Zanesljivost sporazuma iz Dohe za klasifikacijo poškodb dimelj

Uvod

Leta 2014 je skupina strokovnjakov na srečanju v okviru sporazuma iz Dohe razvila sistem klinične klasifikacije. Sistem razvrščanja so objavili Weir et al. (2015) in je dosegla zdravnike, ki se ukvarjajo s športniki in poškodbami dimelj po vsem svetu. Ker se sistem klasifikacije poškodb dimelj pogosto uporablja, je treba preveriti, ali je njegova zanesljivost ustrezna. To je cilj tega članka.

Metode

Skupina za sporazum iz Dohe je opredelila 4 klinične enote bolečine v dimljah: bolečine, povezane z adduktorji, bolečine, povezane z iliopsoasom, ingvinalne bolečine in pubične bolečine. Poleg teh so bili opredeljeni tudi vzroki za bolečine v dimljah, povezani s kolki, in drugi vzroki.

klasifikacijski sistem za poškodbe dimelj — Od: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Ta študija je bila pripravljena, da bi preverila zanesljivost uporabe sistema razvrščanja med ocenjevalci. Kirurg in fizioterapevt sta neodvisno pregledala odrasle moške športnike z bolečino v dimljah, ki se je pojavila postopoma in se je poslabšala z vadbo, ali z nenadnim pojavom, ki je trajal več kot 6 tednov.

S pomočjo polstrukturiranega dialoga so bili izprašani bolnikovi simptomi in zgodovina poškodb. Ti so temeljili na razvrstitvi iz sporazuma iz Dohe, vendar so zdravniki lahko postavljali tudi druga vprašanja. Poleg intervjuja so udeleženci izpolnili tudi arabsko različico københavnske lestvice izida za kolk in dimlje (HAGOS). Ta vprašalnik je namenjen merjenju simptomov, bolečine, delovanja v vsakdanjem življenju, delovanja pri športu in rekreaciji, sodelovanja pri telesnih dejavnostih ter kakovosti življenja, povezane s kolki in/ali dimljami. Število točk je od 0 do 100, pri čemer 0 pomeni ekstremne simptome kolka in/ali dimelj.

Poleg popisa simptomov je bil opravljen tudi klinični pregled, ki je vključeval teste provokacije bolečine (palpacija, testiranje upora, raztezanje), teste obsega gibanja v kolku in teste udarcev v kolku (fleksija-addukcija-interna rotacija (FADIR) in fleksija-abdukcija-eksterna rotacija (FABER)). Na podlagi teh informacij in informacij, pridobljenih z intervjujem, je bila bolečina v dimljah razvrščena z uporabo sporazuma iz Dohe. Možno je bilo razvrstiti več kliničnih enot, kar je bilo odvisno od presoje izpraševalca. Če je bilo ugotovljenih več vzrokov za bolečino v dimljah, so bili subjekti razvrščeni po vrstnem redu.

Zanesljivost med preizkuševalci je bila preučena s Cohenovo statistiko Kappa. Vrednosti Kappa so bile razložene na naslednji način:

skoraj popolna (κ = 0,81-1,00),
(κ = 0,61-0,80),
zmerno (κ = 0,41-0,60),
(κ = 0,21-0,40),
rahlo (κ = 0-0,20),
in slabo (κ < 0).

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 48 moških z bolečinami v dimljah. Osemnajst od njih je imelo obojestranske simptome, zato je bilo skupaj pregledanih 66 strani. Pri štirih kliničnih enotah bolečine v dimljah je bila zanesljivost med pregledovalci poštena za bolečino v dimljah, povezano z adduktorji, zmerna za bolečino v dimljah, povezano z iliopsoasom in ingvinalno bolečino, ter majhna za bolečino v dimljah, povezano s pubikom (Kappa glede na dihotomno razlago lestvice).

Ko so bile klinične entitete, če je bilo ugotovljenih več vzrokov za bolečino v dimljah, razvrščene v padajočem vrstnem redu glede na zaznano klinično pomembnost, so vrednosti kappa pokazale precejšnjo zanesljivost za adduktorje in iliopsoas, zmerno zanesljivost za ingvinalne in majhno zanesljivost za pubične. To je razvidno iz razlage vrednosti Kappa na ordinalni lestvici.

Pri sedmih od 48 udeležencev je bila diagnosticirana le ena klinična entiteta. V tem primeru je bilo soglasje med zaslepljenima preiskovalcema 100-odstotno. Vendar je bila večina udeležencev razvrščena v skupino z več kot eno klinično enoto, ki je povzročala bolečino v dimljah, in soglasje med pregledovalci je bilo tu veliko manjše. Pregledovalci so se strinjali z enako kombinacijo razvrstitev v 29 % in 23 % strani.

Vprašanja in razmišljanja

Zdi se, da se diagnoza poškodb dimelj med dvema preiskovalcema precej razlikuje. Ali bi na to lahko vplivala različna poklica obeh (kirurg in fizioterapevt)? Zdi se, da uporaba klasifikacijskega sistema iz Dohe za poškodbe dimelj ne vodi k enotni diagnozi med različnimi pregledovalci. Razloge je mogoče delno pojasniti z dejstvom, da je bilo mogoče diagnosticirati več kliničnih enot, ki so povzročile poškodbe dimelj, in z dejstvom, da so bili preiskovanci naprošeni, naj te enote razvrstijo glede na njihovo klinično pomembnost od najbolj do najmanj pomembne. Ti rangi so bili analizirani kot ordinalna spremenljivka, kar pomeni, da je pomemben vrstni red. Kadar je bila klinična klasifikacija razvrščena kot taka, so se izpraševalci v večji meri strinjali.

Iz preglednice 1 je razvidno, da pri tretjini udeležencev pregled pri drugem pregledovalcu ni bil opravljen na isti dan. V 13 % je bila izvedena po 1-2 dneh, v 15 % po 3-5 dneh, v 6 % pa po 6-7 dneh. To bi lahko imelo prednosti in slabosti. Zamuda pri drugi preiskavi bi lahko vplivala na soglasje med preiskovanci, saj bi se simptomi lahko spremenili. Po drugi strani pa bi lahko izogibanje ponovnemu pregledu na isti dan omejilo provokacijo in poslabšanje simptomov med drugim pregledom.

V članku je bilo navedeno naslednje: "Oba slepa pregledovalca sta se strinjala z enako razvrstitvijo/kombinacijo razvrstitev pri 14/48 (29 %) udeležencih in 15/66 (23 %) straneh". Tako so se preiskovalci v manj kot tretjini primerov strinjali glede vzroka poškodbe dimelj. Kadar je bila opredeljena le ena klinična entiteta bolečine v dimljah, je bilo soglasje 100-odstotno, vendar je imelo le 7 od 48 udeležencev enostranske simptome in le eno klinično entiteto. Zdi se očitno, da je pri bolj jasnih kliničnih slikah soglasje veliko večje kot v primeru, ko menimo, da je poškodba dimelj posledica različnih težav. Vendar se sprašujem, kako je mogoče, da se zelo podroben sistem razvrščanja tako zelo prekriva. Pojasnjeno je, da je lahko presojevalec razvrstil poškodbo, čeprav niso bila prisotna vsa merila. Slišim, da razmišljate o koristnosti klasifikacije, res. Ko so bile analizirane le poškodbe, ki so izpolnjevale vsa merila klasifikacijskega sistema, se je soglasje med ocenjevalci izboljšalo.

Zakaj se torej niso držali "pravil" klasifikacijskega sistema? Klasifikacija iz Dohe dopušča možnost razlage, kot jo opisujejo avtorji: "Na primer, opredelitev bolečine v dimljah, povezane z iliopsoasom ("občutljivost iliopsoasa in bolj verjetno, če je prisotna bolečina pri upiranju upogibu kolka in/ali bolečina pri raztezanju upogibalk kolka"), dopušča precejšnjo mero interpretacije posameznega preiskovalca. Če ima športnik blage sekundarne simptome, ki se pojavijo med testom palpacije iliopsoasa, ne pa tudi med testom raztezanja ali odpora, lahko en preiskovalec to opredeli kot bolečino v dimljah, povezano z iliopsoasom, drugi pa ne. To je lahko privedlo do različnih razlag in posledično do manjšega soglasja. Po drugi strani pa vas spodbujam, da ostanete kritični in se pri kliničnem pregledu izogibate označevanju kvadratkov. Klinično sklepanje ostaja najpomembnejši del vašega diagnostičnega pregleda.

Uporabljen je bil arabski prevod ocene HAGOS, vendar je treba to različico še potrditi. To ni tako velik problem, saj je bil rezultat uporabljen le za opis osnovnih značilnosti udeležencev.

Pogovori se z mano

Pri razlagi teh rezultatov je pomembno, da sta oba raziskovalca sodelovala v strokovni skupini, ki je sodelovala pri razvoju klasifikacijskega sistema iz Dohe za poškodbe dimelj, uporabljenega v tej študiji. Na tem področju so imeli svoje klinično strokovno znanje. To lahko omejuje možnost posplošitve teh rezultatov na manj izkušene ocenjevalce. To je lahko povzročilo tudi pristranskost rezultatov, saj so lahko rezultati nekoliko drugače formulirani. To vidimo na primer, ko avtorji trdijo, da zanesljivost niha med majhno in veliko. Vendar to velja za ordinalne podatke (ko so bile različne klinične enote razvrščene glede na njihov klinični pomen). Če pa pogledamo nominalne podatke (ko ni bilo opravljeno razvrščanje po pomembnosti različnih vzrokov bolečine v dimljah pri enem bolniku), vidimo, da se zanesljivost med recenzenti giblje od majhne do zmerne. Tukaj si lahko ogledate primer, kako so rezultati včasih oblikovani nekoliko drugače. Ti avtorji so sodelovali pri razvoju te klasifikacije in si očitno želijo dobrega rezultata. Bolje bi bilo, če bi to študijo izvedli neodvisni ocenjevalci, ki ne bi sodelovali v strokovnem odboru, ali manj izkušeni raziskovalci. Seveda pa se to lahko zgodi tudi v prihodnosti.

Iz preglednice 2 je razvidno, da je bila razširjenost vzrokov, povezanih s sramnimi kostmi, kolki in drugimi vzroki, razmeroma nizka. Na vrednost kappa pa vpliva razširjenost stanja. Zato so lahko rezultati bolečin v dimljah, kolkih in drugih vzrokih za bolečine v dimljah netočni. Indeks pristranskosti, ki je bil izmerjen, kaže, v kolikšni meri se ocenjevalci ne strinjajo glede deleža pozitivnih ali negativnih primerov. Če je pristranskost velika, to pomeni, da se ocenjevalci bolj ne strinjajo. To lahko povzroči precenjevanje vrednosti kappa.

Sporočila za domovino

V tej študiji je bila preučena zanesljivost klasifikacijskega sistema iz Dohe za poškodbe dimelj med ocenjevalci. Rezultati kažejo, da je bilo soglasje med obema preiskovalcema dobro, če je bil ugotovljen le en vzrok bolečine v dimljah. V primeru več kliničnih enot je bila zanesljivost najboljša, če je bila razvrščena glede na zaznano klinično pomembnost poškodbe za bolečine v dimljah, povezane z adduktorji, ingvinami in iliopsoasom, ne pa tudi za bolečine v dimljah, povezane s pubiko, kolki in drugimi vzroki bolečin v dimljah. Lahko bi rekli, da se tudi strokovnjaki niso vedno strinjali, čeprav so dosledno uporabljali klinična merila, predlagana v Sporazumu iz Dohe. Zato predlagam, da se pred uporabo meril seznanite z njimi. Prav tako je bolje, da svoje ugotovitve jasno dokumentirate, da lahko svoje odločitve bolje primerjate z drugim kolegom in da lahko bolje utemeljite svojo diagnozo.