Raziskave
Ledveni del ledvenega rebra/SIJ
13. junij 2023
Zdravljenje kronične bolečine v hrbtu s kognitivno funkcionalno terapijo v primerjavi z običajno oskrbo
Uvod
Bolečina v križu je invalidnost, ki enkrat v življenju prizadene skoraj vsakega posameznika. Do 1 od 5 ljudi (nekatere študije pravijo, da celo 1 od 3) razvije kronično bolezen. Zdravljenje bolečin v križu ima večinoma majhne do zmerne učinke, žal pa je ponovitev bolezni še vedno problematična. Ker gre za bolezen, na katero vplivajo številni dejavniki, je treba v zdravljenje vključiti celoten biopsihosocialni model. Verjetno je posledica tega, da pri zdravljenju bolečine v križu ne vključujemo psiholoških dejavnikov, majhni do zmerni učinki zdravljenja, ki niso dolgoročno trajni. Zato smernice priporočajo, da se vključi v standardno oskrbo kronične bolečine v križu. Cilj kognitivne funkcionalne terapije je olajšati bolnikom samoupravljanje kronične bolečine v križu z obravnavo njihovih individualnih psiholoških dejavnikov. Zdi se, da obstajajo predhodni dokazi, da bi bila kognitivna funkcionalna terapija koristna za zdravljenje kronične bolečine v hrbtu. Da bi to preučili, je bilo izvedeno to strogo randomizirano kontrolirano preskušanje z vprašanjem: "Ali je kognitivna funkcionalna terapija lahko učinkovito zdravljenje kronične bolečine v hrbtu?".
Metode
To randomizirano nadzorovano preskušanje je vključevalo tri vzporedne skupine. Uporabo kognitivne funkcionalne terapije z biološko povratno informacijo s senzorjem gibanja in brez nje smo primerjali z običajno oskrbo. Upravičeni udeleženci so bili stari vsaj 18 let in so imeli kronične bolečine v križu (več kot 3 mesece). V zadnjih šestih tednih so poiskali pomoč pri primarnem zdravniku. Poleg tega so imeli jakost bolečine vsaj 4/10 na številčni ocenjevalni lestvici in vsaj zmerno oviranje običajnega dela ali vsakodnevnih dejavnosti, povezano z bolečino, kot je bilo izmerjeno s točko 8 kratke ankete o zdravju v 36 točkah.
Kognitivna funkcionalna terapija (KFT) skuša bolnikom pomagati pri samoupravljanju njihove trdovratne bolečine v križu z obravnavo specifičnih psiholoških spoznanj, čustev in vedenja, povezanih z bolečino, ki prispevajo k njihovi bolečini in invalidnosti. To so na primer izogibanje strahu, dojemanje bolečine kot grožnje, zaščitna mišična zaščita itd.
Sedem srečanj zdravljenja s CFT, razporejenih v 12 tednih, ter "pospeševalno" srečanje v 26. tednu, bosta obe skupini zdravljenja s CFT izvajali enako pogosto (prvo posvetovanje: 60 minut; nadaljnji ukrepi: 30-40 minut). V obeh skupinah CFT so zdravstveni delavci uporabili organizirano strategijo za obravnavo pomembnih funkcionalnih vidikov in vidikov življenjskega sloga (vedenjskih, čustvenih in kognitivnih), ki so bili ocenjeni kot pomembni za posameznikovo predstavitev. Edina razlika je bila v tem, da je ena od skupin s CFT nosila tudi nosljiv senzor gibanja. Fizioterapevti so tako lahko uporabljali podatke senzorjev gibanja za ocenjevanje, preusmerjanje gibanja in biološko povratno zvezo.
Ti dve skupini so primerjali z običajno oskrbo, ki je bila opredeljena kot "način oskrbe, ki so ga priporočili zdravstveni delavci udeleženca ali ga je izbral udeleženec, na primer fizioterapija, masaža, kiropraktična oskrba, zdravila, injekcije ali kirurški posegi. Udeleženci kontrolne skupine so bili obveščeni: "Če ste uvrščeni v skupino z običajno oskrbo, so lahko vaše možnosti zdravljenja katere koli od tistih, ki jih ponujajo zdravstveni delavci, ki jih običajno obiskujete v skupnosti. Z drugimi besedami, zdravljenje si boste izbrali sami, vendar ga ne bo določila ali financirala študija." Prejeli so nadomestilo za čas, ki so ga porabili za izpolnjevanje zahtevanih vprašalnikov.
Primarni rezultat je bila z bolečino povezana omejitev fizične aktivnosti, izmerjena z vprašalnikom 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) v 13 tednih. Višje ocene pomenijo višjo stopnjo invalidnosti, povezane z bolečino. Minimalna klinično pomembna razlika naj bi bila 30-odstotno zmanjšanje izhodiščne ocene.
Rezultati
Skupno je bilo zajetih 492 udeležencev, ki so bili randomizirani: 165 v običajno oskrbo, 164 samo v CFT in 163 v CFT z biološko povratno informacijo. V povprečju so bili stari 47,3 leta, med njimi pa je bilo nekoliko več žensk (59 %). Na začetku je bilo povprečno trajanje bolečine 260 tednov (5 let), povprečna vrednost RMDQ pa 13,5.
V skupini z običajno oskrbo je več kot polovica bolnikov jemala zdravila za kronično bolečino v križu. Osemintrideset odstotkov jih je poiskalo pomoč pri zdravstvenem delavcu. Povprečno število posvetovanj je bilo 3, vendar je bilo od 1 do 22 (IQR: 2-7). V obeh skupinah CFT je bilo število posvetovanj individualno, mediana števila posvetovanj pa je bila sedem (IQR: 4-8).
Od 492 udeležencev jih je 85 % zaključilo 13-tedensko spremljanje. V spodnji tabeli lahko vidite, da se je v obeh skupinah CFT RMDQ skoraj prepolovil. To pomeni, da sta obe skupini CFT v veliki meri presegli MCID. Med skupino CFT z biološko povratno informacijo iz nosljivega senzorja gibanja in brez nje ni bilo opaziti razlik, zato je samo CFT zelo uporaben pristop k zdravljenju kronične bolečine v hrbtu.
Vprašanja in razmišljanja
Kako uporabiti CFT? Najprej je fizioterapevt dal bolnikom prostor, da povedo svoje zgodbe. V tej zgodbi so se pojavili bolnikovi pomisleki, ki so bili potrjeni. Vprašali so se, zakaj iščejo oskrbo, in ugotovili, kateri elementi njihove zgodovine so bili zanje pomembni. Nato so bile ugotovitve uporabljene za oblikovanje prilagojenega načrta zdravljenja. Najprej je bilo treba osmisliti bolečino s pomočjo bolnikove zgodbe in izkušenj. Na ta način smo želeli rekonceptualizirati njihovo bolečino v križu z biopsihosocialnega vidika. Tako so bili zajeti vsi vidiki zgodbe in opredeljene kognicije, povezane z bolečino (npr. prepričanja o poškodbi tkiva), čustva (npr. strah in stiska, povezana z bolečino), socialni dejavniki (npr. življenjski stresorji) in vedenjski odzivi (npr. varovanje, izogibanje dejavnostim, slabo spanje). Če jih je bilo mogoče spreminjati, so postale "cilji za spremembe za prekinitev kroga bolečine in invalidnosti".
V drugi fazi so bili bolniki izpostavljeni dejavnostim, ki se jih bojijo, ter gibom in dejavnostim, ki so jih ocenili kot boleče ali se jim izogibajo. Izkustveno učenje je s stopnjevano izpostavljenostjo omogočilo zmanjšanje bolečine in povečanje samozavesti. Pri tem so bile uporabljene tehnike sproščanja telesa, odprava zaščitnega in varnostnega vedenja ter nadzor gibanja in spremembe drže.
Tretji sestavni del tega programa CFT je bilo usmerjanje bolnikov k bolj zdravemu življenjskemu slogu. Pri tem so se na primer osredotočili na časovno razporeditev dejavnosti, zdrave spalne in prehranske navade, obvladovanje stresa in družbeno udejstvovanje.
Posebej zanimiva je bila trajna učinkovitost CFT po enem letu. Še posebej zato, ker so bili v to študijo vključeni bolniki s kronično bolečino v križu, ki so se pritoževali 5 let. To so večinoma bolniki, ki so izključeni iz raziskav RCT. Kapo dol!
Pogovori se z mano
Analiza je pokazala, da je program CFT stroškovno učinkovitejši od običajne oskrbe, kar je razvidno iz spodnje slike.
Program CFT uporablja prilagojen pristop, da bi se osredotočil na posameznikove dejavnike tveganja, za katere je znano, da so pomembni napovedovalci izidov. Cilj te obravnave je okrepiti samoučinkovitost in spretnosti za samoupravljanje ter zmanjšati katastrofiziranje bolečine in izogibanje strahu. Cilj je, da posameznik s kronično bolečino v križu postane odporen. Po šestih mesecih je bila izvedena le ena dodatna seansa, zato dejstvo, da so se ti učinki po 13 tednih ohranili tudi po enem letu, kaže na to, da so bolniki res postali bolj odporni.
Fizioterapevti, ki so izvajali zdravljenje, so imeli zelo intenziven tečaj za izvajanje CFT, vendar so imeli različno klinično znanje in izkušnje ter minimalne predhodne izkušnje s CFT ali usposabljanjem na tem področju. Zato se zdi, da je izvajanje CFT v primarnem zdravstvenem varstvu izvedljivo. Vendar ko si ogledam podrobnosti CFT, osebno menim, da te koncepte preoblikovanja bolečine, usmerjanja na nekoristna prepričanja in ustvarjanja novih koristnih kognitivnih in vedenjskih odzivov (funkcionalnih in življenjskega sloga) že uporabljajo številni fizioterapevti. O centralni senzibilizaciji v povezavi s kronično bolečino na primer poučuje Jo Nijs v svojem tečaju.
Sporočila za domovino
Kognitivna funkcionalna terapija je bila v 13 tednih učinkovitejša od običajne oskrbe pri omejitvah aktivnosti. Velikost učinka za to zdravljenje kronične bolečine v hrbtu se je ohranila tudi po 52-tedenskem spremljanju. Fizioterapevti so se zelo strogo usposabljali za pomoč bolnikom s kronično bolečino v križu pri rekonceptualizaciji bolečine in odpravljanju bolečino izzivajočih gibalnih vzorcev. Uporabljen je bil prožen pristop kliničnega razmišljanja na podlagi posameznikove predstavitve in anamneze. Rezultati so pokazali, da je CFT lahko povzročil velike razlike v omejitvah aktivnosti, pri čemer je bilo število potrebnih zdravljenj majhno (NNT = 2,4). Pomembno je, da so se vsi sekundarni rezultati izboljšali podobno kot primarni rezultati in da so se ohranili tudi do enoletnega spremljanja. Več kot osemdeset odstotkov udeležencev je navedlo, da so bili zelo zadovoljni z izvajanjem programa CFT.
Referenca
Dodatno sklicevanje
KAKO JE PREHRANA LAHKO KLJUČNI DEJAVNIK ZA CENTRALNO SENZIBILIZACIJO - VIDEO PREDAVANJE
Oglejte si BREZPLAČNO video predavanje o prehrani in centralni senzibilizaciji, ki ga je pripravil evropski raziskovalec kronične bolečine št. 1 Jo Nijs. Katerih živil se morajo bolniki izogibati, vas bo verjetno presenetilo!
