Uvod

Rak je za boleznimi srca in ožilja drugi najpogostejši vzrok smrti, njegovo breme pa je vedno večje. Čeprav ima lahko genetika pomembno vlogo, je vpliv dejavnikov življenjskega sloga splošno priznan. Zdrava prehrana in redna telesna aktivnost sta bili priporočeni za zmanjšanje tveganja za nastanek raka in izboljšanje preživetja, saj prekomerna telesna teža in neaktivnost pomembno prispevata k nastanku tumorjev. Vzajemno delovanje med telesno težo in aktivnostjo ostaja neznano. Zato smo v tej študiji preučili povezavo med tema dvema spremenljivkama in tveganjem za nastanek raka.

Metode

Uporabljeni so bili podatki iz UK Biobank, velike prospektivne kohorte, ki vsebuje sociodemografske podatke, podatke o življenjskem slogu in fenotipske podatke. Spremljali so posameznike, stare od 40 do 69 let, ki so opravili telesne in funkcionalne ocene, intervjuje, vprašalnike in oddali biološke vzorce.

Analiza se je osredotočila na povezavo med obsegom pasu kot merilom abdominalne debelosti in izpolnjevanjem priporočil Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) glede telesne dejavnosti na tveganje za razvoj raka v prihodnosti.

• Obseg pasu je bil izmerjen na najmanjšem delu trupa ali na popku med izdihom.
• Telesna dejavnost je bila merjena s kratkim mednarodnim vprašalnikom o telesni dejavnosti (IPAQ). Podatki IPAQ so bili uporabljeni za oceno metabolnih ekvivalentov vrednosti nalog (MET) v skladu z zbirko Ainsworth et al. 2011. Zmerne dejavnosti (4,0 MET) in intenzivne telesne dejavnosti (8,0 MET) so bile pomnožene s trajanjem in pogostostjo, da so bile izračunane MET-ur na teden.

Analiziran je bil nabor podatkov več kot 315.000 oseb. Udeleženci so bili razvrščeni glede na pragove WHO za abdominalno debelost (obseg pasu >88 cm za ženske in >102 cm za moške) in zadostno tedensko aktivnost (>10 METs-ur/teden): 4 MET x 150 minut/60 minut).

Rezultat te razvrstitve so bile 4 podskupine:

1. Vitkost trebuha in zadostna telesna dejavnost (referenčna skupina)
2. Vitkost trebuha in nezadostna telesna dejavnost
3. Abdominalna debelost in zadostna telesna dejavnost
4. Abdominalna debelost in nezadostna telesna dejavnost

Posameznike iz britanske biobanke smo spremljali prek povezave z rutinskimi zdravstvenimi podatki in nacionalnimi registri smrti. Vse diagnoze raka so bile zabeležene in uporabljene za analize.

Rezultati

V obsežno zbirko podatkov je bilo vključenih 315.457 posameznikov, ki so jih spremljali skozi čas. Skoraj polovica vzorca so bile ženske (48,1 %), povprečna starost udeležencev ob začetku raziskave pa je bila 56,1 leta.

Na začetku je bilo ugotovljeno, da je imela skupina, ki je bila opredeljena kot trebušno vitka in dovolj telesno dejavna, boljše prehranjevalne navade ter manj sedečega vedenja in kajenja v primerjavi s skupino s trebušno debelostjo in nezadostno telesno dejavnostjo.

V obdobju spremljanja, ki je trajalo 10,9 let, je 29.710 oseb zbolelo za primarnim malignim rakom. Skupina z abdominalno debelostjo je imela večje tveganje za razvoj raka (HR = 1,11, 95%CI 1,09 do 1,14) v primerjavi z referenčno skupino. Po drugi strani pa je tudi nezadostna raven telesne dejavnosti povečala tveganje za razvoj raka (HR = 1,05, 95 %CI 1,02 do 1,07) v primerjavi z zadostno ravnjo telesne dejavnosti.

V preglednici 2 so prikazane skupne povezave obsega pasu in ravni telesne dejavnosti s skupnim tveganjem za nastanek raka. Tveganje za nastanek raka se je povečalo pri ljudeh z abdominalno debelostjo, ne glede na stopnjo telesne dejavnosti, čeprav se je pri tistih, ki so dosegli dobro stopnjo telesne dejavnosti, tveganje nekoliko zmanjšalo (HR=1,11, 95 %CI 1,08 do 1,15) v primerjavi s tistimi z nezadostno stopnjo telesne dejavnosti (HR=1,15, 95 %CI 1,11 do 1,19). Vendar samo vitkost trebuha brez telesne dejavnosti ni dovolj, saj je HR = 1,04 (95%CI 1,01 do 1,07).

Analize občutljivosti so potrdile ugotovitve. Zdi se, da med obsegom pasu in telesno dejavnostjo ni multiplikacijskega učinka.

Vprašanja in razmišljanja

Pomembno je, da ta študija ni temeljila na indeksu telesne mase (ITM), temveč na obsegu pasu, ki je boljši za razumevanje porazdelitve odvečne telesne mase pri ljudeh. Visok obseg pasu meri predvsem trebušno debelost (visceralno maščevje), ki je povezana s pojavom presnovnih težav, kot so odpornost na inzulin, vnetja in hormonsko neravnovesje, dejavniki, ki verjetno prispevajo k razvoju raka. Indeks telesne mase je lahko nezanesljiv, zlasti pri mišičastih osebah, in s starostjo povezane spremembe telesne sestave (povečanje maščobne mase in zmanjšanje mišične mase kljub ohranjanju enake teže). Nekdo lahko izgubi maščobno maso in poveča mišično maso, če postane bolj aktiven, vendar lahko indeks telesne mase ostane enak.

Razmerja nevarnosti so pokazala pomembno povečanje skupnega tveganja za nastanek raka, ki pa se nekaterim zdi majhno. Ocenjeno je bilo, da trebušna debelost skupaj z nezadostno telesno dejavnostjo predstavlja 2 % vseh primerov raka. Ko pa so se avtorji osredotočili na raka, povezanega z debelostjo in neaktivnostjo, so se tveganja bistveno povečala. Nekatere vrste raka so močno povezane z neaktivnostjo in prekomerno telesno težo. To so rak požiralnika (adenokarcinom), debelega črevesa, jeter, endometrija in postmenopavzalni rak dojk. Pri teh specifičnih vrstah raka so bili rezultati v primerjavi z referenčno skupino izrazitejši:

• Pri tistih, ki so bili trebušno debeli in dovolj aktivni, je bil HR 1.38 (95 % CI 1,30 do 1,47). To pomeni 38 % večje tveganje za razvoj raka, povezanega z debelostjo in neaktivnostjo.
• Pri tistih, ki so bili trebušno debeli in premalo aktivni, je bil HR 1.48 (95 % CI 1,39 do 1,58). kar pomeni 48-odstotno povečanje tveganja za raka, povezanega z debelostjo in neaktivnostjo.

Ocenjeno je bilo, da trebušna debelost skupaj z neaktivnostjo povzroča 6,1 % rakov, povezanih z debelostjo in neaktivnostjo.

V analizah občutljivosti sta bili izključeni prvi dve in pet let spremljanja, da bi se rešil problem povratne vzročnosti. Obratna vzročnost pomeni, da spremenljivka A v nasprotju s pričakovanji ne povzroča spremenljivke B, temveč je ravno obratno. V tej študiji sta bili izključeni prvi dve in pet let spremljanja, saj so se avtorji želeli izogniti napačnemu sklepu, da manjša telesna dejavnost ali povečana trebušna debelost povzročata raka, čeprav je bilo ravno obratno.

To je še posebej pomembno, saj pri opazovalnih študijah, kot je ta, kjer raziskovalci opazujejo povezave in ne manipulirajo neposredno s spremenljivkami (kot pri nadzorovanem poskusu), vedno obstaja nevarnost povratne vzročnosti. To pomeni, da namesto da bi izpostavljenost (obseg pasu ali telesna aktivnost) povzročila izid (rak), lahko izid dejansko vpliva na izpostavljenost.

Na primer:

• Morda se zdi, da visok obseg pasu povzroča raka. Kaj pa, če nekdo zboli za zgodnjim, nediagnosticiranim rakom, zaradi katerega postane manj aktiven in pridobi na telesni teži? V tem primeru lahko rak povzroči visok obseg pasu in ne obratno.
• Morda se zdi, da raka povzroča majhna telesna aktivnost. Kaj pa, če se pri nekom pojavijo simptomi nediagnosticiranega raka, zaradi česar zmanjša svojo telesno aktivnost? Tudi v tem primeru bi rak vplival na telesno dejavnost in ne obratno.

Da bi rešili to morebitno težavo, so raziskovalci izvedli analizo občutljivosti, v kateri so izključili udeležence, ki so zboleli za rakom v prvih dveh letih in nato v prvih petih letih spremljanja. To je pomembno, da se izognete napačnim predpostavkam.

• Zgodnje diagnosticiranje raka: Če nekdo zboli za rakom zelo kmalu po začetku študije, je bolj verjetno, da je bil rak prisoten (tudi če ni bil diagnosticiran) že na začetku študije in je vplival na obseg pasu ali telesno dejavnost.
• Izključitev zgodnjih primerov: Z izključitvijo teh zgodnjih primerov raka so raziskovalci v bistvu odstranili posameznike, pri katerih je verjetnost obratne vzročnosti večja. Tako lahko dobijo jasnejšo sliko o morebitni vzročni povezavi med obsegom pasu/fizično aktivnostjo in rakom.

Ker so rezultati študije ostali enaki tudi po izključitvi teh zgodnjih primerov raka, so ugotovljene povezave verjetno posledica vpliva obsega pasu in telesne dejavnosti na tveganje raka in ne obratno. Ko so torej iz študije izločili ljudi, ki so za rakom zboleli zelo kmalu po začetku študije (ki so morda že imeli raka, ki je vplival na njihovo težo ali aktivnost), je bila povezava med obsegom pasu/aktivnostjo in rakom še vedno prisotna. To pomeni, da je bolj verjetno, da te stvari vplivajo na tveganje za nastanek raka, in ne obratno. Tovrstna analiza občutljivosti je ključni korak v opazovalnih študijah, da se poveča zaupanje v ugotovitve in odpravijo morebitne pristranskosti, kot je obratna vzročnost.

V drugih analizah občutljivosti je bil upoštevan vpliv nikoli prekajene osebe na tveganje za nastanek raka, vpliv količine zaužitega alkohola na tveganje za nastanek raka, vpliv ravni telesne dejavnosti, pridobljene s pomočjo merilnika pospeška, namesto ravni telesne dejavnosti, o kateri so poročali udeleženci, vpliv učinkovitega izpolnjevanja priporočene 150-minutne zmerne do intenzivne telesne dejavnosti na teden, ki jo priporoča SZO, vpliv spola, vpliv rakov, povezanih z debelostjo, in rakov, povezanih z neaktivnostjo, ter, kar je pomembno, kontinuirane in ne dihotomne ravni telesne dejavnosti, da bi bolje opredelili razmerja med odmerkom in odzivom. Vse analize občutljivosti so potrdile ugotovitve primarne analize.

Pogovori se z mano

Uporaba tako velikega podskupine podatkov potrjuje ugotovitve, vendar se kot pri vsaki študiji tudi tu pojavljajo nekatere omejitve. Pomembno je poudariti merjenje obsega pasu in telesne dejavnosti na začetku raziskave. Te spremenljivke so se v letih spremljanja seveda lahko spremenile, vendar teh sprememb v analizah nismo upoštevali. Podobno je bilo pri podatkih iz britanske biobanke nizko število odgovorov, ljudje, ki so se odzvali, pa so imeli verjetno razmeroma visoko raven telesne dejavnosti (selekcijska pristranskost). To lahko pomeni, da so lahko dejanske razmere še slabše od tukaj ocenjenih.

Podskupina več kot 72.000 ljudi je posredovala 7-dnevne podatke iz merilnika pospeška o svojih telesnih dejavnostih. Pri večini ljudi so bili za analizo ravni telesne dejavnosti uporabljeni subjektivni vprašalniki IPAQ. Seveda so lahko podatki, ki temeljijo na IPAQ, predmet pristranskosti pri priklicu in poročanju, vendar so avtorji uporabili te subjektivne podatke IPAQ in izvedli analize občutljivosti z uporabo objektivnih podatkov merilnika pospeška pri podskupini udeležencev. Te analize so pokazale skladne rezultate:

• Razmerje nevarnosti za skupino z abdominalno debelostjo in nezadostno telesno dejavnostjo je bilo ob uporabi podatkov iz merilnika pospeška HR=1,22 (95%CI 1,10 do 1,36).
• To razmerje tveganja je bilo v podobnem razponu in v isti smeri kot razmerje tveganja, pridobljeno na podlagi podatkov IPAQ, ki so jih sporočili sami (HR 1,15, 95 % CI 1,11 do 1,19).

Izhodiščna sporočila

Neupoštevanje smernic SZO glede obsega pasu (>88 cm za ženske in >102 cm za moške) poveča tveganje za nastanek raka za 11 %, neupoštevanje smernic glede telesne dejavnosti (vsaj 150 minut zmerne do intenzivne telesne dejavnosti na teden) pa poveča tveganje za nastanek raka za 5 %. Skupno neupoštevanje priporočil glede obsega pasu in telesne dejavnosti poveča tveganje za nastanek raka za 15 %.

Ne glede na genetske predispozicijske dejavnike lahko tveganje za nastanek raka bistveno spremenimo, če vse življenje vzdržujemo zdravo telesno težo in se redno tedensko ukvarjamo s telesno dejavnostjo. Tudi če nekdo izpolnjuje smernice za telesno dejavnost, trebušna debelost še vedno znatno povečuje tveganje za nastanek nekaterih vrst raka. Te informacije je treba uporabiti za poudarjanje pomena uravnavanja telesne teže, zlasti zmanjševanja trebušne maščobe, v strategijah preprečevanja raka pri bolnikih. S temi informacijami lahko bolnikom pojasnimo, da so zaradi velikega obsega pasu še vedno bolj ogroženi, tudi če so telesno aktivni, zato je ključnega pomena, da upoštevamo oba dejavnika.

Referenca

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. Smernice WHO o obsegu pasu in telesni dejavnosti ter njuni skupni povezavi s tveganjem za nastanek raka. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.