Uvod

Zagovarjamo individualno obravnavo, vendar kako prilagoditi ukrepanje posebnim potrebam posameznika? V pričujoči študiji smo želeli ugotoviti, komu bi kognitivna funkcionalna terapija (KFT) lahko koristila. V članku Kenta in sod. (2023), ki je preučeval CFT, je bil analiziran v enem od naših prejšnjih pregledov raziskav. CFT je bil v 13 tednih učinkovitejši od običajne oskrbe pri omejitvah dejavnosti. Velikost učinka za to zdravljenje kronične bolečine v hrbtu se je ohranila eno leto po zdravljenju. Vendar je bila intervencija za dve tretjini udeležencev zelo uspešna, skoraj tretjina pa je ostala brez izboljšav ali le z majhnimi izboljšavami. Zato smo v pričujoči študiji želeli raziskati, kateri izhodiščni dejavniki bi lahko vplivali na učinke zdravljenja s CFT. Če razumemo, komu bo CFT verjetno pomagal, lahko bolje prilagodimo intervencije.

Metode

Podatki iz prvotne študije Kenta in sod. (2023) je bila uporabljena v tej sekundarni analizi. Podrobnosti o tej študiji lahko najdete v povzetku v našem prejšnjem pregledu raziskav.

Na kratko: 492 bolnikov s KLBP je bilo randomiziranih v tri skupine: običajna oskrba, CFT in CFT ter biofeedback. V trenutnih sekundarnih analizah sta bili obe skupini CFT združeni. Odrasli s kronično (> 3 mesece) bolečino v križu (CLBP) in vsaj zmernimi omejitvami aktivnosti, povezanimi z bolečino, kot je bilo dokumentirano v točki 8 36-postavčne kratke ankete o zdravju.

Primarni rezultat prvotne študije je bila z bolečino povezana omejitev telesne dejavnosti, merjena z vprašalnikom o invalidnosti po Rolandu Morrisu (RMDQ) 0-24 v 13 tednih. Višje ocene pomenijo višjo stopnjo invalidnosti, povezane z bolečino. Minimalna klinično pomembna razlika naj bi bila 30-odstotno zmanjšanje izhodiščne ocene.

Avtorji so izbrali 5 potencialnih moderatorskih spremenljivk:

• Osnovne omejitve aktivnosti so bile izmerjene z vprašalnikom Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Visoke ocene pomenijo večjo invalidnost
• Kognitivna fleksibilnost je bila ocenjena z lestvico kognitivne fleksibilnosti. Višje število točk pomeni, da je udeleženec bolj prilagodljiv.
• Izhodiščna intenzivnost bolečine je bila dokumentirana s številčno ocenjevalno lestvico od 0 do 10, pri čemer je višja ocena pomenila večjo bolečino.
• Samoučinkovitost je bila določena z rezultatom vprašalnika o samoučinkovitosti pri bolečini (PSEQ), pri čemer je višji rezultat pomenil boljšo samoučinkovitost.
• Katastrofičnost je bila zabeležena z ocenjevanjem na lestvici katastrofizacije bolečine. Višje ocene kažejo na več stopenj katastrofizacije

V preglednici so navedeni razlogi, ki so jih avtorji navedli za izbiro teh petih potencialnih spremenljivk. Te spremenljivke so bile izbrane bodisi zato, ker so posebne tarče zdravljenja za CFT (samoučinkovitost in katastrofiziranje), bodisi zato, ker so avtorji domnevali, da bodo imeli ljudje, ki so odprti za CFT in spremembo vedenja, več možnosti za izboljšanje z intervencijo (visoka kognitivna prožnost), ali pa bi ljudje z visoko stopnjo bolečine in invalidnosti najbolj potrebovali kompleksno intervencijo, kot je CFT.

Rezultati

V prvotni raziskavi RCT je bilo zajetih 492 udeležencev, ki so bili randomizirani: 165 v običajno oskrbo, 164 samo v CFT in 163 v CFT z biološko povratno informacijo. V tej študiji sta bili združeni obe skupini CFT. Na začetku je bilo povprečno trajanje bolečine 260 tednov (5 let), povprečna vrednost RMDQ pa 13,5.

Komu lahko koristi kognitivna funkcionalna terapija?

Analiza moderatorjev je pokazala, da so imeli bolniki z večjo izhodiščno stopnjo invalidnosti večje koristi od CFT v 13 in 52 tednih. Tudi pri bolnikih z manjšo invalidnostjo ob začetku zdravljenja je bilo izboljšanje boljše, vendar v manjšem obsegu.

Za vsako točko na RMDQ na začetku (več točk = večja invalidnost) se je učinek zdravljenja s CFT v 13 tednih povečal za 0,18 točke (95 % CI: 0,01 do 0,34). Po 52 tednih je vsaka točka RMDQ povzročila povečanje učinka CFT za 0,23 (95 % CI: 0,04 do 0,42).

Avtorji so to poskušali pojasniti z naslednjim primerom, pri čemer so upoštevali, da je lestvica RMDQ lestvica od 0 do 24 in kako so udeleženci dosegli rezultate.

• Osebe iz 10. percentila, ki so imele na začetku nizko stopnjo invalidnosti RMDQ, so dosegle za 3,6 točke boljši rezultat, ko so prejemale CFT v primerjavi z običajno oskrbo (95 % CI: 2,6 do 4,6).
• Če je oseba iz 90. percentila z visoko izhodiščno oceno RMDQ prejela CFT, se je izboljšala za 6,1 točke bolj kot tisti, ki so bili deležni običajne oskrbe (95 % CI: 4,8 do 7,4).

Pri izhodiščnih ocenah kognitivne prožnosti, intenzivnosti bolečine, samoučinkovitosti ali katastrofiziranja ni bilo ugotovljenega blažilnega učinka.

Vprašanja in razmišljanja

Kaj je CFT? Kognitivna funkcionalna terapija (KFT) skuša bolnikom pomagati pri samoupravljanju vztrajne bolečine v spodnjem delu hrbta z obravnavo specifičnih psiholoških spoznanj, čustev in vedenja, povezanih z bolečino, ki prispevajo k njihovi bolečini in invalidnosti. To so izogibanje strahu, videnje bolečine kot grožnje, varovanje mišic itd.

Kaj je kognitivna prožnost? Kognitivna prožnost pomeni odprtost za nove načine razmišljanja. Opisana je bila kot zavedanje osebe o drugih alternativah in možnostih, ki so na voljo, pripravljenost na prožnost in prilagajanje razmeram ter samoučinkovitost pri prožnosti. (Martin et al. 1995) Pomeni uporabo dinamičnih strategij, ki nam omogočajo, da svoje razmišljanje in vedenje prilagodimo spreminjajočim se kontekstualnim zahtevam. (Hohl et al. 2024)

Pogovori se z mano

Če bolnik z velikimi omejitvami aktivnosti prejme CFT, lahko pričakujemo večje koristi kot pri bolniku z majhnimi omejitvami aktivnosti. Vendar lahko tudi ljudje z dobro funkcionalno ravnjo pričakujejo koristi zdravljenja s CFT, saj so se še vedno pokazale klinično pomembne koristi. To je v nasprotju s Haydenom et al. (2020), kjer izhodiščne omejitve dejavnosti niso vplivale na učinek vadbenih posegov. Zato sedanji avtorji domnevajo, da so večje koristi CFT pri osebah z izrazitejšimi omejitvami dejavnosti na začetku posledica samega posega CFT. Vendar bi regresija na srednjo vrednost še vedno lahko privedla do teh večjih učinkov pri ljudeh, ki so imeli veliko začetnih omejitev dejavnosti.

Avtorji so predlagali tudi možne blažilne učinke kognitivne fleksibilnosti v 13 tednih, ne pa tudi v 52 tednih. Vendar je interval zaupanja pri 13 tednih znašal nič, zato ne vem, zakaj so to predlagali. Država: "Blažilni učinki kognitivne prožnosti so bili manjši in niso bili statistično značilni, vendar so lahko pomembni za kratkoročne učinke." Razumem njihove razloge, zakaj so kognitivno fleksibilnost izpostavili kot nujen pogoj za uspeh kognitivne funkcionalne terapije. "Cilj CFT je namreč spremeniti nekoristna prepričanja o bolečinah v križu in razbliniti pogoste mite, zato bi moralo prožno razmišljanje to olajšati." Preden pa se potrdi moderatorski učinek kognitivne fleksibilnosti, bi se držal moderatorskega dejavnika omejitve dejavnosti (RMDQ), saj je ta dosegel prag pomembnosti v intervalu zaupanja.

Pozitivne točke te študije vključujejo uporabo zveznih spremenljivk namesto dihotomiziranih. V takšnih študijah se zelo pogosto uporabljajo dihotomne spremenljivke. Kategorizirajo na primer visoke in nizke omejitve dejavnosti z uporabo poljubnega praga nad ali pod ... točk. Pri tem je bil uporabljen celoten spekter rezultatov v določeni spremenljivki. Čeprav je zaradi tega razlaga učinkov veliko težja, so avtorji našli način, kako jasno prikazati učinke z uporabo percentilov v preglednici 4 (glej zgoraj).

Sporočila za domovino

Večje učinke CFT je mogoče pričakovati pri osebah z večjimi omejitvami aktivnosti. To pomeni, da imajo te osebe večjo korist od kognitivne funkcionalne terapije v primerjavi z osebami z manjšimi omejitvami aktivnosti. Zato je treba pri bolnikih s kronično bolečino v križu, pri katerih je aktivnost močno omejena, močno razmisliti o CFT. Odsotnost blažilnih učinkov za intenzivnost bolečine, katastrofiziranje in samoučinkovitost kaže, da je lahko CFT še vedno uporaben pri različnih psiholoških profilih, kar je v nasprotju s prvotnimi napovedmi (da bo bolj uporaben pri ljudeh z visokimi negativnimi psihološkimi prispevki).

Referenca

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Bolniki s slabšo invalidnostjo se najbolje odzivajo na kognitivno funkcionalno terapijo pri kronični bolečini v križu: vnaprej načrtovana sekundarna analiza randomiziranega preskušanja. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub pred tiskom. PMID: 39327170.