Uvod

Poškodbe gležnja in stopala so v fizioterapevtski praksi zelo pogoste. Ottawska pravila za gleženj (Ottawa Ankle Rules) so uporabno klinično orodje za odločanje, ki pomaga prepoznati bolnike, pri katerih je po akutni poškodbi gležnja ali stopala morda potrebna radiološka ocena. Kljub temu so nekatere poškodbe srednjega dela stopala še vedno težavne za prepoznavanje že pri začetni oceni. V prejšnjem članku Physiotutors smo obravnavali poškodbe Lisfranca, ki jih je mogoče spregledati pri prvih zdravstvenih pregledih in tudi na običajnih (navadnih) rentgenskih posnetkih, kar lahko prispeva k dolgotrajnim simptomom in funkcionalnim omejitvam.

Ta članek obravnava poškodbe v področju Chopart, še eno potencialno resno poškodbo srednjega dela stopala, ki je sicer precej manj pogosta, vendar ima lahko pomembne posledice za diagnozo, medicinsko obravnavo in rehabilitacijo. Ker jih je mogoče spregledati in ker je na voljo omejeno dokazno gradivo, je prepoznavanje klinične slike ter razumevanje trenutnih strategij obvladovanja še posebej pomembno za fizioterapevte.

Ta pregled literature ponuja na dokazih temeljen pregled diagnostike in obravnave poškodb Choparta, s posebnim poudarkom na vidikih, pomembnih za fizioterapevtsko prakso.

Metode

Za izvedbo tega pregleda literature so bile medicinske zbirke podatkov sistematično pregledane za poškodbe Chopartovih sklepov, in sicer po pristopu, ki temelji na smernicah PRISMA. Glede na pomanjkanje razpoložljivih dokazov v začetnem iskanju literature niso bila uporabljena vnaprej določena merila za vključitev. Po tej začetni fazi identifikacije je bila zbrana literatura pregledana, nato pa so bila uporabjena merila za vključitev in izključitev, kot je podrobno navedeno v Tabeli 2. Ta postopek je privedel do vključitve 58 študij.

Rezultati

Od 58 vključenih študij je bilo 36 poročil o primerih, 4 kohortne študije in 4 študije serij primerov. Preostalih 14 študij je obravnavalo epidemiologijo, diagnostiko, zdravljenje in izide izpahov Choparta ter izpahov z zlomi.

Anatomija

Ker izvirna študija v uvodu ponuja le omejene anatomske informacije, bomo najprej pregledali relevantno anatomijo Chopartovega sklepa.

Srednjetarzalni sklep, znan tudi kot Chopartov sklep, je dobil ime po francoskem kirurgu Françoisu Chopartu, ki je opisal tehniko amputacije skozi sklepno povezavo med zadnjim delom stopala (hindfoot) in srednjim delom stopala (midfoot). Chopartov sklep sestavljata dve sklepni povezavi: talonavikularni sklep (TNJ) in kalcaneokuboidni sklep (CCJ). Skupaj ti sklepni povezavi tvorita značilno S-oblikovano »cyma line«, ki opredeljuje Chopartov sklep, kot je prikazano na sliki 1.

TNJ zgoraj podpira dorzalna talonavikularna vez in medialni del razcepljene (bifurkate) vezi, medtem ko spredaj/spodaj podporo zagotavlja spring ligament.

Podobno je CCJ superiorno podprt z dorzalnim kalkaneokuboidnim ligamentom in lateralno komponento bifurkiranega ligamenta. Inferiorno kratki plantarni ligament prispeva k plantarni stabilnosti sklepa.

TNJ prispeva k pronaciji in supinaciji tarzusa, saj je del talokalcaneonavikularnega sklepa. CCJ pa omogoča približno 25° rotacije, povezane z inverzijo in everzijo zadnjega stopala. Skupaj ti dve sklepni površini omogočata, da ostane prednji del stopala inverten ali everten glede na zadnji del stopala. To učinkovito zaklene TNJ in CCJ ter zagotavlja stabilnost srednjega dela stopala v fazi odriva pri hoji.

Poškodbe Chopartovega sklepa lahko na splošno razvrstimo v štiri skupine glede na prizadete strukture: ligamentarne poškodbe z izpahom ali brez njega ter zlomi z izpahom ali brez njega, pri čemer so prizadeti bodisi CCJ, TNJ ali oba. Čisti izpah pomeni izpah navikule in/ali kuboidne kosti brez pridruženega zloma. Zlom z izpahom pomeni zlom navikule in/ali kuboidne kosti, pri katerem so pridruženi zlomi ene ali več od naslednjih kosti: talus, kalkaneus, navikula ali kuboid.

Zlomi se morajo pojaviti na enem ali več od naslednjih mest: talus, kalkaneus, kuboid ali navikularna kost, vključno z avulzijskimi zlomi, kot je prikazano na sliki 2.

Poškodbe Chopartovega sklepa lahko razvrstimo glede na smer in velikost sile. Naslednja tabela opisuje vrste in opise poškodb. Upoštevajte, da se izraz „svivelna dislokacija“ nanaša na dislokacijo TNJ in/ali CCJ, ki nastane zaradi medialno ali lateralno usmerjene deformirajoče sile. Pri svivelni (»swivel-type«) Chopartovi dislokaciji ostane talokalkanealni ligament intakten in deluje kot tečaj, okoli katerega se petnica in distalni del stopala glede na talus zavrtita.

Etiologija poškodbe Chopartovega sklepa

Poškodbe Chopartovega sklepa so redke; ena epidemiološka študija navaja pojavnost 2,2 na 100.000 ljudi na leto. Kot glavni vzrok se poročajo prometne nesreče. V študiji, ki je zajela 110 bolnikov s poškodbami Chopartovega sklepa, jih je 25 % predstavilo čisto dislokacijo, 55 % zlom-dislokacijo in 20 % kombinirano zlom-dislokacijo Lisfranca in Chopartovega sklepa. Vendar je treba te ugotovitve interpretirati previdno, saj je druga študija s 128 bolniki poročala precej manjši delež čistih dislokacij (3,7 %).

Diagnoza

Samo nekaj vključenih študij je poročalo o svojih diagnostičnih metodah. V dveh študijah, kjer so to navedli, so bili opravljeni tako rentgenski posnetki kot CT. Zanimivo je, da je diagnoza poškodb Chopartovega sklepa pogosto zamaknjena, začetna interpretacija rentgenskih posnetkov pa lahko podcenjuje obseg in resnost poškodbe, medtem ko CT omogoča bolj celovito oceno.

Upravljanje

Med razpoložljivo literaturo so se strategije vodenja razlikovale glede na vrsto poškodbe.

Zlomi z izpahi: 83 % od 60 prijavljenih poškodb je bilo obravnavanih kirurško. Izvedena je bila odprta repozicija in notranja fiksacija (ORIF), z uporabo zunanje fiksacije ali brez nje.

Čiste dislokacije: Od 28 prijavljenih primerov je bilo 19 obravnavanih z zaprto repozicijo, pri 6 bolnikih pa so bile potrebne dodatne preiskave postopkov, vključno z notranjo in/ali zunanjo fiksacijo.

Glede zapletov so po poškodbah srednjega dela stopala in po poškodbah po Chopartu ter po izpahih po Chopartu občasno poročali o sindromu utesnitve predelkov; v takih primerih je bilo potrebno opraviti fasciotomijo.

Zanimivo je, da so primarno amputacijo poročali pri približno 5 % zlomno-dislociranih primerih ter pri 25 % kombiniranih zlomno-dislociranih primerih Lisfranca in Choparta. V kohorti 128 bolnikov je 7 potrebovalo artrodezo sklepa Chopart, medtem ko je pri približno 5 % prišlo do zapoznele fuzije sklepa Chopart.

Rezultati

Za oceno izidov smo uporabili lestvico AOFAS. AOFAS meri bolečino, funkcijo in poravnavo stopala. Skupni rezultat se oceni do 100, pri čemer ocena 100/100 pomeni povsem zdravo gleženj in stopalo.

Glede na vrste poškodb so tu izidi, o katerih poroča AOFAS:

• Izolirani zlomi v predelu Choparta: 81/100 (1 študija, n=28)
• zlomi in luksacije po Chopartu: 70.3/100 (3 študije, n=54)
• Čisté dislokacije v Chopartovem sklepu: 79/100 (1 študija, n=14)
• Kombiniran zlom-dislokacija Chopart–Lisfranc: 58/100 (2 študiji, n=54)

Pri vseh skupinah so bili boljši izidi opaženi pri bolnikih, ki so opravili ORIF. Pri 9-letnem spremljanju so bile zlomne dislokacije po Chopartu povezane z večjo pogostnostjo radioloških nepravilnosti in posttravmatskimi artritičnimi spremembami kot pri izoliranih zlomih Choparta. Strukturne nepravilnosti, zlasti nepravilne dolžine medialnega in lateralnega stebra, so bile močno povezane z slabšo kakovostjo hoje, medtem ko je posttravmatski artritis imel malo vpliva na hojo.

Prepoznanih je bilo več negativnih prognostičnih dejavnikov, vključno s prometnimi nesrečami, dogodki, povezanimi z delom, odprtimi poškodbami, politravmo, pridruženimi zlomi in odloženo operacijo (več kot 1 dan po poškodbi). ORIF kot začetno zdravljenje je bil povezan z boljšimi izidi kot notranja fiksacija po zaprti repoziciji.

Pri poročilih o primerih ugotovitve kažejo, da se za ustrezno oceno poškodb Chopartovega sklepa pogosto zahtevajo CT-posnetki, medtem ko ima zaprta repozicija precej visoko stopnjo neuspeha. Dolgoročni zapleti, zlasti bolečina in slabo zaraščanje (malunion), so prav tako pogosti, tudi kljub kirurškemu zdravljenju.

Vprašanje in razmišljanja

Klinični pregled bi moral biti usmerjen v prepoznavanje plantarne podplutbe, ki je v literaturi opisana kot patognomoničen znak pomembne poškodbe srednjega dela stopala. Prekinitev plantarne vezi lahko povzroči nastanek hematoma in posledično plantarne podplutbe. Vendar patognomoničen znak ni nujno tudi dovolj občutljiv; zato odsotnost plantarne podplutbe ne izključuje pomembne poškodbe srednjega dela stopala.

Slikanje je prav tako ključnega pomena, saj se poškodbe po Chopartu pogosto spregledajo že ob prvem pregledu. Navadni rentgenski posnetki lahko podcenijo obseg in resnost poškodbe ali pa poškodbe sploh ne prepoznajo. Zato se pri sumu na poškodbo po Chopartu priporoča CT, da omogoči celovitejšo oceno vpletenosti kostnih in sklepnih struktur.

Glede upravljanja, kot je bilo razpravljeno v razdelku z rezultati, razpoložljivi dokazi podpirajo ORIF kot prednostni pristop, kadar je indicirano kirurško zdravljenje. Sama zaprta repozicija je povezana z slabšimi dolgoročnimi funkcionalnimi izidi, zato ji je treba pristopiti previdno. Dokazi glede fizioterapevtskega upravljanja ostajajo omejeni. Obnova in vzdrževanje ustrezne poravnave medialnega in lateralnega stebra kažeta, da sta še posebej pomembna za optimizacijo dolgoročne funkcije hoje.

Pogovori se z mano

Kot poudarjajo avtorji, je literatura o poškodbah v predelu Choparta še posebej redka in zelo neenotna. Dokazi, ki podpirajo kirurške izide, temeljijo večinoma na omejenem številu kohortnih študij, pri čemer je nekaj ključnih dokazov starih že več desetletij.

Študija, ki je najpogosteje citirana glede superiornosti ORIF, je bila objavljena leta 2004 in je temeljila na retrospektivni kohortni študiji. Zato so bili bolniki, vključeni v to študijo, zdravljeni v skladu s kirurškimi praksami izpred več desetletij. Čeprav je bila druga glavna študija objavljena leta 2023, je šlo za prospektivno kohortno študijo s povprečnim spremljanjem 10,2 leta, kar pomeni, da pomemben delež njenih ugotovitev odraža tudi obravnavo iz preteklega desetletja.

Druge študije, ki so prispevale k poglavju o izidih, so bile objavljene med letoma 1997 in 2014 ter so bile na splošno manj vplivne pri dokazovanju, da je ORIF boljši. Posledično dokazna podlaga, ki podpira današnja kirurška priporočila, ostaja razmeroma majhna in heterogena, pri čemer velik del dokazov izvira iz starejših kohort. Zato je treba obseg poročane koristi ORIF razlagati previdno, saj se lahko sodobne kirurške tehnike in perioperativno vodenje razlikujejo od tistih, uporabljenih v izvirnih kohortah.

Tudi interpretacija poročil o primerih je omejena. Čeprav je več teh poročil novejših, temeljijo dokazi na zelo majhnih vzorcih in na izrazito nehomogenem poročanju o izidih. Pri poročilih o primerih z zlomom in izpahom so na primer od 24 primerov poročali o rezultatu AOFAS le v 7 primerih, medtem ko so številna druga poročila predvsem temeljila na opisnih kliničnih izidih, kot so bolečina, okorelost, funkcionalne omejitve ali vrnitev k aktivnosti. To omejuje možnost zanesljive primerjave med različnimi strategijami zdravljenja ali sprejemanja zaključkov glede dolgoročnih funkcionalnih izidov.

Izhodiščna sporočila

• Mislite širše od gležnja: Poškodbe Chopartovega sklepa so redke, a lahko resne poškodbe srednjega dela stopala, ki jih pri začetni oceni zlahka spregledate.
• Normalni RTG je ne izključi: Klinični sum naj ostane visok, zlasti po poškodbi z visoko energijo. Za celovito oceno obsega poškodbe bo morda potreben CT.
• Poišči plantarne ekimoze: Čeprav so opisane kot zelo zgovoren znak pomembne poškodbe srednjega dela stopala, njihova odsotnost ne izključuje poškodbe Chopartovega sklepa.
• Poravnava je pomembna: Ponovna vzpostavitev in vzdrževanje medialnega in lateralnega stebra stopala sta ključna za ohranjanje delovanja stopala ter kakovosti hoje.
• ORIF očitno zagotavlja boljše izide: Razpoložljivi dokazi na splošno dajejo prednost odprti repoziciji in notranji fiksaciji pred zaprto repozicijo z nadaljnjo fiksacijo, čeprav je dokazna osnova omejena in večinoma izhaja iz starejših, heterogenih študij.

Dokazi iz fizioterapije so skopi: Zato bi morala biti rehabilitacija vodena s kirurškim posegom, celjenjem tkiv, povrnitvijo gibljivosti in moči ter postopnim vračanjem na obremenitev z oporo in funkcionalne aktivnosti. Dokaze obravnavaj previdno: Poškodbe Choparta so redke, trenutna priporočila pa temeljijo predvsem na retrospektivnih kohortah in poročilih o primerih, ne pa na kakovostnih primerjalnih študijah.

Referenca

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Odmiki v Chopartovem sklepu: pregled diagnostike, zdravljenja in izidov. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 jan;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Sprejeto na spletu 15. sep 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.