Uvod

Ker se porodnice med porodom soočajo z različnimi ovirami, je intenzivnost nelagodja, povezanega s porodnimi krči, zagotovo ena najtežjih. Stopnja neugodja se z napredovanjem poroda povečuje, kar povzroča utrujenost in tesnobo matere, kar lahko poslabša kakovost materničnih krčev. Svetovna zdravstvena organizacija priporoča uporabo nefarmakoloških metod za obvladovanje bolečine med porodom. Ena od teh možnosti je uporaba švicarske žoge, ki pomaga odpreti medenico. Aktivni gibi medenice na švicarski žogi lahko pomagajo porodnicam, saj pospešijo napredovanje poroda. Medenica se med porodom nenehno prilagaja, kar je posledica fetalne postaje in spuščanja. Aktivni gibi medenice, kot so antverzija, retroverzija, nutacija in kontranutacija, lahko pomagajo pri širjenju zgornjega in spodnjega premera medenice ter odpiranju medenice na začetku poroda, dokler plod ne doseže perineja. Te vaje in biomehanske spremembe so ključnega pomena za hiter in udoben porod. Dinamični gibi medenice na švicarski žogi tako lahko pomagajo pri porodu ter izboljšajo zdravje matere in novorojenčka. Zato smo v tej študiji želeli raziskati aktivno gibanje medenice med porodom z uporabo švicarske žoge in njegovo koristnost za izid poroda pri materi in novorojenčku.

Metode

V to pragmatično raziskavo RCT so bile vključene nosečnice, ki so bile v aktivni fazi prve faze poroda, kar pomeni, da so začele rojevati. Ženske so morale imeti tudi polno nosečnost z nizkim tveganjem, kar je pomenilo, da niso imele večjih zdravstvenih težav ali prezgodnjega poroda. Poleg tega so bile v študijo vključene le ženske, ki so nosile en plod v glavobolu, kar pomeni, da se med porodom otrokova glava najprej izlušči.

Vključene ženske so bile naključno razporejene v intervencijsko ali kontrolno skupino. Intervencijska skupina je uporabljala švicarsko žogo in bila spodbujena, da jo uporablja čim več po protokolu. Udeleženci v kontrolni skupini so bili deležni običajne oskrbe. Uporabljali so lahko tudi švicarsko žogo, vendar jim niso dajali navodil za izvajanje posebnih vaj ali jih k temu spodbujali.

Aktivne gibe medenice med porodom so izvajali s švicarsko žogo. Intervencija v tej študiji vključuje uporabo žoge za izvajanje vaj za biomehaniko medenice. Nosečnice v eksperimentalni skupini so bile spodbujene k izvajanju teh vaj s švicarsko žogo, ki so bile prilagojene in so temeljile na pregledu napredovanja vsake ženske v porodnem obdobju, ne glede na dilatacijo materničnega vratu.

Vaje so bile prilagojene položaju otroka v ravninah porodnega kanala.

Glavica otroka doseže medenični vhod

Postaja za plod

Ko je bila otrokova glavica v medeničnem vratu, so bile izvedene naslednje vaje:

• Ženske so sedele na žogi na sedalnici in se nagibale naprej z boke upognjenimi za več kot 90°. V tem položaju so jih spodbujali k izvajanju naslednjih vaj, vse z abdukcijo in zunanjo rotacijo kolkov:
• retroverzija,
• aktivni nagib medenice,
• in krožne rotacije v kolkih (z začetkom v nevtralni medenici in retroverzijo medenice).

Te vaje spodbujajo odpiranje križnih sklepov, s čimer se poveča odprtost medeničnega vhoda, olajša se gibanje križnice v nasprotni smeri in spodbuja napredovanje ploda navzdol.

Položaj ploda

Če je bil plod v zadnjem položaju desnega ali levega tilnika ali v prečnem položaju desnega ali levega tilnika (glej spodnjo sliko), so bili za izničenje gravitacije uporabljeni naslednji položaji:

• Na vseh štirih, naslonjeni ali naslonjeni na švicarsko žogo z asimetrično odprtimi nogami
• Kolki v abdukciji in zunanji rotaciji

Te vaje pomagajo pri rotaciji ploda, spodbujajo odpiranje sakroiliakalnih sklepov in povečujejo odpiranje medeničnega vhoda, kar olajša gibanje križnice v nasprotni smeri.

Izpraznitev/dilatacija materničnega vratu

Vaje, ki so jih izvajali za spodbujanje iztisa materničnega vratu (glej spodnjo sliko), so vključevale:

• Retroversije
• Krožne rotacije v kolkih z aktivnimi 180-stopinjskimi gibi v smeri retroverzije medenice
• Za spodbujanje dilatacije desnega in levega materničnega vratu smo spodbujali gibanje bokov vstran z abdukcijo in zunanjo rotacijo bokov.

Zgodnje potiskanje poziv

V primeru, da je porodnica zgodaj začutila potrebo po potiskanju - to je potrebo po potiskanju navzdol, ko je bil otrok še vedno na višji poziciji in preden je dosegel 8-10 cm dilatacije -, so jo spodbujali k izvajanju naslednjih vaj, da bi izničila gravitacijo:

• na vseh štirih, naslonjeni na žogo, z abdukcijo in zunanjo rotacijo bokov.

Ta položaj zmanjšuje pritisk teže ploda in zmanjšuje potrebo po zgodnjem potiskanju.

Glavica otroka doseže medenično vtičnico

Postaja za plod

Ženske so sedele na žogi, na sedalnici, nagnjene naprej in s kotom med kolki in koleni > 90°.

Spodbujali so jih k nastopanju:

• Vaje anteverzije,
• Naklon in
• Krožne rotacije v kolkih (z začetkom v nevtralni medenici in anteverzijo medenice) z abdukcijo in notranjo rotacijo kolkov.

Te vaje spodbujajo spuščanje ploda in odpiranje sediščne kosti v gibanju nutacije križa.

Omeniti velja, da gibanje nežnega poskakovanja na žogi ni bilo vključeno v intervencijo. Raziskovalci so domnevali, da bi ta vaja bolj obremenila mehka tkiva v medeničnem predelu, kar bi lahko prispevalo k otekanju. Otrokova glava namreč že prečka mišice medeničnega dna.

Položaj ploda

Če je bil plod v zadnjem položaju desnega ali levega tilnika ali v prečnem položaju desnega ali levega tilnika (glej spodnjo sliko), so bili za izničenje gravitacije uporabljeni naslednji položaji:

• Na vseh štirih, naslonjeni na žogo in/ali naslonjeni na žogo v stoječem položaju, s trupom nagnjeni naprej, z asimetrično razmaknjenimi spodnjimi okončinami.
• Kolki v abdukciji in zunanji rotaciji. Te vaje pripomorejo k rotaciji ploda in odprtju sedalnih sklepov, kar olajša gibanje sakralne nutacije in poveča premer medenice.

Izpraznitev/dilatacija materničnega vratu

Za povečanje iztisa v sprednjem in zadnjem delu materničnega vratu se priporočajo naslednji gibi:

• Anteverzija
• krožna rotacija v kolkih (z nevtralno medenico)

Za povečanje iztisa v desnem in levem materničnem vratu so priporočljivi naslednji gibi:

• Gibanje bokov vstran z abdukcijo in notranjo rotacijo bokov.

Kontrolna skupina je bila deležna le rutinske oskrbe, ki je vključevala spremljanje znakov in simptomov napredovanja poroda ter nefarmakološko zdravljenje bolečine. Te ženske so lahko uporabljale švicarsko žogo, vendar niso dobile posebnih navodil. Poleg tega so lahko tudi vstali, hodili in se prhali pod toplo vodo.

V obeh skupinah so poskušali ohraniti čim bolj naravno okolje, zato so se odločili za pragmatično preskušanje. Nikakor ni bilo treba, da bi nekdo v intervencijski skupini izvajal določeno vajo, niti ni bilo prepovedano, da bi nekdo v kontrolni skupini izvajal nekatere gibe na švicarski žogi.

Rezultati so bili naslednji:

• Trajanje prve faze poroda od sprejema v bolnišnico, ko je bila dilatacija vsaj 5 cm, do 10 cm dilatacije. To je bil primarni rezultat
• Intenzivnost bolečine, VAS 0-10, je bila izmerjena pred posegom ter po 30, 60 in 90 minutah.
• Zadovoljstvo mater, 0-10, pri čemer 0 pomeni najslabšo stopnjo zadovoljstva
• Vprašalnik o zaznavanju porodne utrujenosti pri materah, ki je obsegal 15 točk, pri čemer so bile točke od 15 do 50 razvrščene kot majhna utrujenost, točke od 51 do 75 pa kot velika utrujenost. MCID je 7 točk.
• Anksioznost mater je bila izmerjena z 18-delnim vprašalnikom State-Trait Anxiety Inventory, pri čemer so se rezultati gibali od 18 do 72, višji pa so pomenili večjo anksioznost. MCID je 5 točk.
• V 5. minuti je bila zabeležena Apgarjeva ocena, ki opisuje stanje novorojenčka.

Rezultati

Vključenih je bilo dvesto žensk, ki so bile naključno razporejene v intervencijsko ali kontrolno skupino. Na začetku so imele ženske podobne značilnosti.

Pri pregledu primarnih rezultatov je prva faza poroda v intervencijski skupini trajala 392 minut, v kontrolni skupini pa 571 minut. To pomeni, da se je trajanje v intervencijski skupini skrajšalo za 179 minut.

Ob upoštevanju sekundarnih rezultatov:

• Eksperimentalni poseg je skrajšal drugo fazo poroda za 19 minut (95-odstotni indeksialni koeficient od 13 do 25).
• Eksperimentalni poseg je po 30 minutah zmanjšal intenzivnost bolečine za 2,7 točke (95 % CI 2,3 do 3,0), po 60 minutah za 2,1 točke (95 % CI 1,8 do 2,4) in po 90 minutah za 2,0 točke (95 % CI 1,6 do 2,3).

• Eksperimentalna intervencija je zmanjšala materinsko utrujenost za 18 točk (95 % CI: 16 do 21) na lestvici od 15 do 75. Ta povprečni rezultat in njegov 95-odstotni interval zaupanja sta presegla najmanjši koristni učinek 7 točk. Eksperimentalna intervencija je zmanjšala anksioznost mater za 9 točk (95 % CI: 8 do 11) na lestvici od 18 do 72 (preglednica 4). Ta povprečni rezultat in njegov 95-odstotni interval zaupanja sta presegla najmanjši koristni učinek 5 točk.
• Eksperimentalni poseg je zmanjšal možnost carskega reza za 14 % (ARR 0,14, 95 % interval zaupanja 0,03 do 0,25; NNT 7, 95 % interval zaupanja 4 do 32).

• Obe skupini sta bili enaki glede potrebe po instrumentalnem porodu, epiziotomiji, uporabe epiduralne analgezije in edema materničnega vratu. Število uporabljenih šivov v vsaki skupini je bilo primerljivo. Predvideni učinek uporabe oksitocina je bil negotov.
• V eksperimentalni skupini je bila verjetnost raztrganin perineja in potrebe po šivih enaka ali manjša kot v kontrolni skupini. Vendar je bila v raziskovalni skupini za 11 % manjša pojavnost otekanja vulve (ARR 0,11, 95 % CI 0,03 do 0,19; NNT 99, 95 % CI 5 do 31).
• Glede zadovoljstva žensk in podpornih oseb sta obe skupini dosegli precej podobno oceno. Zadovoljstvo intervencijske skupine je bilo 9,7 od 10 (SD 0,6).
• Obe skupini sta bili podobni glede končnih točk pri novorojenčkih

Vprašanja in razmišljanja

V dveh pregledih Cochrane, ki sta jih pripravila Lawrence et al., 2013, in Gupta et al., 2017, je bilo ugotovljeno, da lahko uporaba položajev po materini izbiri pospeši trajanje poroda za več kot eno uro. To je potrdila tudi pričujoča študija, pri čemer je bilo skrajšanje trajanja v tej študiji celo večje. V študiji Cochrane je bilo omogočeno prosto gibanje in spodbujanje hoje. V tem poskusu je veljalo prvo, vendar so ženske spodbujali tudi k izvajanju posebnih vaj, prilagojenih porodni fazi, v kateri so se nahajale, in glede na položaj otroka.

Izključene so bile ženske, pri katerih je bil načrtovan carski rez ali ki so prejemale epiduralno analgezijo ali oksitocin. V primeru težav pri ohranjanju pokončnega položaja ali smrtnosti ploda so bile ženske prav tako izključene iz te RCT.

Predlagani mehanizem delovanja za hitrejši porod je po mnenju avtorjev v gibih, ki pomagajo križnici pri nutaciji in kontranutaciji, da se odpre medenica in razširi premer medenice, tako da se otrok lažje spusti in vrti. Domnevajo, da se pri zunanji rotaciji kolkov sprostijo nevrofilamenti v sakroiliakalnih sklepih, zaradi česar se bolečina zmanjša. Vendar je bil navedeni vir raziskava RCT, ki je preučevala učinek toplotne terapije križnice in perineja na bolečino, in ta študija ni omenjala predlaganega mehanizma delovanja.

Ker je šlo za pragmatično preskušanje, so ženske spodbujali k izvajanju vaj na švicarski žogi, vendar jih v to niso silili. Na žalost nimamo pojma, koliko žensk je sprejelo druge strategije/vedenje kot tiste, ki so bile navedene v intervencijski skupini, in kaj so te strategije/vedenje vsebovale.

Pogovori se z mano

Spremembe sekundarnih rezultatov (utrujenost in anksioznost) so presegle MCID in so zato klinično pomembne. Enako je veljalo za rezultate bolečine, ki so bili v istem času za 2,7 do 2 točki nižji kot v kontrolni skupini. Dejstvo, da je ženske v stresnih in bolečih trenutkih spremljal nekdo z izkušnjami, je verjetno pozitivno vplivalo na ta dva rezultata.

Zadovoljstvo je bilo ocenjeno v 24 urah po porodu. Zelo verjetno je, da na to vpliva sreča in da je verjetno pod vplivom izjemnih občutkov sreče po rojstvu in tako daje pristranskost v pozitivnem smislu.

Pri vrednotenju kliničnega preskušanja je eno od meril preverjanje, ali sta bili intervencijska in kontrolna skupina obravnavani enako, z izjemo postopkov intervencijske skupine. Tako bi bilo na primer treba opraviti enake meritve ob istem času. V tej študiji je bila kontrolna skupina v slabšem položaju, saj jih med porodom ni spremljal profesionalni fizioterapevt. Tudi če ne bi bili deležni nobene intervencije, bi njihova prisotnost v intervencijski skupini v primerjavi z odsotnostjo v kontrolni skupini lahko pomenila razliko. Vendar so avtorji zagotovili, da je bila oskrba v kontrolni skupini zagotovljena v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije.

Skladnost je bila 100-odstotna, kar je zelo dobro, vendar ne presenetljivo, saj so te ženske med porodom spremljali le v enem primeru. Poleg izvajanja priporočenih vaj od njih nismo zahtevali veliko. Preiskovalcem je uspelo doseči ciljno velikost vzorca in ga ohraniti ves čas trajanja študije, saj ni prišlo do nobene izgube pri nadaljnjem spremljanju.

Sporočila za domovino

Ta študija je preučevala aktivne gibe medenice med porodom z uporabo švicarske žoge in preverjala trajanje prve faze poroda. Ugotovili so, da se je v primerjavi s kontrolno skupino trajanje prve faze poroda skrajšalo za 179 minut. To je velika razlika, ki je skladna s pregledom Cochrane iz leta 2013. Interval zaupanja je razmeroma ozek in spodnja meja ne presega ničelne vrednosti, zato je učinek verjetno resničen in pomemben.

Referenca

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktivni gibi medenice na švicarski žogi zmanjšajo trajanje poroda, bolečino, utrujenost in tesnobo pri porodnicah: randomizirano preskušanje. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub pred tiskom. PMID: 38036399. 

Dodatne reference

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J. in Styles, C. (2013). Materinski položaji in gibljivost med prvo porodno dobo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J. in Vogel, J. P. (2017). Položaj v drugi porodni dobi pri ženskah brez epiduralne anestezije. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Učinek toplotne terapije križa in perineja na bolečino v aktivni fazi poroda in zadovoljstvo strank: randomizirana, kontrolirana študija. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.