Uvod

Vsi vemo, da je osteoartritis (OA) pogost pri starejših ljudeh in da močno otežuje njihovo vsakdanje življenje. Pri nekaterih ljudeh s končno fazo OA glenohumeralnega sklepa se odločijo za artroplastiko rame. Izvajajo se tri različne vrste operacij: hemiartroplastika, anatomska totalna artroplastika rame in obratna totalna artroplastika rame, vsaka pa ima svoje (ne)prednosti in klinične indikacije. Kot pri vsaki patologiji je seveda potrebna z dokazi podprta rehabilitacija, ki pa jo še dodatno pospešuje strmo naraščanje števila teh operacij. V tem pregledu so zato obravnavani dejavniki, ki prispevajo k boljšim rezultatom po artroplastiki rame.

Metode

Namen te raziskave je bil povzeti dokaze o dejavnikih, povezanih z boljšimi rezultati po artroplastiki rame. Z boljšim poznavanjem povezav med (ne)spremenljivimi dejavniki po fizioterapevtski rehabilitaciji želimo povečati uspešnost teh artroplastik rame.

PICO je bil opredeljen kot:

• P: Artroplastika rame
• I: Pooperativna fizioterapija
• C: Dejavniki, ki vplivajo na terapijo
• O: Izid zdravljenja

Rezultati zdravljenja so bili funkcionalnost rame, bolečina, ROM, aktivnosti ADL, mišična moč, zadovoljstvo in kakovost življenja.

Rezultati

Pregled je vključeval 14 študij, od katerih so bile 4 študije RCT, 1 nerandomizirana kontrolirana študija, 9 študij pa je bilo opazovalnih (2 prospektivni, 4 retrospektivne in 3 kombinacije kohortnih študij in študij primerov in kontrol). Pri večini študij je bilo tveganje pristranskosti veliko (86 %), pri preostalih dveh pa zmerno.

Glede na hemiartroplastiko so bili dejavniki, ki jih ni bilo mogoče spreminjati, celovitost mehkega tkiva rotatorne manšete in vrsta vsadka. Predhodni podatki kažejo, da so se pri osebah z nepoškodovano rotatorno manšeto pred hemiartroplastiko po šestih mesecih aktivna fleksija in abdukcija izboljšala bolj kot pri osebah s pretrgano rotatorno manšeto. Bolniki s hemiartroplastiko so imeli po 8,7 letih manjši ROM v sprednji fleksiji in notranji rotaciji kot bolniki z anatomsko totalno artroplastiko rame. Pri zunanji rotaciji ni bilo razlik. Tudi vrsta vsadka je bila povezana z močjo, saj so bili bolniki s hemiartroplastiko po 8,7 letih manj močni kot bolniki z anatomsko totalno ramensko artroplastiko.

Spremenljivi dejavniki pri bolnikih po hemiartroplastiki so bili predoperativna funkcija in ROM ter uporaba telemedicine. Predhodni podatki kažejo, da se je pri osebah z nižjo predoperativno funkcijo funkcija rame bolj izboljšala. Podobno se je po operaciji bolj izboljšala funkcija rame pri tistih, ki so imeli pred operacijo manjši aktivni zunanji rotacijski ROM. Z uporabo telemedicine so se po 8 tednih bolj izboljšale funkcije, zunanji ROM, bolečina in kakovost življenja.

Dejavniki, ki jih pri bolnikih po anatomski totalni artroplastiki rame ni bilo mogoče spremeniti, so bili spol, integriteta mehkega tkiva rotatorne manšete, zacelitev osteotomije subskapularisa in vrsta vsadka. Moški so imeli manjše izboljšanje notranje rotacije ROM v treh letih po operaciji. Stanje mehkih tkiv rotatorne manšete je vplivalo na pooperativni ROM. Podobno kot v skupini s hemiartroplastiko so večje izboljšanje aktivne fleksije in abdukcije opazili pri osebah z nepoškodovano rotatorno manšeto v času anatomske totalne artroplastike rame. Zahojena osteotomija subskapularisa je povzročila večje izboljšanje funkcije rame po enem letu. Bolniki z anatomsko totalno artroplastiko rame so imeli po treh letih boljšo funkcijo pri aktivnostih, ki temeljijo na notranji rotaciji, po 8,7 letih pa pri fleksiji naprej. Vsi ti dejavniki so bili podprti s predhodnimi dokazi.

Med spremenljivimi dejavniki po anatomski totalni artroplastiki rame so bili indeks telesne mase, predoperativni ROM, vaje za takojšnji ROM in položaj zanke.

• Predhodni dokazi: Nižji indeks telesne mase je po treh letih z anatomsko ramensko protezo omogočil boljšo aktivno in pasivno zunanjo rotacijo, notranjo rotacijo, fleksijo in abdukcijo. Tisti z boljšim ROM pred operacijo so imeli po 6 mesecih manj aktivnega ROM v fleksiji in abdukciji. Z začetkom vaj ROM takoj po operaciji se je funkcija rame bolj izboljšala v 4 in 8 tednih, bolečina pa se je v 4 tednih bolj zmanjšala.
• Zmerni dokazi: Nevtralna lega povoja je povzročila manj nočnih bolečin po 2 tednih, večje olajšanje bolečin pri pasivni addukciji po 1 letu, večje izboljšanje aktivne in pasivne zunanje rotacije ter pasivne addukcije ROM po 1 letu.

Dejavniki, ki jih ni mogoče spreminjati po povratni totalni ramenski protezi , vključujejo spol in popravilo subskapularisa. Glede spola so predhodni dokazi pokazali, da se je pri moških notranji ROM v treh letih po operaciji manj izboljšal. Nasprotujoči si dokazi pa so pokazali, da so imeli bolniki s popravo subskapularisa večji notranji ROM in boljše izboljšanje notranjega ROM-a v treh letih po operaciji.

Spremenljivi dejavniki po povratni totalni zamenjavi rame so bili indeks telesne mase, takojšnje vaje ROM in pospešena rehabilitacija. Nižji indeks telesne mase je privedel do boljše notranje rotacije in abdukcije ROM po treh letih. Takojšnje izvajanje vaj ROM je privedlo do večjega izboljšanja funkcije rame po šestih mesecih. Pospešitev rehabilitacije s skrajšanjem obdobja imobilizacije je privedla do boljšega zunanjega abdukcijskega ROM-a v enem letu po operaciji. Ti dejavniki so bili podprti s predhodnimi dokazi.

Vprašanja in razmišljanja

Morda se sprašujete, ali je te dejavnike, ki jih ni mogoče spreminjati, smiselno upoštevati pri rehabilitaciji. Menim, da so zelo koristni. Lahko vam dajo predstavo o tem, kaj lahko pričakujete med rehabilitacijo vašega pacienta. Če na primer veste, da je bila rotatorna manšeta pred operacijo artroplastike nepoškodovana, lahko pričakujete boljše rezultate pri gibanju rame v fleksiji, abdukciji in zunanji rotaciji. To vam lahko pomaga ne le pri napovedovanju, temveč tudi pri pojasnjevanju, zakaj nekdo potrebuje več časa za izboljšanje, če njegova rotatorna manšeta pred operacijo zamenjave rame ni bila nepoškodovana.

Seveda so dejavniki, ki jih lahko spremenimo, dejavniki, na katere lahko vplivamo. Poznavanje teh dejavnikov nam omogoča, da jih ustrezno prilagodimo. Vendar je indeks telesne mase dejavnik, ki ga ne moremo spremeniti v nekaj dneh. Kljub temu lahko to izkoristite za izobraževanje bolnika o spremembi njegovega življenjskega sloga v bolj zdravega, saj to lahko vpliva na izid zdravljenja. Vendar je treba opozoriti, da so bili dokazi zmerni le za postavitev zanke. Dejavnike, ki jih potrjujejo predhodni dokazi, je treba še naprej preverjati.

Pogovori se z mano

Pri metodoloških vidikih ni veliko pomislekov. Poleg tega je bila izvedena zelo stroga ocena kakovosti. Študija je dobila oznako majhnega tveganja pristranskosti, če je bilo tveganje pristranskosti na vseh področjih majhno. Po drugi strani pa je prisotnost samo ene domene z zmernim tveganjem povzročila splošno zmerno tveganje pristranskosti in posledično je bila prisotnost samo ene domene z visoko oceno pristranskosti dovolj, da je bila celotna študija ocenjena kot študija z visokim tveganjem pristranskosti. Zaradi tega je bilo splošno tveganje pristranskosti v študiji visoko. Zato je raven dokazov za to študijo precej nizka.

Morebitna omejitev te študije je, da je bil glavni cilj le nekaj študij raziskati povezave med dejavniki in boljšimi rezultati po artroplastiki rame. Pogosto so bile dodane kot podanaliza. Druga pripomba je lahko uporaba iste iskalne strategije za vse zbirke podatkov. Običajno je treba iskalni niz ustrezno prilagoditi glede na vrsto podatkovne zbirke. Omejitev datuma za vključitev študij po januarju 2000 je upravičena, saj je bila namenjena omejitvi uporabe zastarelih vrst vsadkov.

Sporočila za domovino

Boljše rezultate po artroplastiki rame lahko pričakujemo, če upoštevamo spremenljive dejavnike: indeks telesne mase, predoperativni ROM in takojšnje vaje ROM, pospešena rehabilitacija s skrajšanjem obdobja imobilizacije, predoperativna funkcija in ROM ter položaj zanke.

Spremenljivi dejavniki, ki so bili povezani z boljšimi rezultati zdravljenja, vključujejo:

• INDEKS TELESNE MASE: Nižji indeks telesne mase je bil povezan z boljšimi rezultati po anatomski ali obrnjeni ramenski protezi
• Predoperativni ROM in takojšnje vaje za ROM so bile povezane z boljšimi rezultati pri osebah po hemiartroplastiki ali anatomski totalni ramenski protezi. Večji predoperativni ROM je povzročil manjši aktivni ROM v smeri fleksije in abdukcije po operaciji. Pri tistih, ki so izvajali takojšnje vaje ROM, se je funkcija rame bolj izboljšala, bolečina pa bolj zmanjšala.
• Pospešena rehabilitacija: Pri bolnikih, ki so bili operirani z reverzno totalno artroplastiko rame, je krajše trajanje imobilizacije (0 do 3 tedne) v primerjavi s 6 tedni imobilizacije izboljšalo funkcijo in ROM v smeri abdukcije in elevacije.
• Ugotovljeno je bilo, da sta predoperativna funkcija in ROM povezana z večjim izboljšanjem pooperativnih rezultatov. Manjša predoperativna funkcija rame in manjši predoperativni ROM zunanje rotacije sta pokazala večje izboljšanje pooperativne funkcije, medtem ko je večji predoperativni ROM pri tistih, ki so prejeli hemiartroplastiko, povzročil manjši ROM v fleksiji in abdukciji po operaciji.
• Povezan je bil tudi položaj zanke. Pri osebah z anatomsko ramensko protezo je bila nočna bolečina manjša, če je bila zanka nameščena v nevtralnem položaju.

Referenca

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Dejavniki, povezani z boljšim izidom zdravljenja pri fizioterapevtskih posegih po artroplastiki rame: Sistematični pregled. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Preberite več

Poslušajte: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/