Uvod

Poškodbe sprednje križne vezi (ACL) so pri športnikih velik problem, zato je cilj programov za preprečevanje poškodb, ki temeljijo na vadbi, zmanjšati to tveganje s spreminjanjem vzorcev gibanja kolena, kot sta povečanje upogibanja kolena in zmanjšanje valgusnosti kolena. Ti programi pogosto vključujejo kombinacijo elementov živčno-mišičnega treninga, kot sta pliometrija in stabilnost jedra. Prejšnje študije so pokazale nasprotujoče si dokaze o učinkovitosti večkomponentnih IPP pri spreminjanju gibalnih vzorcev kolena in nadaljnjem zmanjševanju tveganja za poškodbo ACL. Tradicionalne metaanalize so zaradi omejitev pri hkratni analizi več intervencij težko ocenile primerjalno učinkovitost različnih komponent IPP. Da bi to rešili, avtorji z Bayesovo mrežno metaanalizo (NMA) ocenijo in razvrstijo vpliv različnih IPP na vzorce gibanja kolena med navpičnimi skoki in rezanjem, ki sta pogosta testa za ugotavljanje tveganja poškodbe ACL. Namen te raziskave je pojasniti, katere posebne komponente IPP so najučinkovitejše pri spreminjanju gibanja kolena, kar ponuja nova spoznanja za optimizacijo strategij za preprečevanje poškodb ACL.

Metode

V tej študiji so bile upoštevane smernice PRISMA 2020 za sistematične preglede in metaanalize. Namen raziskave je bil oceniti intervencije, ki temeljijo na vadbi in so namenjene zmanjšanju tveganja za poškodbo ACL s spreminjanjem vzorcev gibanja kolena, s poudarkom na valgusu in fleksiji kolena med športnimi gibi. Študije so bile izbrane na podlagi okvira PICOS in so vključevale fizično aktivne športnike brez poškodb spodnjih okončin, ki so se redno udeleževali športne vadbe. Intervencijski programi so bili programi, ki so temeljili na vadbi in so bili namenjeni preprečevanju poškodb ACL, kontrolno skupino pa so sestavljali športniki, ki so izvajali svoje običajne vadbene postopke.

Merila za upravičenost

Študije z vadbenimi ukrepi za preprečevanje poškodb ACL. V študiji so sodelovali športniki, ki so biomehanske meritve upogibanja in valgusnosti kolena ocenjevali s sistemi za analizo gibanja, kot so testi navpičnega skoka (DVJ), navpičnega skoka z enim skokom (SDVJ) in rezanja s stranskim korakom (SSC).

Izbor študije in zbiranje podatkov

Po pregledu podvojenih člankov in oceni člankov s celotnim besedilom so bili podatki pridobljeni s pomočjo vnaprej pripravljenega obrazca, ki je vključeval podrobnosti, kot so velikost vzorca, posebnosti posega in biomehanski rezultati. Manjkajoče podatke smo preverili pri avtorjih. Študije z visokim tveganjem pristranskosti, nezadostnimi podatki ali brez kontrolne skupine so bile izključene.

Tveganje pristranskosti in gotovost dokazov

Tveganje pristranskosti (ROB) je bilo ocenjeno z orodjem Cochrane, zanesljivost dokazov pa s pristopom GRADE za mrežno metaanalizo (NMA). Avtorji so kakovost poročanja ocenili s pomočjo kontrolnih seznamov TIDieR in CERT.

Analiza podatkov

Za izračun povprečnih razlik (MD) za upogib kolena in valgusni kot so bile izvedene parne metaanalize z uporabo modelov naključnih učinkov. Za primerjavo različnih IPP je bila izvedena Bayesova mrežna metaanaliza, ki je vključevala neposredne in posredne dokaze. Potencialna učinkovitost vadbenega posega je bila ocenjena z uporabo površine pod krivuljo kumulativne razvrstitve (SUCRA), ki količinsko opredeljuje verjetnost, da bo poseg razvrščen kot najučinkovitejši. Višje vrednosti SUCRA kažejo na večjo učinkovitost, nižje vrednosti pa na to, da je intervencija manj učinkovita. Skladnost znotraj omrežja je bila ocenjena s tehniko delitve vozlišč, pri čemer je prag P-vrednosti 0,05 označeval, ali je opazovano skladnost mogoče pripisati naključju ali naključni variaciji.

Za teste skakanja in rezanja so bile opravljene ločene analize, ki so upoštevale razlike, značilne za gibanje. Izvedene so bile analize občutljivosti, vključno z izključitvijo študij z majhnimi vzorci in osredotočanjem na študije s sistemi za 3D analizo gibanja. Za oceno pristranskosti objave so bili uporabljeni lijakovi diagrami.

Rezultati

Od 891 prvotno opredeljenih zapisov je 22 randomiziranih nadzorovanih raziskav (RCT) izpolnjevalo merila za vključitev. V teh študijah je bilo zajetih 878 udeležencev, ocenjenih pa je bilo 12 različnih preventivnih programov, ki temeljijo na vadbi (IPP). Udeleženci so bili športniki, ki so se ukvarjali z različnimi športi, vključno z nogometom, košarko, odbojko in gimnastiko. Intervencije so trajale od 1 do 10 tednov, treningi pa so potekali od 2 do 5-krat na teden.

Intervencije

IPP so vključevali živčno-mišično vadbo, vaje za stabilnost jedra, pliometrično vadbo, samopregledovanje in strokovne povratne informacije, zunanjo in notranjo osredotočenost pozornosti, vadbo agilnosti in druge programe za preprečevanje poškodb, specifične za posamezne športe.

Tveganje pristranskosti in kakovost poročanja

V vseh 22 študijah je bilo navedenih dovolj podatkov o randomizaciji, vendar v večini študij udeleženci ali osebje niso bili slepi. Kakovost poročanja je bila visoka (kontrolni seznam TIDieR: ≥9/12 elementov, o katerih so poročali v 20 študijah). Ocene CERT so se gibale od 9 do 14/16, čeprav je bilo poročanje o ukrepih brez vadbe in nadzornih strategijah prenizko.

Ključne ugotovitve

Preskokovni testi

Navodila za zunanje usmerjanje pozornosti (MD=26, CrI=7,5 do 44) in notranje usmerjanje pozornosti (MD=19, CrI=0,19 do 37) so v primerjavi s kontrolami pomembno izboljšala upogib kolena. Trening stabilnosti jedra je pomembno zmanjšal valgus kolena (MD=-4,40, CrI=-7,7 do -1,1). Drugi IPP niso pokazali statistično pomembnih učinkov.

Preizkusi rezanja

Nobena od intervencij ni bistveno vplivala na upogib kolena ali valgus kolena med gibi rezanja.

Razvrstitev intervencij (SUCRA)

• Upogibanje kolena (skoki): Navodila za zunanjo pozornost so bila najvišje uvrščena (SUCRA=0,94), sledila so navodila za notranjo pozornost (SUCRA=0,81).
• Valgus kolena (skoki): Trening stabilnosti jedra je bil najučinkovitejši (SUCRA=0,96).
• Preizkusi rezanja: Notranje usmerjanje pozornosti (SUCRA=0,66) je izboljšalo upogib kolena, medtem ko je trening stabilnosti jedra (SUCRA=0,88) najbolje zmanjšal valgus kolena.

Heterogenost in pristranskost

Bistvene heterogenosti ali pristranskosti objave niso odkrili. Gotovost dokazov je bila zmerna za najbolje ocenjene intervencije pri testih skokov, vendar je bila ocena znižana zaradi tveganja pristranskosti in posrednosti.

Analiza občutljivosti

Ugotovitve so bile skladne pri testih skokov, vendar niso bile pomembne pri testih rezanja.

Gotovost dokazov

Preventivni programi, ki temeljijo na vadbi, zlasti tisti, ki vključujejo navodila za zunanjo osredotočenost, notranjo osredotočenost pozornosti in trening stabilnosti jedra, učinkovito izboljšajo mehaniko kolena (upogib kolena in valgus) med preskokom. Vendar pa so ti ukrepi manj učinkoviti pri reševanju testov. Kakovost poročil je bila visoka, vendar so bile podrobnosti o zaslepitvi in kontrolni strategiji pogosto pomanjkljive. Gotovost dokazov je bila zmerna za najboljše intervencije pri testih skokov.

Vprašanja in razmišljanja

Za ocenjevanje tveganja za poškodbo ACL se pogosto uporabljajo test skoka z eno nogo, dvostranski test skoka in gibanje z rezanjem. V tej študiji je uporabljen mehanistični pristop, ki se osredotoča na to, kako prevelika sila na določene strukture vodi do poškodb, vendar to lahko preveč poenostavi zapletene interakcije, ki so vključene v športno zmogljivost. Na poškodbe vplivajo različni dejavniki, vse več zanimanja pa je za biopsihosocialne in okoljske vplive. Pomembno se je vprašati, kateri drugi dejavniki lahko prispevajo k poškodbam, kar bi lahko pomagalo pojasniti neenotne ugotovitve o učinkovitosti programov za preprečevanje ACL. K tem neskladnostim pripomorejo tudi razlike v pogostosti in obsegu treninga.

Pri obravnavi teh posegov se je pokazalo več zanimivih ugotovitev. Pokazalo se je, da navodila, ki poudarjajo zunanjo in notranjo pozornost, znatno povečajo upogib kolena med preskokom. Vendar je zunanja usmerjenost pogosto odvisna od povratnih informacij, zato se postavlja vprašanje, ali se takšne izboljšave v nadzorovanih okoljih prenesejo na dejanske športne dosežke. Čeprav naj bi zunanja osredotočenost izboljšala motorični nadzor, je težko ugotoviti, ali se te prednosti prenesejo na resnične športne naloge.

Nobena od intervencij v tej študiji ni mogla spremeniti fleksije ali valgusnosti kolena med testi rezanja s stranskim korakom. Raziskovalci so domnevali, da je to zato, ker pri gibih stranskega odrivanja in rezanja prihaja do večsmernih sil in hitrih sprememb smeri, zato so te naloge bolj zapletene in nanje standardne intervencije manj vplivajo. To kaže na potrebo po vajah za nadzor motorike, ki so okrepljene s povratnimi informacijami, zelo specifične in osredotočene na kakovost samega gibanja. Druga možna razlaga za pomanjkanje rezultatov pri testu rezanja je, da so udeleženci pri teh nalogah dali prednost zmogljivosti pred varnostjo sklepov, kar je verjetno povečalo mehansko obremenitev kolena.

Pogovori se z mano

Poglobimo se v NMA, Bayesov okvir in SUCRA, ki so bili uporabljeni v tej študiji.

Mrežna metaanaliza (NMA) je učinkovito orodje, ki je bilo v tej študiji uporabljeno za primerjavo več programov za preprečevanje ACL, tudi kadar ni neposrednih primerjav med vsemi intervencijami. V nasprotju s tradicionalnimi metaanalizami združuje neposredne dokaze (npr. program A proti programu A) in neposredne dokaze (npr. Program B) in posrednih dokazov (npr. Program C, nato Program C proti Program B) za vzpostavitev "mreže" intervencij. To je avtorjem omogočilo, da so ocenili, kako se različni programi, kot so vaje za stabilnost jedra in trening motoričnega nadzora, ki temelji na osredotočenosti, uvrščajo med seboj pri različnih nalogah.

V študiji je bil uporabljen Bayesov okvir v okviru NMA, ki presega tradicionalne frekvencistične pristope, saj vključuje predhodno znanje in ustvarja verjetnosti za učinkovitost vsakega posega. Bayesova analiza zagotavlja zanesljive intervale (podobne intervalom zaupanja), ki upoštevajo variabilnost in negotovost rezultatov. Zaradi tega so ugotovitve bolj uporabne v resničnem svetu, saj odražajo razpon verjetnih izidov in ne le eno oceno.

Lestvica SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking - površina pod kumulativno lestvico) je še korak dlje, saj na lestvici od 0 do 100 % določa, kako učinkovit je vsak poseg. Višja ocena SUCRA pomeni večjo verjetnost, da je poseg najučinkovitejši. V tej študiji so bili ukrepi, kot so vaje za stabilnost jedra, visoko ocenjeni za zmanjšanje valgusnosti kolena med preskokom, medtem ko so bile naloge rezanja stranskega koraka ocenjene slabše, kar kaže na njihovo odpornost proti izboljšanju s sedanjimi programi.

Izhodiščna sporočila

Ta študija poudarja zapletenost preprečevanja poškodb ACL in potrebo po diferenciranem, na dokazih temelječem pristopu. Preventivni programi, kot so vaje za stabilizacijo jedra in strategije za usmerjanje pozornosti, lahko izboljšajo biomehaniko valgus in fleksije kolena med nadzorovanimi nalogami, kot so testi enonožnih in dvostranskih skokov. Vendar pa so ti ukrepi omejeno učinkoviti pri izboljšanju gibalnih vzorcev pri bolj zapletenih nalogah, kot je rezanje s stranskim korakom, pri katerih so zahteve glede učinkovitosti lahko pomembnejše od zahtev glede varnosti sklepov.

Za zdravnike to poudarja pomen prilagajanja ukrepov posebnim zahtevam športnikovega športa. Vaje morajo posnemati večsmerne gibe, s katerimi se športniki srečujejo na tekmovanjih, da bi zagotovili prenos znanja. Poleg tega je treba pozornost nameniti vključevanju zunanjih opozoril in povratnih informacij, saj te strategije obetajo izboljšanje motoričnega nadzora. Vključevanje zunanje pozornosti, tj. usmerjanje športnikove pozornosti na zunanji znak, je mogoče doseči z uporabo stožcev, palic ali druge opreme za usmerjanje gibanja. Pri skoku z ene noge iz boksa na primer postavite stožec v bližino doskočišča in dajte navodilo: "Ob pristanku se mora koleno rahlo dotakniti spodnjega roba stožca." Ta zunanji poudarek spodbuja pravilno poravnavo kolena in pomaga preprečevati valgus kolena.

Čeprav so biomehanske izboljšave bistvenega pomena, preprečevanje poškodb ACL ne more temeljiti le na mehaniki. Fizioterapevti bi morali sprejeti ekološko celosten pristop, saj se zavedajo, da na učinkovitost v resničnem svetu in tveganje za poškodbe vpliva kombinacija biomehanskih, psiholoških in okoljskih dejavnikov.

Preberite več

Referenca

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y. in Kulmala, J. (2024). Učinki na vadbi temelječih intervencij za preprečevanje poškodb ACL na gibanje kolena pri športnikih : Sistematični pregled in metaanaliza Bayesove mreže. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.