Uvod

Kronična nespecifična bolečina v vratu je zelo razširjeno stanje, ki povzroča veliko invalidnost in večje stroške zdravstvenega varstva. Medtem ko se običajno uporabljajo tradicionalni fizioterapevtski pristopi, kot so vaje za obseg gibanja in pasivni načini, novi dokazi kažejo, da bi lahko manualna terapija v kombinaciji s terapevtsko vadbo zagotovila boljše rezultate. Vendar pa možganske prilagoditve, ki so povezane s temi posegi pri bolečinah v vratu, še vedno niso dovolj raziskane.

Splošno znano je, da je kronična bolečina povezana z neprilagojenostjo osrednjega živčnega sistema (CNS), kar prispeva k vztrajni bolečini in disfunkciji. Dokazano je, da manualna terapija z nevrofiziološkimi učinki modulira bolečino, terapevtska vadba pa lahko pripomore k desenzibilizaciji osrednjega živčnega sistema. Razumevanje, kako ti načini zdravljenja vplivajo na možganske prilagoditve pri bolečini v vratu in procesiranju bolečine, je bistvenega pomena za optimizacijo rehabilitacijskih strategij in izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov.

Cilji študije

Namen tega randomiziranega kontroliranega preskušanja je bil:

• Raziščite, kako manualna terapija v kombinaciji z vadbo vpliva na prilagoditev možganov pri bolnikih z bolečinami v vratu (npr. na debelino in volumen skorje) v primerjavi z rutinsko fizikalno terapijo.
• Ocenite klinično izboljšanje bolečine, invalidnosti, psiholoških simptomov, vratne gibljivosti in mišične moči.
• Raziščite razlike v strukturi možganov med bolniki, pri katerih se bolečina znatno zmanjša (≥ 50 %), in tistimi z minimalnim izboljšanjem.
• preučiti morebitne povezave med možganskimi spremembami in kliničnimi izidi.

Domnevali smo, da bo manualna terapija v kombinaciji z vadbo učinkoviteje spreminjala možganske regije, povezane z bolečino, kot rutinska fizikalna terapija, kar bo privedlo do večjega kliničnega izboljšanja.

Metode

V tej študiji je bila uporabljena vzporedna zasnova randomiziranega kontroliranega preskušanja z enim slepim vzorcem.

Udeleženci

Odrasli (18-59 let) s kronično nespecifično bolečino v vratu (≥ 3 mesece, VAS ≥ 35 mm na 100 mm VAS) so bili pridobljeni prek bolnišnic, klinik in socialnih medijev. Izključitvena merila so vključevala predhodno poškodbo/okvaro vratu, nevrološke ali mišično-skeletne motnje, presnovna stanja, psihiatrične motnje, indeks telesne mase ≥ 25, kontraindikacije MRI ali fizioterapijo v zadnjem letu.

Randomizacija in zaslepitev

Udeleženci so bili naključno razporejeni (1:1) v intervencijsko ali kontrolno skupino z računalniško ustvarjenim zaporedjem, stratificiranim glede na starost in spol. Neodvisni ocenjevalci in analitiki MRI so bili slepi glede razporeditve v skupine.

Intervencije

Intervencijska skupina: Udeleženci so bili deležni mobilizacije vratne hrbtenice in progresivnega programa vadbe, usmerjene v vratne in ramenske mišice, držo in delovanje. Manualna terapija se je osredotočila na najbolj simptomatski vratni segment, ki ga je določil fizioterapevt. Vaje so vključevale trening vratnih fleksorjev/ekstenzorjev, krepitev aksioskapularnega dela in korekcijo drže, pri čemer so se stopnjevalo število ponovitev, smer in obremenitev. Seanse so potekale dvakrat tedensko (30-40 minut) 10 tednov, vsakodnevne domače vaje pa so se beležile v dnevnik. Za zagotovitev doslednosti so fizioterapevti opravili tridnevno usposabljanje.

Kontrolna skupina: Dvakrat tedensko 10 tednov so prejemali rutinsko fizikalno terapijo (modalitete, vaje za vratni ROM, raztezanje).

Meritve rezultatov

Primarni izid: Spremembe v strukturi možganov (debelina in prostornina skorje), ocenjene z MRI (analiza FreeSurfer). Ta metoda samodejno prepozna in kartira različne možganske strukture z uporabo dveh uveljavljenih možganskih atlasov (Desikan-Killiany in Destrieux).

Na podlagi prejšnjih raziskav so se osredotočili na določene možganske regije, tudi obojestransko:

• Primarna motorična skorja (M1) - sodeluje pri nadzoru gibanja
• Insula - povezana z zaznavanjem bolečine in čustveno obdelavo
• Prefrontalni korteks (PFC) - ima vlogo pri sprejemanju odločitev in uravnavanju bolečine
• sprednja cingulatna skorja (ACC) - sodeluje pri procesiranju bolečine in čustvenih odzivih
• Precuneus - povezan s samozavedanjem in kognitivnimi funkcijami
• Primarna somatosenzorična skorja (S1) - obdeluje senzorične informacije, kot sta dotik in bolečina.
• Talamus - ključni center za prenos senzoričnih in bolečinskih signalov

 Sekundarni rezultati: V študiji so z naslednjimi metodami merili različne vidike bolečine v vratu in funkcije:

Intenzivnost bolečine v vratu: Merjeno z 0-100 mm vizualno analogno lestvico (VAS), kjer 0 = ni bolečine in 100 = najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljate.

Invalidnost vratu: Ocenjuje se s tajsko različico indeksa invalidnosti vratu (NDI), pri čemer višji rezultati pomenijo večjo invalidnost.

Anksioznost in depresija: Ocenjeno s tajsko različico lestvice bolnišnične anksioznosti in depresije (HADS), pri kateri višji rezultati pomenijo slabše simptome.

Razpon gibanja v vratnem delu hrbtenice (ROM): Meritve v vseh smereh (upogib, izteg, bočni upogib in rotacija) z goniometrom CROM. Vsak gib je bil zabeležen trikrat, uporabljeno pa je bilo povprečje.

Moč vratnih mišic: Testiranje z ročnim dinamometrom, ki trikrat izmeri moč kranio-cerkvenih mišic, pri čemer se zabeleži najvišja vrednost.

Statistična analiza

Opisna statistika je bila uporabljena za povzetek demografskih podatkov o udeležencih ter osnovnih podatkov in podatkov po zdravljenju.

Analiza strukture možganov: Razlike v prostornini in debelini skorje so bile ocenjene s programsko opremo FreeSurfer z uporabo popravkov za večkratne primerjave (metodi FDR in TFCE), pri čemer je bila statistična pomembnost določena na p < 0,05.

Primerjave skupin:

• ANCOVA (prilagojena izhodiščnim vrednostim) je preverjala razlike med skupinami v možganskih regijah (ROI) in drugih rezultatih.
• Splošni linearni mešani model je analiziral spremembe znotraj vsake skupine.
• Velikost učinka je bila navedena z uporabo delnega eta kvadrat (η²p) s pragovi 0,01 (majhen), 0,06 (zmeren) in 0,14 (velik).

Analiza odzivnika: Udeleženci z ≥ 50-odstotnim zmanjšanjem bolečine so bili razvrščeni kot odzivniki, tisti z < 50-odstotnim zmanjšanjem pa kot neodzivniki. Spremembe v možganih smo med temi skupinami primerjali s testom Mann-Whitney U.

Korelacije: Povezave med možganskimi spremembami in kliničnimi značilnostmi (bolečina, invalidnost, psihološki simptomi) smo analizirali s Pearsonovo korelacijo.

Več podrobnosti o statističnih metodah, uporabljenih v tej študiji, je na voljo v razdelku "Talk nerdy to me".

Rezultati

Udeleženci in intervencije

Študija je trajala od novembra 2022 do februarja 2024, vanjo je bilo vključenih 52 udeležencev od 367 prostovoljcev, pri čemer ni bilo izgube pri nadaljnjem spremljanju.

Intervencijska skupina: V desetih tednih je bilo opravljenih 20 srečanj (en udeleženec je opravil 19 srečanj). Več kot 80-odstotno upoštevanje domačih vaj in nobenega dodatnega zdravljenja.

Kontrolna skupina: Prejeli ste rutinsko fizikalno terapijo. Trije udeleženci (11,54 %) so uporabljali nesteroidna protivnetna zdravila, dva (7,69 %) pa sta bila deležna masaž. Pomembnih neželenih dogodkov ni bilo.

Primarni rezultati

Spremembe strukture možganov :

Intervencijska skupina: Povečana debelina in volumen skorje v nekaterih možganskih predelih v primerjavi s kontrolami (razen v določenih predelih, kjer sta se zmanjšala).

Analiza interesnih območij (ROI):

• Povečana debelina v obeh hemisferah ACC.
• Zmanjšana debelina v levem PFC, levem/desnem S1 in levem/desnem prekuneusu.
• Pri kontrolni skupini je bilo ugotovljeno stanjšanje skorje v levem S1, levem M1 in desnem prekuneusu.
• V nobeni od skupin ni bilo pomembnih sprememb v volumnu skorje.

Analiza ANCOVA: Pri intervencijski skupini so bile v primerjavi s kontrolno skupino ugotovljene večje zgostitve skorje v levem/desnem ACC in levem M1.

Sekundarni rezultati

V obeh skupinah so se izboljšali intenzivnost bolečine v vratu, invalidnost vratu, psihološki simptomi, gibljivost vratu in mišična moč. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Analiza ANCOVA je pokazala, da se je intervencijska skupina v primerjavi s kontrolno skupino bistveno bolj izboljšala v intenzivnosti bolečine v vratu, invalidnosti in gibljivosti vratnega dela (vse smeri) (p < 0,05), pri čemer je bila velikost učinka (η2p) od zmerna do velika (0,09 do 0,33).

Med skupinami ni bilo pomembnih razlik v psiholoških simptomih (anksioznost/depresija) ali moči vratnih mišic. (p > 0.05).

Spremembe v možganih in klinično izboljšanje intenzivnosti bolečine v vratu

80,77 % (42 udeležencev) je imelo ≥ 50 % izboljšanje intenzivnosti bolečine (25 intervencijskih proti 17 nadzor). Več odzivnikov v intervencijski skupini (p = 0,01).

Odzivniki (≥ 50-odstotno izboljšanje jakosti bolečine) so pokazali:

Zmanjšana debelina levega S1 in volumen desnega PFC.Povečan volumen desnega otoka.Pri neodzivnikih (<50-odstotno izboljšanje jakosti bolečine) je bilo ugotovljeno:

Povečana debelina levega S1 in volumen desnega PFC.Zmanjšan volumen desnega insularja.Zmanjšanje intenzivnosti bolečine je bilo negativno povezano z debelino skorje v levem ACC, PFC, M1 in volumnom v levem S1, levem M1 in desnem insularju.

Zmanjšanje invalidnosti je bilo povezano s spremembami volumna desnega talamusa.

Ni povezave med psihološkimi spremembami in spremembami možganske strukture.

Ključne ugotovitve

• Poseg je privedel do pomembnih sprememb v strukturi možganov in boljših kliničnih rezultatov (zmanjšanje bolečine, izboljšanje delovanja).
• Večja zadebelitev skorje v ključnih regijah je povezana z obdelavo bolečine.
• Odzivniki so imeli v primerjavi z neodzivniki izrazite spremembe v strukturi možganov.
• Izboljšanje bolečin v vratu in invalidnosti je bilo povezano s posebnimi možganskimi spremembami, psihološko izboljšanje pa ne.

Vprašanja in razmišljanja

Ocenjevanje bolečine je zaradi subjektivne narave zelo zapleteno. Po modelu bolečine Toussignant-Laflamme je bolečina večfaktorska in nanjo vpliva kombinacija bioloških, psiholoških, socialnih in okoljskih dejavnikov. Vendar se študija pri merjenju bolečine v veliki meri opira na vizualno analogno lestvico (VAS), ki je zelo subjektivna in morda ne zajame v celoti kompleksnosti bolečine. Predlagana razvrstitev bolnikov na tiste z <50-odstotnim ali >50-odstotnim zmanjšanjem bolečine preveč poenostavlja doživljanje bolečine in morda ne odraža ustrezno različnih dejavnikov bolečine.

Model Toussignant-Laflamme poudarja, da imajo okoljski, kontekstualni in kognitivni dejavniki pomembno vlogo pri zaznavanju bolečine, vendar so bili ti dejavniki v tej študiji slabo ocenjeni. Na primer, dejavniki, kot so prepričanja bolnikov, socialno okolje in okoljski stresorji, bi lahko vplivali na rezultate, vendar niso bili sistematično ocenjeni. Znano je, da psihološki ali psihosocialni dejavniki, pogosto imenovani "rumene zastave" (npr. strah pred gibanjem, tesnoba ali depresija), vplivajo na zaznavanje bolečine in okrevanje, vendar niso bili ustrezno raziskani. Zaradi pomanjkljivega upoštevanja zmedenih spremenljivk študija ne more v celoti pojasniti mehanizmov za lajšanje bolečine ali odzivnost na zdravljenje.

Poleg tega je pri bolnikih s kronično bolečino centralna senzibilizacija dobro poznan mehanizem, ki bolečino ohranja. Centralna senzibilizacija vključuje povečano občutljivost osrednjega živčnega sistema na bolečinske signale, kar pogosto vodi do okrepljenega odziva na bolečino. Vključitev ocene centralne senzibilizacije, kot je popis centralne senzibilizacije (CSI), bi omogočila dragocen klinični vpogled v njeno morebitno povezanost s strukturnimi spremembami možganov.

Pogovori se z mano

V študiji je bil uporabljen zanesljiv statistični okvir za analizo strukturnih sprememb v možganih in njihove povezave s kliničnimi simptomi. Raziskovalci so izmerili debelino skorje in prostornino možganov na tisoče vokselov (majhnih 3D enot, ki se uporabljajo pri slikanju možganov), pri čemer so uporabili korekcijo stopnje lažnega odkritja (FDR) za nadzor deleža lažno pozitivnih rezultatov. FDR razvrsti p-vrednosti in prilagodi prag pomembnosti, s čimer zagotovi nizko stopnjo lažno pozitivnih rezultatov in hkrati ohrani občutljivost. Za boljše odkrivanje prostorsko razširjenih učinkov je bila uporabljena funkcija Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), ki identificira grozde vokselov, ne da bi zahtevala poljubne pragove, in izboljšuje rezultate z osredotočanjem na pomembne vzorce v podatkih. Za dodatno natančnost je bil uporabljen popravek družinske napake (Family-Wise Error - FWE), ki zagotavlja zelo majhno verjetnost lažno pozitivnih rezultatov v celotnem naboru podatkov. Ta kombinacija metod (FDR, TFCE in FWE) je zagotovila visoko stopnjo zaupanja v ugotovitve.

Razlike med skupinami v strukturi možganov in sekundarnih rezultatih (npr. intenzivnost bolečine, obseg gibanja) smo analizirali z analizo kovariance (ANCOVA), pri čemer so bile izhodiščne vrednosti kovariate. Spremembe v skupinah so bile ocenjene s splošnim linearnim mešanim modelom (GLMM), ki je upošteval ponavljajoče se meritve. Velikost učinkov intervencije je bila količinsko opredeljena z uporabo delnega Eta kvadrata (η2ₚ) s pragovi za majhne (0,01), zmerne (0,06) in velike učinke (0,14+). Udeleženci so bili razvrščeni med odzivnike (≥ 50-odstotno zmanjšanje bolečine) ali neodzivnike, Mann-Whitney U testi pa so primerjali spremembe možganske strukture med temi skupinami. Nazadnje smo s Pearsonovimi korelacijskimi koeficienti preverili povezave med strukturnimi spremembami možganov in kliničnimi izidi (npr. intenzivnost bolečine, invalidnost, psihološki simptomi).

Čeprav so bile statistične metode stroge, je treba opozoriti, da je študija preučevala le korelacije, ne pa tudi vzročne zveze. Potrebne so nadaljnje raziskave, da bi raziskali mehanizme, na katerih temeljijo prilagoditve centralnega živčnega sistema (CNS), ki so posledica manualne terapije in posebnih vadbenih posegov.

Sporočila za domovino

Struktura možganov in bolečina - Spremembe debeline in prostornine možganske skorje so bile povezane s spremembami jakosti bolečine in invalidnosti, kar kaže na to, da k mišično-skeletni bolečini prispevajo centralni mehanizmi.

Odgovarjalec proti. Razlike med bolniki, ki niso bili deležni reakcije - Pri bolnikih, ki so dosegli znatno zmanjšanje bolečine (≥ 50 %), so se pokazale tudi izrazite spremembe možganske strukture, kar potrjuje idejo, da učinkovita rehabilitacija presega fizične izboljšave.

Optimizacija pristopa k zdravljenju - Študija kaže, da je kombinacija manualne terapije in vadbe pri nespecifični kronični bolečini v vratu učinkovitejša kot običajna fizioterapija. Maitlandov okvir manualne terapije je trdno izhodišče, medtem ko je treba predpisovanje vadbe individualizirati na podlagi temeljite ocene bolnika.

Celovita ocena bolnika - Terapevti morajo oceniti psihosocialne dejavnike, ki prispevajo k bolečini (rumene zastavice), z orodji, kot so vprašalnik StarT za hrbet, lestvica Tampa za kineziofobijo ali lestvica katastrofizacije bolečine. Poleg tega lahko upoštevanje okoljskih dejavnikov med subjektivnim ocenjevanjem pripomore k izboljšanju strategij zdravljenja.

Referenca

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S. in Kothan, S. (2025). Učinki manualne terapije v kombinaciji s terapevtsko vadbo na strukturo možganov pri bolnikih s kronično nespecifično bolečino v vratu: Naključno kontrolirano preskušanje. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract