolno zamenjavo kolena v prvih 200 dneh in 14 % manjšo nevarnostjo napredovanja v popolno zamenjavo kolena v obdobju po 200 dneh.
Klinično pomembno izboljšanje lestvice kakovosti življenja KOOS za 15 točk je povezano z 41-odstotnim zmanjšanjem razmerja tveganja za napredovanje v popolno zamenjavo kolena v prvih 200 dneh in 30-odstotnim zmanjšanjem v naslednjem obdobju.
Klinično pomembno izboljšanje samoučinkovitosti za 10 točk je povezano z 11-odstotnim zmanjšanjem nevarnosti zamenjave kolena.
Ko se klinično pomembno število ponovitev pri testu stoje na stolu poveča za 2,1 ponovitve, se tveganje za zamenjavo kolena v prvih 200 dneh zmanjša za 10 %. Ob strani je treba izvesti vsaj 3 ponovitve, saj očitno ne moremo narediti 2,1 ponovitve.

Vprašanja in razmišljanja

Takšne študije se pogosto izvajajo pri pacientih, ki so uvrščeni na čakalni seznam. Težava je, da ti ljudje pogosto nimajo nobenih ali imajo slaba pričakovanja glede vadbene terapije, zaradi česar so manj motivirani. Že na začetku domnevajo, da bo operacija edina rešitev za odpravo njihovih težav. Nasprotno pa je bilo v tej študiji le 2 odstotka bolnikov iz obeh skupin uvrščenih na čakalno listo za operacijo endoproteze kolka ali kolena.

Poleg tega je bila še ena močna točka te študije visoka udeležba na vadbah, saj se je več kot 80 % ljudi v skupinah za kolk in koleno udeležilo vsaj 10 od 12 vadb.

Analiza je pokazala, da je po programu konzervativnega zdravljenja osteoartritisa 10 % oziroma 30 % ljudi napredovalo do operacije kolena in kolka, ne glede na udeležbo v programu vadbe.

Če se pri 10 % in 30 % udeležencev rezultati poslabšajo, to pomeni, da tudi pri 90 % in 70 % udeležencev ni prišlo do operacije zamenjave sklepa in so bili torej rezultati dobri. Ker je analiza pokazala, da so bolniki napredovali ne glede na upoštevanje programa vadbe, se zdi verjetno, da nekaterim ljudem sodelovanje pri vadbi koristi (tako imenovani odzivniki), drugim pa ne (neodzivniki). Značilnosti, predstavljene v tej študiji, lahko pomagajo določiti, komu bi lahko koristilo izvajanje fizioterapevtskega programa in koga bi bilo treba takoj napotiti na kirurško mnenje. Podatki iz te študije vam lahko pomagajo pri stratifikaciji postopkov oskrbe in jo prilagodijo posamezniku, ki se zdravi.

Pogovori se z mano

Pričujoča študija zagotavlja dokaze v podporo konservativnemu zdravljenju osteoartritisa s programom vadbe, ki je bil izveden v okviru študije GLA:D. Ta študija ni primerjala učinkovitosti zdravljenja, saj ni bila randomizirano preskušanje. Namesto tega so avtorji s spremljanjem skupine ljudi z enakimi značilnostmi (klinična diagnoza osteoartritisa kolka ali kolena) skozi čas in ocenjevanjem njihovega napredovanja do operacije zamenjave sklepa dve leti po sodelovanju v programu vadbe lahko preučevali naravno napredovanje osteoartritisa in značilnosti odzivnikov in neodzivnikov.

Zahteva po klinični diagnozi in ne po diagnozi, potrjeni z medicinskimi slikami, se lahko šteje za omejitev študije. Vendar pa smernice Osteoartritis: oskrba in vodenje po merilih NICE navajajo, da je klinično diagnozo mogoče zanesljivo določiti in da zanjo ni potrebno rutinsko medicinsko slikanje, če se ne pojavijo rdeče zastavice ali atipične predstavitve. Navajajo, da "klinična diagnoza zadostuje za diagnozo OA, dodatni slikovni postopki pa bi povečali stroške brez bistvenih koristi". Poleg tega sta tako Skou et al. (2020) in Young et al. (2020) so poročali, da so merila NICE boljša od meril EULAR in ACR, ter dodali, da so merila NICE za postavitev diagnoze osteoartritisa splošno priporočena in sprejeta.

Sporočila za domovino

Veliko ljudi z osteoartritisom kolena ali kolka opravi operativni poseg, preden zaključijo priporočeno konzervativno zdravljenje. Operativno zamenjavo sklepov svetujemo le, če prvi način zdravljenja ni bil učinkovit. Raziskave so pokazale, da lahko sodelovanje v priporočenih in ustrezno odmerjenih programih vadbe odloži ali prepreči operacijo zamenjave sklepa, kar potrjuje tudi ta študija. Z uporabo protokola, ki je bil uporabljen v pričujoči študiji, lahko izboljšate stanje pacienta do stopnje, ko bo lahko odložil (zgodnjo) zamenjavo kolka ali kolena ali se ji izognil.