Uvod

Kronične bolečine v križu (CLBP) je zelo invalidna bolezen, saj 20-30 % akutnih epizod preide v kronično stanje, kar povzroča velike stroške zdravstvenega varstva in omejeno uspešnost zdravljenja. CLBP je zdaj splošno priznana kot biopsihosocialna motnja, pri kateri imajo psihološki dejavniki osrednjo vlogo. Običajne metode zdravljenja običajno dosežejo le skromno izboljšanje bolečine in delovanja, medtem ko se je kognitivna funkcionalna terapija (KFT) izkazala kot obetaven pristop, osredotočen na bolnika. CFT spodbuja samoupravljanje z obravnavo neprilagojenih spoznanj, čustev in vedenja, povezanih z bolečino in invalidnostjo.

Nosljivi senzorji gibanja so priložnost za boljše razumevanje gibalnega vedenja in njegove interakcije s psihološkimi dejavniki bolečine in invalidnosti. V kombinaciji z biološko povratno informacijo omogočajo bolnikom, da se zavedajo neprilagojenih gibalnih vzorcev med vsakodnevnimi dejavnostmi, kar podpira spremembo vedenja in motorično preusposabljanje.

Prejšnje študije kažejo, da je individualizirana rehabilitacija z biološko povratno zvezo uspešnejša od običajne oskrbe. Da bi to preverili, so v triramenski raziskavi RCT primerjali CFT, CFT in biološko povratno informacijo ter običajno oskrbo v treh fazah: protokol študije (2019) rezultati glavnega preskušanja v 52 tednih (2023) in . podaljšano 3-letno spremljanje (2025). Ta pregled povzema kratkoročne in dolgoročne ugotovitve, da bi zagotovil pregled dokazov, ki podpirajo CFT za kronično LBP.

Metode

Raziskovalno preskušanje je bilo prvič predstavljeno v protokolu iz leta 2019, ki je primerjal običajno oskrbo, CFT v kombinaciji z biološko povratno informacijo in CFT za kronično LBP. Ugotovitve 52-tedenskega spremljanja so bile objavljene leta 2023. Ta članek poroča o podaljšanem 156-tedenskem spremljanju, v katerem so ocenjeni dolgoročni rezultati glede bolečine in delovanja. Poskus je vključeval tri vzporedne skupine - običajna oskrba, CFT in CFT ter biofeedback s senzorjem gibanja - in je potekal v 20 fizioterapevtskih klinikah za primarno oskrbo v Perthu in Sydneyju v Avstraliji.

Merila za vključitev

Udeleženci so bili odrasli (≥18 let) s kronično bolečino v križu (>3 mesece), povprečno jakostjo bolečine ≥4/10 in vsaj zmernim oviranjem pri delu/dnevnih dejavnostih.

Merila za izključitev

merila za izključitev: če so bili slabo angleško pismeni, če so bili načrtovani za prihajajočo operacijo ali če niso želeli potovati na mesta preskušanja. Izključene so bile tudi osebe s kožnimi alergijami na trak.

Randomizacija je bila centralizirana, stratificirana glede na lokacijo, spol in izhodiščno invalidnost, dodelitev pa je bila prikrita. Udeleženci so se zavedali svoje skupine, fizioterapevt ni bil zaslepljen glede skupine bolnikov in je izvajal eno vrsto zdravljenja. Statistiki so bili prikriti, ocenjevalci izidov pa niso sodelovali pri izvajanju zdravljenja. Rezultati so bili navedeni v spletnih vprašalnikih, zbrani s senzorji gibanja ali pridobljeni iz državnih zdravstvenih registrov.

Skupina z običajno oskrbo: Na podlagi priporočil terapevta so udeleženci sami izbrali zdravljenje (kot so fizioterapija, masaža, kiropraktika, zdravila, injekcije ali operacija), ki so ga izvajali samostojno in ga plačali sami. Za izpolnjevanje vprašalnikov za nadaljnje spremljanje so prejeli majhno povračilo.

Skupine CFT: Do sedem srečanj v 12 tednih in 26-tedensko dodatno srečanje; to poznejše srečanje je bilo dodano, ker so prejšnje raziskave pokazale, da so osebe z višjo stopnjo BOLEČINE in zmanjšano funkcionalnostjo imele manjše dolgoročne učinke zdravljenja s CFT. Pristop je bil individualiziran, pri čemer so se uporabljale pripovedi bolnikov, fizični pregled in komunikacija, osredotočena na bolnika, za usmerjanje na biopsihosocialne dejavnike, ki so prispevali k temu.

• Komponenta 1 - Razumevanje Bolečine: Razumevanje bolečine z biopsihosocialne perspektive, obravnavanje nekoristnih prepričanj in razvijanje načrtov za samopomoč ob izbruhu bolezni.
• Komponenta 2 - Izpostavljenost z nadzorom: Postopna izpostavljenost strah vzbujajočim/bolečine dejavnostim s ponovnim treningom gibanja, sproščanjem in spremembo drže, podprta z dnevnim programom vadbe. Cilj je bil izboljšati nadzor nad bolečine in povečati zaupanje bolnikov v smiselne dejavnosti.
• Komponenta 3 - Sprememba življenjskega sloga: Trening o telesni dejavnosti, spanju, prehrani, obvladovanju stresa in družbenem udejstvovanju.

Podskupina za biološko povratno informacijo: Senzorji gibanja so zagotavljali povratne informacije v realnem času, podatkovno vodeno prekvalifikacijo in pozive pametnega telefona za okrepitev gibalnih ciljev.

Intervencija je vključevala tri glavne strategije:

1. Ocena gibanja - med kliničnimi seansami bi lahko fizioterapevti v realnem času opazovali in beležili pacientove gibe hrbtenice, da bi ugotovili vzorce, ki bi lahko prispevali k BOLEČINE.
2. Povratne informacije v realnem času - bolniki so med sejami zdravljenja prejemali vizualne in zvočne napotke, ki so jim pomagali pri spreminjanju gibanja in drže. Cilj tega izkustvenega učenja je bil zmanjšati zaščitno vedenje in povečati zaupanje v gibanje.
3. Biološka povratna informacija v vsakdanjem življenju - Fizioterapevti so programirali opozorila na pametnem telefonu (zvočni signali, sporočila) za podporo samoupravljanju zunaj klinike. Bolnike bi lahko opomnili, naj se izogibajo dolgotrajnim statičnim položajem (npr. sključenemu sedenju), naj dosežejo cilje aktivnosti (sedenje, stanje, hoja, ležanje) ali naj v določenih časovnih presledkih dokončajo vaje.

Obe skupini CFT sta nosili senzorje gibanja, v skupini samo CFT pa so bili senzorji placebo. Senzorja sta bila dve napravi, pritrjeni na ledveni del hrbtenice na ravni križnice in L1.

Med prekinitvami programa COVID-19 so bila nekatera nadaljnja spremljanja izvedena prek telezdravja, kar je omejilo uporabo senzorjev gibanja. To je lahko vplivalo na do 9 % seans v skupini CFT in biološke povratne zveze. Nabiranje je bilo prav tako prekinjeno za 9 tednov, da so bili vsi udeleženci deležni začetnega osebnega posvetovanja.

Osemnajst fizioterapevtov je v petih mesecih opravilo 80 ur usposabljanja CFT za kronično LBP, pri čemer so jih podpirali mentorstvo, četrtletna virtualna srečanja in spletni viri. Usposobljenost je bila ocenjena s kontrolnimi seznami, zaključno delavnico in video pregledi zdravljenja. Zaradi preprečevanja navzkrižne kontaminacije je vsak fizioterapevt izvedel le eno intervencijo. Vsi terapevti so prejeli 2-urno delavnico o nastavitvi senzorja, tisti v skupini CFT plus biofeedback pa so imeli dodatne 4 ure za interpretacijo podatkov in programiranje biofeedbacka.

Rezultati

Primarni rezultat je bila omejitev telesne dejavnosti, povezana z bolečine, merjena z vprašalnikom Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) na lestvici od 0 do 24, pri čemer višja ocena ustreza večji invalidnosti. Ta je bila ocenjena na 13 tednov in ponovno na 3 leta za podaljšano spremljanje.

Sekundarni rezultat podaljšanega spremljanja je bila intenzivnost bolečine po treh letih, izračunana kot povprečje treh številčnih ocenjevalnih lestvic (trenutna bolečine, najhujša bolečine v zadnjih 14 dneh in povprečna bolečine v zadnjih 14 dneh; vse 0-10).

Ekonomska analiza je bila izvedena za 2023 preskušanj, glavno merilo so bila kakovostno prilagojena leta življenja (QALY) iz podatkov EQ-5D-5L. Stroški so vključevali porabo zdravstvenih virov (iz podatkovnih zbirk Medicare in Pharmaceutical Benefits Scheme ter vprašalnikov za bolnike) in izgubo produktivnosti (vprašalnik iMTA).

• Nadaljnji sekundarni rezultati (merjeni le med 52-tedenskim preskušanjem):
• Funkcionalna omejitev, specifična za pacienta: Funkcionalna lestvica, specifična za pacienta (0-10).
• Katastrofizacija Bolečine: 3-stopenjska lestvica (0-12, vse časovne točke) in 13-stopenjska lestvica (0-52, samo izhodiščna vrednost).
• Samoučinkovitost pri Bolečine: Vprašalnik o samoučinkovitosti pri bolečine (0-60).
• Strah pred gibanjem: podskala telesne dejavnosti vprašalnika Vprašalnik o prepričanjih o izogibanju strahu (0-24).
• Globalno izboljšanje: merilo, ki ga je zaznal bolnik (eno vprašanje).
• Zadovoljstvo z oskrbo/zdravljenjem: merilo z eno postavko (eno vprašanje).
• Neželeni dogodki: poročajo fizioterapevti ali udeleženci.
• Pričakovanje zdravljenja: eno prilagojeno vprašanje po randomizaciji.
• Pristop k zdravljenju (intervencijske skupine): samoocena na lestvici od 0 do 10.

Rezultati

Med oktobrom 2018 in avgustom 2020 je bilo pregledanih 1011 bolnikov, 492 pa jih je bilo vključenih: 165 jih je bilo razvrščenih v običajno oskrbo, 164 v CFT samo za kronično LBP, 163 pa v CFT in biološko povratno informacijo. Približno tretjina (160 udeležencev) je zavrnila privolitev za povezavo s podatki Medicare and Pharmaceutical Benefits Scheme, pogosteje v skupini običajne oskrbe. Pri primarnem izidu (13 tednov) je bilo nadaljnje spremljanje doseženo pri 418 udeležencih (skupno 85 %), pri čemer je bila ohranitev podobna v vseh skupinah.

V obeh intervencijskih skupinahudeleženci so se udeležili povprečno sedmih posvetovanj (IQR 4-8), čeprav se 8 % v vsaki skupini ni udeležilo nobenega posveta, deloma zaradi motenj COVID-19. Mediana zamude med začetno oceno in prvim posvetovanjem je bila 9 dni v skupini samo CFT in 8 dni v skupini CFT plus biofeedback.

V skupini z običajno oskrbo jih je 56 % ob začetku zdravljenja bolečine v križu uporabljalo zdravila. V 13 tednih je 82 % vprašanih predložilo podatke o nadaljnjem spremljanju, 38 % pa jih je poročalo o iskanju zdravstvene oskrbe pri zdravstvenem delavcu. Med njimi je bila mediana števila posvetovanj tri (IQR 2-7, razpon 1-22), čeprav so na dostop do oskrbe morda vplivale zapore zaradi pandemije.

Izhodiščne značilnosti so predstavljene v spodnjih treh preglednicah. Zanimivo je, da so imeli udeleženci, ki so zaključili triletno spremljanje, blažje izhodiščne simptome in boljše enoletne izide kot tisti, ki so se izgubili iz nadaljnjega spremljanja. Vendar so bile te razlike skladne v vseh skupinah zdravljenja, brez dokazov o različni izgubi pri nadaljnjem spremljanju

Po 13 tednih sta tako sam CFT kot tudi CFT za kronično LBP v kombinaciji z biološko povratno informacijo povzročila bistveno večje izboljšanje omejitve dejavnosti v primerjavi z običajno oskrbo, pri čemer so bolniki v skupinah CFT poročali o povprečnem zmanjšanju RMDQ za 4-5 točk - razlika, ki odraža veliko velikost učinka. Ta izboljšanja niso bila le klinično pomembna, ampak tudi trajna, saj so ostala stabilna do 52-tedenskega spremljanja. Pri triletnem spremljanju je klinično pomembno izboljšanje omejitve dejavnosti (zmanjšanje RMDQ za ≥5 točk) doseglo 62 % udeležencev v skupini CFT in 74 % v skupini CFT plus biološka povratna informacija, v primerjavi s samo 33 % v skupini običajne oskrbe.

Kritično je, da ni bilo pomembnih razlik med samo CFT in CFT, okrepljenim z biološko povratno zvezo. Obe intervenciji sta bili enako uspešni, kar kaže na to, da dodatek biološke povratne zveze ni okrepil učinkov zdravljenja.

Pri pregledu klinično pomembnega izboljšanja (opredeljenega kot ≥5-točkovno zmanjšanje na RMDQ) po 52 tednih so bili rezultati presenetljivi: medtem ko je ta prag doseglo le 19 % bolnikov z običajno oskrbo, ga je doseglo 61 % bolnikov v skupini, ki je prejemala samo CFT, in 60 % bolnikov v skupini, ki je prejemala CFT in biološko povratno informacijo. To pomeni, da je število, potrebno za zdravljenje (NNT), le 2-3, kar pomeni, da je na vsake 2-3 bolnike, zdravljene z metodo CFT (z biološko povratno zvezo ali brez nje), en dodaten bolnik dosegel pomembno izboljšanje v primerjavi z običajno oskrbo.

Ti vzorci so bili skladni pri sekundarnih rezultatih, vključno z Bolečine, delovanjem in zadovoljstvom bolnikov. Po 13 tednih je bila stopnja zadovoljstva v skupinah CFT (79-84 %) znatno višja kot pri običajni oskrbi (19 %), kar še dodatno poudarja koristi CFT, ki so osredotočene na pacienta.

analiza stroškovne koristnosti

Ekonomska analiza je pokazala jasne prednosti obeh načinov zdravljenja s CFT v primerjavi z običajno oskrbo. Rezultati so pokazali, da je bil CFT v primerjavi z običajno oskrbo ne le učinkovitejši - zagotovil je dodatnih 0,12 kakovostno prilagojenih let življenja (QALY) na bolnika - ampak tudi cenejši, saj je v povprečju prihranil 5276 USD na bolnika. Ti prihranki so nastali predvsem zaradi manjše izgube produktivnosti. Obstaja 97-odstotna verjetnost, da je bila samo metoda CFT učinkovitejša in cenejša od običajne oskrbe.

Podobno je metoda CFT z biološko povratno informacijo pokazala še večje prihranke (8 211 USD na bolnika), hkrati pa je zagotovila nekoliko boljše rezultate (0,13 pridobljenih QALY) v primerjavi z običajno oskrbo z 99,8-odstotno verjetnostjo, da je stroškovno učinkovita.

Pri neposredni primerjavi obeh pristopov CFT pa so bili rezultati manj enoznačni. Nekateri analitiki so pokazali, da je biološka povratna informacija morda boljša (z 80-85-odstotno verjetnostjo stroškovne učinkovitosti), medtem ko so druge metode pokazale, da je samo CFT morda nekoliko boljši (33-odstotna verjetnost). Ta nedoslednost pomeni, da ne moremo z gotovostjo trditi, da je en pristop ekonomsko boljši od drugega.

Neželeni dogodki so opisani v naslednji preglednici 3 in so bili enakomerno porazdeljeni po skupinah.  

Vprašanja in razmišljanja

V okviru protokola študije je natančno spremljanje terapevtov, ki so izvajali CFT za kronično LBP, zagotavljalo močno zvestobo pri zdravljenju in povečalo zanesljivost rezultatov. Ta standardizacija potrjuje ugotovitev, da je CFT za kronično LBP učinkovit in obetaven. Poleg tega so široka merila za vključitev in minimalne izključitve izboljšale posplošljivost ugotovitev. Kljub temu je še vedno bistveno ponoviti te rezultate v različnih kulturnih in zdravstvenih okoljih, da bi bolje razumeli mednarodno uporabnost CFT.

Še en ključni vidik je potreba po celovitem usposabljanju zdravnikov, saj je dosledno in učinkovito izvajanje CFT pri kronični LBP odvisno od strokovnega znanja terapevta. Glede na to, da je CFT zelo individualiziran poseg, je uporaba standardiziranih in merljivih kliničnih ocen bistvena za ocenjevanje napredka in izpopolnjevanje strategij zdravljenja.

Priznati je treba nekatere omejitve. Bolniki niso bili slepi glede dodelitve zdravljenja ali hipotez študije, kar povečuje možnost pristranskosti pri uspešnosti in pristranskosti pri odzivanju, saj so klinični rezultati temeljili predvsem na meritvah, ki so jih poročali sami. Zaradi tega bi lahko bili opaženi učinki večji. Vendar pa rezultati triletnega spremljanja, ki so pokazali trajno izboljšanje bolečine in invalidnosti tako pri CFT kot pri CFT in biofeedbacku, zmanjšujejo verjetnost, da so bile te ugotovitve izključno posledica pristranskosti. Zanimivo je, da je bilo v randomiziranem kontroliranem preskušanju (pregledano na Physiotutors) so pokazale, da je CFT tudi v primeru, ko so bili bolniki zaslepljeni, ostal boljši od navideznega zdravljenja CFT pri izboljšanju bolečine in funkcije, kar še dodatno potrjuje trdnost njegovih učinkov. Avtorji so opozorili, da so bolniki, ki so zaključili triletno spremljanje, na splošno poročali o manjši invalidnosti. Podobne ugotovitve so bile opažene tudi v drugih študijah, pregledanih na Physiotutors. Ta vzorec kaže, da imajo lahko posamezniki z večjo osnovno invalidnostjo večjo korist od CFT v primerjavi s tistimi z blažjimi omejitvami. Prihodnje raziskave bi morale raziskati, zakaj se bolniki z manj omejitvami pri dejavnostih manj učinkovito odzivajo na CFT.

Pogovori se z mano

Raziskovalna skupina je uporabila več naprednih statističnih tehnik, da bi zagotovila trdnost in zanesljivost svojih ugotovitev o kognitivni funkcionalni terapiji (KFT). Najprej so uporabili metodo ITT (intention-to-treat), kar pomeni, da so vsakega udeleženca analizirali glede na njegovo prvotno dodelitev v skupino zdravljenja, ne glede na to, ali je dokončal celoten protokol zdravljenja ali ga je predčasno opustil. Ta metoda ohranja uporabnost rezultatov v realnem svetu in preprečuje pristranskost, do katere bi lahko prišlo, če bi bili vključeni le bolniki, ki so se najbolj podredili zdravljenju.

Za analizo rezultatov v daljšem časovnem obdobju so raziskovalci izbrali linearne mešane modele (LMM), zapleteno statistično metodo, ki je še posebej primerna za tovrstne raziskave. Ti modeli so upoštevali več pomembnih dejavnikov: obravnavali so ponavljajoče se meritve istih udeležencev v različnih časovnih točkah, prilagodili so se dejstvu, da so nekateri terapevti obravnavali več bolnikov (kar statistiki imenujejo "gnezdenje"), in manjkajoče podatke obravnavali na način, ki je čim bolj zmanjšal morebitno pristranskost. Pristop LMM je učinkovit, ker uporablja vse razpoložljive podatke za oceno verjetnih vrednosti za manjkajoče meritve nadaljnjega spremljanja ob predpostavki, da so podatki manjkali naključno po upoštevanju znanih dejavnikov.

Študija ni bila prilagojena za večkratne primerjave, kar se morda sprva sliši zaskrbljujoče, vendar je bila to dejansko premišljena odločitev. Ker so bile vse tri primerjave skupin (običajna oskrba vs. Samo CFT proti CFT z biološko povratno informacijo) so bila vnaprej določena kot enako pomembna primarna vprašanja, raziskovalci pa so ohranili svoje prvotne statistične pragove in niso izvedli prilagoditev, ki bi lahko po nepotrebnem zmanjšale njihovo zmožnost odkrivanja resničnih razlik.

Za obravnavo manjkajočih podatkov, kar je pogost izziv v dolgoročnih študijah, je ekipa uporabila večkratno imputacijo. Ta tehnika ustvari več verjetnih različic celotnega nabora podatkov z napovedovanjem manjkajočih vrednosti na podlagi vseh drugih razpoložljivih informacij od udeležencev. Ustvarili so deset takšnih popolnih podatkovnih nizov, vsakega od njih analizirali in nato rezultate združili. Ta pristop je zanesljivejši od preprostega izključevanja udeležencev z manjkajočimi podatki, saj ohranja prvotno velikost vzorca in moč študije ob upoštevanju negotovosti glede manjkajočih vrednosti.

Pri razlagi velikosti učinkov zdravljenja so raziskovalci izračunali standardizirane povprečne razlike (SMD). Ta statistika izraža razliko med skupinami v enotah standardnega odklona, kar omogoča primerjavo med različnimi ukrepi. V tej študiji so SMD, večji od 0,8, pokazali velike učinke zdravljenja - kar pomeni, da CFT ni bil le statistično boljši od običajne oskrbe, temveč so bile izboljšave dovolj velike, da so bile klinično pomembne.

Za ekonomsko analizo je skupina uporabila metodo ponovnega vzorčenja, ki pomaga oceniti natančnost rezultatov stroškovne učinkovitosti. Z večkratnim simuliranjem rezultatov študije (v tem primeru 20 000-krat) so ustvarili podatke, prikazane na sliki 3, kjer vsaka pika predstavlja eno simulirano primerjavo stroškov in učinkovitosti (QALY).

Interpretirati sliko 3:

• Os X prikazuje prirastek QALY (koristi za zdravje), pri čemer vrednosti bolj desno pomenijo večjo učinkovitost
• Os Y prikazuje dodatne stroške v ameriških dolarjih, pri čemer vrednosti pod ničlo pomenijo prihranek stroškov.
• Štirje kvadranti razkrivajo ključne odnose:
  • Spodnji desni del ( učinkovitejše + cenejše): Kjer je 97-99,8 % točk padlo za CFT v primerjavi z običajno oskrbo
  • Zgoraj desno (učinkovitejše, vendar dražje)
  • Spodnji levi (manj učinkovit, vendar cenejši)
  • Zgornji levi (manj učinkovito + dražje)

Velika koncentracija točk v spodnjem desnem kvadrantu (97-99,8 % simulacij) je dala močno gotovost, da je bila metoda CFT resnično stroškovno učinkovitejša od običajne oskrbe. Ta vizualna združitev na sliki 3 močno dokazuje tako ekonomsko kot klinično superiornost CFT.

Sporočila za domov

Kognitivna funkcionalna terapija (CFT) je zelo učinkovita pri kronični bolečini v križu, saj prinaša velika, klinično pomembna izboljšanja bolečine in omejitve dejavnosti - tako kratkoročno(13 tednov) kot dolgoročno (3 leta). Te trajne koristi so redke med konzervativnimi posegi.

Biofeedback ne prinaša dodatnih koristi-Samo CFT je enako učinkovit kot CFT s senzorsko biološko povratno informacijo. Sredstva je morda bolje porabiti za visokokakovostno CFT za kronično LBP

namesto dodatne tehnologije.

Stroškovna učinkovitost in družbeni prihranki: Oba pristopa CFT sta cenejši od običajne oskrbe z družbenega vidika predvsem zaradi manjša izguba produktivnosti (manj odsotnosti z dela). Intervencija se sčasoma izplača.

Ključni mehanizmi uspeha:

1. • Cilja na psihološke dejavnike ( izogibanje strahu, katastrofiziranje, samoučinkovitost).
   • Poudarja trening samoupravljanja ( biopsihosocialni pristop, rehabilitacija gibanja).
   • Vključuje dodatno srečanje (po 6 mesecih), ki verjetno prispeva k dolgoročnim učinkom.

Usposabljanje je pomembno:

1. • Terapevti so bili usposobljeni za kompetence z mentorstvom in prakso pri resničnem bolniku.
   • Ta raven usposabljanja je lahko odločilna za ponovitev rezultatov

Priložnost za izvajanje:

1. • CFT ponuja alternativa z visoko vrednostjo in nizkim tveganjem opioidom, kirurgiji ali multidisciplinarnim programom.
   • Spremembe politike bi lahko izboljšale dostop in zmanjšale globalno breme bolečine v križu.

Za globlje razumevanje so ustvarjalci v tem članku z odprtim dostopom izčrpno opisali CFT

Dodatna spoznanja lahko pridobite tudi v tej epizodi podkasta Physiotutors

Končno, ta Physiotutors webinar zagotavlja praktične smernice za uporabo CFT za kronično LBP v klinični praksi

Referenca

Kognitivna funkcionalna terapija z ali brez biološke povratne informacije s senzorjem gibanja v primerjavi z običajno oskrbo pri kronični, invalidni bolečini v križu (RESTORE): randomizirano, kontrolirano, tri-ramensko, vzporedno skupinsko, faza 3, klinično preskušanje Kent, Peter et al. The Lancet, letnik 401, številka 10391, 1866 - 1877

Kognitivna funkcionalna terapija z biološko povratno informacijo o senzorjih gibanja ali brez nje v primerjavi z običajno oskrbo pri kronični, invalidni bolečini v križu (RESTORE): Triletno spremljanje randomiziranega, kontroliranega preskušanja. Hancock, Mark et al. The Lancet Rheumatology, letnik 0, številka 0