Uvod

Cervikogena vrtoglavica (CD) je zapleteno stanje, za katero je značilno neravnovesje, ki ga sprožijo gibi vratu, pogosto pa ga spremljajo bolečine, togost in omejen vratni ROM. Vse več dokazov kaže, da je posledica senzorično-proprioceptivne disfunkcije v hrbtenici, k čemur prispevajo tudi nepravilnosti mišičnega tonusa in disfunkcija sklepnih receptorjev. Simptomi - običajno nerotacijska omotica, bolečine v vratu in glavoboli - lahko trajajo od nekaj minut do nekaj ur in se poslabšajo zaradi stresa ali utrujenosti.

Čeprav fizioterapevtske intervencije (npr. manualna terapija, vadba, suha igla) obetajo zmanjšanje simptomov, so visokokakovostni dokazi še vedno omejeni. Ta sistematični pregled ocenjuje učinkovitost manualne terapije pri cervikogeni vrtoglavici in pojasnjuje njeno vlogo pri izboljšanju intenzivnosti vrtoglavice in vratnega ROM-a, kar je podlaga za klinično odločanje.

Metode

Dva neodvisna raziskovalca sta opravila sistematično iskanje po medicinskih podatkovnih zbirkah, vključno z PubMed in Medline. Raziskovalci so vključili randomizirane kontrolirane študije (RCT) z vsaj 20 udeleženci, ki so na lestvici PEDro dosegli ≥ 7 točk, s poudarkom na odraslih, starejših od 18 let, z diagnozo cervikogene vrtoglavice. Ustrezne študije so morale ovrednotiti posege manualne terapije pri cervikogeni vrtoglavici (kot sta mobilizacija ali manipulacija) v primerjavi s kontrolnimi skupinami, ki so prejemale placebo, brez posega ali alternativne načine zdravljenja, in poročati o rezultatih, vključno z intenzivnostjo vrtoglavice, obsegom gibanja vratnega dela, bolečine, invalidnostjo ali pogostostjo vrtoglavice. Raziskovalci so izločili študije, ki niso preučevale manualnih terapij, vrtoglavico, ki ni bila posledica vratnih vzrokov, ali študije, ki niso ocenjevale naših primarnih rezultatov intenzivnosti vrtoglavice in vratne gibljivosti. Sistematično so bili zbrani podatki o študijski populaciji, velikosti vzorca in značilnostih bolnikov. Raziskovalci so za oceno metodološke kakovosti študij uporabili lestvico PEDro, pri čemer je višja ocena od 10 pomenila boljšo kakovost v smislu notranje veljavnosti, zunanje veljavnosti in statističnega poročanja. Tveganje za pristranskost je bilo ocenjeno z orodjem Cochrane RoB 2.0, ki ocenjuje pristranskost izbire, pristranskost izvedbe, pristranskost odkrivanja, pristranskost odprave in pristranskost poročanja.

Rezultati

Po postopku izločanja študij je bilo vključenih 8 publikacij. Skupno število udeležencev v vseh študijah je bilo 312, od tega 140 žensk in 138 moških. Povprečna starost udeležencev je bila 53,27 leta. Študije, ki niso navajale posebnih informacij o starosti ali spolu, so bile iz tega izračuna izključene. Med osmimi vključenimi študijami so štiri primerjale manualno terapijo za cervikogeno vrtoglavico s placebom. V dveh študijah je bil ocenjen protokol trakcije v kombinaciji s tehniko manualne terapije z visoko hitrostjo. Ena študija je preučevala učinkovitost Mulliganovih trajnih naravnih apofiznih drsnikov (SNAG), druga pa je primerjala multimodalni pristop z dodatkom manevra vleka-raztezanje in brez njega.

Po lestvici PEDro so bile vse vključene študije ocenjene z "dobro" ali višje. V nobeni od študij terapevti niso bili slepi. V vseh študijah, razen v eni, pa so bili preiskovalci slepi. Preglednica 4 vsebuje podrobnejše informacije o metodološki kakovosti vključenih študij. Glede tveganja pristranskosti so v preglednici 5 izpostavljeni glavni pomisleki, ki izhajajo iz odstopanj od načrtovanih posegov, zaradi česar je tveganje pristranskosti na splošno visoko.

Merila rezultatov, uporabljena na štirih področjih - obseg gibanja vratne hrbtenice (ROM), intenzivnost vrtoglavice, intenzivnost bolečine in zaznana invalidnost - so vključevala vizualno analogno lestvico (VAS) za oceno bolečine in invalidnosti ter popis oviranosti zaradi vrtoglavice za oceno zaznane invalidnosti. Vendar v vseh študijah v tem pregledu niso bila ocenjena vsa štiri področja.

Intenzivnost vrtoglavice

O tem izidu je poročalo šest vključenih študij. Ena študija je poročala o statistično pomembnih razlikah med intervencijsko in kontrolno skupino 48 ur in en mesec po zdravljenju z manualno terapijo. Podobno so tri študije, ki so jih izvedli isti avtorji, pokazale pozitivne rezultate pri primerjavi podatkov pred intervencijo z rezultati 6 in 12 tednov po zdravljenju z zdravili SNAGs. Ista raziskovalna skupina je preučila Maitlandovo mobilizacijo kot alternativni pristop in ugotovila klinično pomembne izboljšave, ki so se ohranile 12 tednov spremljanja. Druga raziskovalna skupina je poročala o primerljivih rezultatih 10 tednov po zdravljenju in po enoletnem spremljanju.

Cervikalni ROM

Ta spremenljivka je bila ocenjena v vseh osmih skupinah, pri čemer so bili statistično značilni rezultati v prid posegom manualne terapije v primerjavi s kontrolnimi skupinami. V eni od študij sta bili primerjani dve različni intervencijski skupini - Mulliganove SNAG in Maitlandove mobilizacije - pri čemer so bile večje koristi opažene v skupini SNAG.

Intenzivnost bolečine

V eni študiji so poročali o nizkih ocenah intenzivnosti bolečine 48 ur po zdravljenju v intervencijski skupini, v kontrolni skupini pa ni bilo opaziti pomembnega učinka. Podobne ugotovitve je v svoji študiji opisala tudi druga skupina raziskovalcev.

Stopnja zaznane invalidnosti

V vseh študijah, ki so merile ta rezultat, so bili rezultati popisa oviranosti (Dizziness Handicap Inventory - DHI) po manualni terapiji bistveno nižji v intervencijski skupini. Le ena študija je poročala o podobnih rezultatih med intervencijsko in kontrolno skupino pri 10-tedenskem spremljanju.

Vprašanja in razmišljanja

Ta sistematični pregled je sicer dragocen, vendar ima svoje omejitve, ki zmanjšujejo moč njegovih zaključkov. Vključene študije so bile zelo heterogene na več področjih, zato je bilo težko narediti dokončne klinične zaključke. Predvsem so se preučevane populacije precej razlikovale po starosti (s povprečno starostjo od 43 do 62 let), pri čemer so bile dodatne demografske ali klinične značilnosti omejene. Ta raznolikost populacije je verjetno prinesla precejšnjo klinično heterogenost, ki je trenutne analize ne morejo v celoti upoštevati.

Sami posegi so predstavljali še eno raven zapletenosti, saj so študije uporabljale izrazito različne pristope manualne terapije, vključno s tehnikami trakcije/distrakcije, Maitlandovimi mobilizacijami in SNAG. Ta tehnična raznolikost odraža različne cilje zdravljenja, kar še povečuje heterogenost študij. Zaradi takšne raznolikosti terapevtskih pristopov je težko ugotoviti, katere posebne tehnike bi lahko bile najučinkovitejše, ali posplošiti ugotovitve v klinični praksi.

Druga pomembna težava je bila metodološka kakovost. Pri šestih od osmih vključenih študij je bilo tveganje pristranskosti visoko, predvsem zaradi odstopanj od načrtovanih posegov, medtem ko sta preostali dve na tem področju vzbujali nekaj pomislekov. To povzroča precejšnjo negotovost glede specifičnih intervencij, ki so jih udeleženci prejeli med temi poskusi. Posebej zaskrbljujoče je, da ne moremo ugotoviti, ali so bili ukrepi, kot sta izobraževanje bolnikov ali psihosocialna podpora - znani dejavniki pri obvladovanju vrtoglavice - različno uporabljeni v različnih skupinah.

Kljub tem omejitvam je pregled pokazal dosleden trend, ki kaže, da je manualna terapija pri cervikogeni vrtoglavici boljša od zdravljenja brez zdravljenja ali navideznih posegov pri cervikogeni vrtoglavici. Vendar pa na podlagi trenutnih dokazov ni mogoče ugotoviti velikosti te koristi (saj velikosti učinkov niso bile sporočene), ugotoviti, kateri bolniki se najbolje odzivajo, ali določiti optimalnih parametrov zdravljenja. Čeprav se zdi, da so koristi v različnih starostnih skupinah enake, kot je navedeno v tem sistematičnem pregledu, nimamo natančnih podatkov o tem, katere tehnike so najboljše za posamezne klinične primere.

Te omejitve poudarjajo ključne potrebe po prihodnjih raziskavah, vključno s standardiziranim poročanjem o velikosti učinka, strogim nadzorom sočasnih posegov in raziskovanjem dejavnikov, ki vplivajo na izide, značilnih za bolnika. V naslednjem razdelku bomo preučili metodološke pristope, ki bi lahko pomagali odpraviti te omejitve - tako da bi poglobili naše razumevanje učinkov manualne terapije in fizioterapevte opremili z orodji za kritično presojo pri ocenjevanju statističnih konceptov (npr. velikosti učinkov, heterogenosti) v prihodnjih raziskavah.

Pogovori se z mano

Metodološke omejitve, opredeljene v naši prejšnji razpravi, kažejo na več priložnosti, kjer bi lahko z močnejšimi statističnimi pristopi bistveno izboljšali ugotovitve tega sistematičnega pregleda. Čeprav so bili v študiji zbrani osnovni parametri, vključno s starostjo pacientov, razporeditvijo v skupine, terapevtskimi posegi in meritvami rezultatov (kot je prikazano v preglednici 3), je bila metodološka preglednost pomanjkljiva. Predvsem pomanjkanje ustrezno dokumentiranega protokola za pridobivanje podatkov (vključno s tem, katere značilnosti bolnikov poleg starosti so bile zbrane) prikriva, katere podatke o populaciji so raziskovalci pridobili. Poleg tega je bilo poročanje o rezultatih osredotočeno samo na p-vrednosti, pri čemer so bili izpuščeni ključni kazalniki velikosti učinka, ki so bistveni za klinično razlago.

Znatna heterogenost, ki je bila opažena med študijami in je bila posledica različnih populacij in intervencijskih pristopov, je predstavljala pomembno priložnost za poglobljeno analizo. Formalna kvantifikacija te variabilnosti s statistiko I2 bi zagotovila dragocen vpogled v doslednost učinkov zdravljenja. Poleg tega bi načrtovane analize podskupin, ki bi preučevale dejavnike, kot so vrsta tehnike ali starostni razponi, lahko pomagale opredeliti morebitne moderatorje, ki vplivajo na rezultate. Takšni pristopi bi razjasnili, ali so koristi manualne terapije v različnih kliničnih scenarijih konsistentne ali pa so specifične za različne okoliščine.

Morda je za klinično uporabo najbolj pomembno, da je pregled zamudil priložnosti za smiselno količinsko opredelitev učinkov zdravljenja. Poročanje o standardiziranih povprečnih razlikah (SMD) ali vrednostih Cohenovega d bi fizioterapevtom omogočilo boljše razumevanje dejanske velikosti pričakovanih koristi zdravljenja. Te mere velikosti učinka so še posebej dragocene, saj zdravnikom pomagajo prenesti ugotovitve raziskav v pričakovanja glede zdravljenja njihovih bolnikov. Čeprav je pregled uspešno opredelil statistično pomembne rezultate s pomočjo p-vrednosti, pomanjkanje teh dopolnilnih kazalnikov omejuje našo zmožnost ocene kliničnega pomena manualne terapije pri cervikogeni vrtoglavici.

Sporočila za domovino

Trenutni dokazi kažejo, da lahko manualna terapija pomaga zmanjšati bolečine, vrtoglavico, izboljšati funkcijo (ROM) in stopnjo zaznane invalidnosti pri cervikogeni vrtoglavici, vendar je moč teh zaključkov omejena. Čeprav številne študije kažejo statistično pomembne koristi manualne terapije pri cervikogeni vrtoglavici, je zaradi velike variabilnosti tehnik zdravljenja in populacij bolnikov to nejasno:

• Katere posebne tehnike so najboljše.
• Kako veliki so resnični učinki zdravljenja
• Kateri bolniki se bodo najverjetneje odzvali

Dokler ne bodo na voljo kakovostnejše študije s standardiziranimi metodami in poročanjem (zlasti o velikosti učinka), morajo zdravniki:

1. Razmislite o manualni terapiji kot možni možnosti za cervikogeno omotico
2. Kombinacija z vadbo in izobraževanjem (najboljši trenutni dokazi podpirajo multimodalno oskrbo)
3. pozorno spremljajte odzive posameznih bolnikov
4. ostati kritičen do trditev o superiornosti katere koli tehnike.

Želite obvladati obvladovanje cervikogene omotice? Ta vodnik Physiotutors ponuja na dokazih temelječe strategije diagnosticiranja in zdravljenja, ki jih lahko uporabite že danes.

Referenca

Učinkovitost manualne terapije pri intenzivnosti vrtoglavice in gibljivosti vratne hrbtenice pri bolnikih s cervikogeno vrtoglavico: Sistematični pregled. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, letnik 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021