Uvod

Diagnostika ahilove tendinopatije je tradicionalno temeljila na patoanatomskih izsledkih, vključno s slikovnimi in histološkimi preiskavami, ter na potrjenih fizikalnih pregledih in kliničnih testih. Vendar strukturne nepravilnosti tetiv niso vedno povezane z bolečino, zaradi česar se postavlja vprašanje o veljavnosti diagnostičnega pristopa, ki temelji izključno na tkivih. Kljub temu, da je ta model še vedno v ospredju med zdravniki in raziskovalci, ostaja potreba po standardizaciji meril za ocenjevanje bolečine v zadnjem gležnju - zlasti za razlikovanje tendinopatije od drugih stanj in prepoznavanje primerov, ki zahtevajo medicinsko posredovanje.

Namen te študije soglasja po metodi Delphi je bil doseči soglasje strokovnjakov o treh ključnih vidikih diagnoze ahilove tendinopatije:

• Ključni diagnostični kriteriji - opredelitev bistvenih kliničnih značilnosti,
• Diferencialne diagnoze - razlikovanje med tendinopatijo in drugimi vzroki bolečine v zadnjem delu gležnja,
• "Rdeče zastave" - prepoznavanje znakov, ki upravičujejo nadaljnji zdravniški pregled.

Metode

Najprej opredelimo, kaj je študija konsenza Delphi. Študija Delphi je strukturirana metoda, ki se uporablja za zbiranje mnenj strokovnjakov in doseganje soglasja o določeni temi, kadar manjkajo dokončni dokazi. V zdravstvu je še posebej uporaben pri pripravi smernic, protokolov zdravljenja ali opredelitvi najboljših praks.

Raziskovalci so izvedli spletno raziskavo Delphi, ki je vključevala štiri kroge razprav, osredotočenih na diagnostična področja, diferencialne diagnoze in stanja, ki zahtevajo zdravniško pomoč pri ahilovi tendinopatiji. Zdravstveni delavci s kliničnim ali raziskovalnim strokovnim znanjem na področju ahilove tendinopatije so bili zaposleni po različnih kanalih: Mednarodni olimpijski komiteji, podatkovna zbirka Expertscape in vzorčenje po metodi snežne kepe. Prizadevali so si za 50-60 udeležencev, pri čemer so dali prednost raznoliki zastopanosti po spolu, strokovnih disciplinah in geografskih regijah. Ker je bila ta študija osredotočena na diagnostična merila, ki so zahtevala klinično strokovno znanje, so v njej sodelovali izključno zdravstveni delavci in raziskovalci brez vključevanja bolnikov.

Faza 1: opredelitev diagnostičnih področij in meril, diferencialno diagnostičnih stanj in stanj, ki zahtevajo nadaljnjo zdravniško pomoč.

Diagnostična področja so bile široke kategorije (npr. anamneza bolečine ali klinični testi), diagnostična merila pa so bile posebne podrobnosti znotraj teh področij (npr. postopen začetek bolečine ali občutljivost sredine tetive).

Raziskovalci so iz objavljenih pregledov Ahilove cevi določili diagnostične kategorije (npr. vzorce bolečin) in posebna merila za preiskave (npr. občutljive točke), hkrati pa so iz smernic pripravili diferencialne diagnoze in rdeče zastavice. Strokovnjaki lahko v začetnih krogih predlagajo dodatne elemente.

Faza 2: oblikovanje anketnih vprašanj

Udeleženci so ocenili pomembnost vsakega elementa diagnostičnih področij za podtipe srednjih, vstavljenih ali obeh tetiv. Predstavljena so jim bila diagnostična področja in prosili so jih, naj ocenijo pomembnost ahilove tendinopatije z uporabo petih možnosti odgovorov: pomembnost za sredinsko tendinopatijo, vstavljeno tendinopatijo, oboje, nobeno ali negotovo (pri čemer je bila možnost "negotovo" v zadnjem krogu odstranjena v skladu z metodologijo Delphi). V petih krogih raziskave so s strukturiranim glasovanjem in odprtimi povratnimi informacijami postopoma izpopolnjevali merila, pri čemer so posebej razpravljali o uporabi slikanja (npr. "Ali normalno slikanje izključuje tendinopatijo?").

Vprašanja o diferencialni diagnozi in stanjih, ki zahtevajo nadaljnjo zdravniško pomoč

Udeleženci so ocenjevali, ali naj vsak predlagani pogoj služi kot: (1) diferencialna diagnoza za ahilovo tendinopatijo ali (2) kazalnik za napotitev k zdravniku. S strukturiranimi odgovori ("da/ne/nezanesljivo") so določili pomembnost za podtipe srednjih, vstavljenih ali obeh tetiv, pri čemer so v zadnjem krogu odstranili "nezanesljivo". V poznejših krogih (3-5) so strokovnjaki v odprtem besedilu navedli podrobnosti o: (a) kliničnih scenarijih, ki upravičujejo obravnavo teh stanj, in (b) posebnih diagnostičnih metodah (anamneza, preiskave, slikanje) za njihovo ugotavljanje.

Faza 3: pet krogov raziskave

Elementi, ki so dosegli 70-odstotno soglasje, so bili predčasno zaklenjeni, o preostalih elementih pa so potekale nadaljnje razprave. Zaključni krogi so obravnavali preostale nerešene točke in se osredotočili na praktično uporabo - kdaj in kako natančno ugotoviti zapletene dejavnike z anamnezo, preiskavami ali slikanjem.

Analiza podatkov

Značilnosti in odgovori udeležencev so bili opisno analizirani s pomočjo frekvenc in odstotkov z IBM SPSS Statistics (v29). Za kvalitativne podatke iz odgovorov odprtega besedila so raziskovalci izvedli induktivno analizo vsebine. Diferencialna diagnoza in predlogi za napotitev k zdravniku so bili dodatno analizirani z deduktivnim kodiranjem v štiri vnaprej določene kategorije: anamneza, fizični pregled, slikanje in drugo.

Postopek kodiranja je potekal v treh fazah:

1. Priprava: Zbiranje odgovorov v Excelu
2. Organizacija: Neodvisno kodiranje dveh raziskovalcev (PM/VK/JB) z navzkrižnim preverjanjem
3. Poročanje: Predstavitev kategoriziranih rezultatov z reprezentativnimi citati

Rezultati

Udeleženci

Od 59 povabljenih strokovnjakov jih je 52 (88 %) sodelovalo v vsaj enem krogu glasovanja, pri čemer so bili v 1., 4. in 5. krogu prisotni v celoti. V skupini so bili enakomerno zastopani po spolu, predvsem fizioterapevti (48 %), specialisti športne medicine (17 %) in ortopedski kirurgi (13 %) s povprečno 21 leti izkušenj pri zdravljenju ahilove tendinopatije. Manjši izpad v 2. (n=51) in 3. krogu (n=48) je bil posledica konfliktov v urniku.

Diagnostična področja in merila

Pri sedmih diagnostičnih področjih je bilo doseženo soglasje (> 70-odstotno soglasje), da so bistvena za diagnozo Ahilove tendinopatije: lokacija bolečine, bolečina med aktivnostjo, klinični testi, ki povzročajo bolečino, in občutljivost pri palpaciji. Nasprotno pa so bili samoporočanje o funkciji, jutranja bolečina ali togost ter vzorci nastanka bolečine izključeni kot nebistveni kriteriji. Poleg tega štiri področja - lokacija togosti, obnašanje bolečine, bolečina v mirovanju ali po neaktivnosti in posebni testi - niso bila izrecno priporočena za diagnostično uporabo.

Uporaba slikovnih preiskav za diagnosticiranje ahilove tendinopatije

Čeprav je bilo s slikanjem doseženo > 70-odstotno soglasje za vključitev v diagnozo ahilove tendinopatije, se ni zdelo, da je nujno potrebno. Glavna nesoglasja so se pojavila glede tega, ali normalno slikanje zanesljivo izključuje tendinopatijo. Zagovorniki so trdili, da so simptomatski primeri z normalnim slikanjem "izjemno redki", kar kaže na močno korelacijo med kliničnim in slikovnim prikazom. Nasprotniki so trdili, da so lažno negativni rezultati lahko posledica: (1) omejitve občutljivosti modalitet, (2) zgodnji stadiji bolezni ali (3) nedosledne opredelitve "normalnega" slikanja tetiv.

Diferencialna diagnoza

Pri petnajstih diferencialnih diagnozah je bilo doseženo > 70-odstotno soglasje strokovnjakov, razvrščenih po patoanatomski lokaciji. Diferencialne diagnoze so predstavljene v preglednici 4.

Stanja, ki zahtevajo nadaljnjo zdravniško pomoč

Strokovnjaki so se strinjali (≥ 70-odstotno soglasje), da je treba pri oceni vseh primerov ahilove tendinopatije izključiti naslednjih šest bolezni. Diagnoze, ki so zahtevale nadaljnje medicinske preiskave, so predstavljene v preglednici 5.

Strokovnjaki so za odkrivanje bolezni, ki zahtevajo dodatno zdravniško pomoč, najpogosteje uporabljali anamnezo (družina, zdravila, debelost) in krvne preiskave. Slikanje je bilo rezervirano za sum na rupturo ahilove opornice (US/MRI).

Kdaj je treba upoštevati diferencialna stanja in stanja, ki zahtevajo nadaljnje medicinske preiskave.

Strokovnjaki so priporočali razširitev diferencialnih diagnoz v nejasnih primerih ali ob slabem odzivu na zdravljenje, pri čemer so poudarili temeljito anamnezo (zdravila, družinska anamneza) in oceno tveganja (npr. insuficienčni zlomi pri ženskah po menopavzi, Severjeva bolezen pri otrocih). V preglednici 6 so navedena dodatna merila za ocenjevanje diferencialnih diagnoz, ki zahtevajo zdravniško pomoč.

Vprašanja in razmišljanja

Čeprav s tem delfskim konsenzom ledvena radikulopatija ni bila opredeljena kot uradna diferencialna diagnoza za ahilovo tendinopatijo (preglednica 4), morajo biti zdravniki še naprej pozorni na njen morebitni prispevek k simptomom ahilove regije. Vse več dokazov kaže, da disfunkcija ledvene hrbtenice pogosto prenaša bolečino na spodnjo okončino. Glede na različne načine zdravljenja in običajno hitrejše napredovanje bolečine, povezane z ledvenim delom, v primerjavi z lokalno tendinopatijo, je vključitev nevrološkega pregleda - vključno z oceno hrbtenice, nevrodinamskim testiranjem in testiranjem ponavljajočih se gibov - morda klinično upravičena pri refraktarnih primerih.

Ta študija se je osredotočila predvsem na patoanatomska diagnostična merila, ki poudarjajo nociceptivne mehanizme bolečine. Vendar pa odsotnost razprave o prispevku osrednjega živčnega sistema predstavlja kritično vrzel, zlasti v primerih kronične tendinopatije. Centralna senzibilizacija - neprilagojena okrepitev nevronskih signalov - je lahko vzrok vztrajne bolečine pri nekaterih bolnikih, tudi po zacelitvi tkiva.

Pogovori se z mano

Kvantitativni podatki, vključno z značilnostmi udeležencev in odgovori na anketo, so bili opisno analizirani z IBM SPSS Statistics (v29), rezultati pa so bili prikazani v obliki frekvenc in odstotkov. Za kvalitativne podatke iz odgovorov odprtega besedila so raziskovalci uporabili dva dopolnjujoča se analitična pristopa.

Za sintezo nestrukturiranih besedilnih odgovorov je bila uporabljena induktivna analiza vsebine. Ta raziskovalna metoda je vključevala sistematičen pregled komentarjev udeležencev, da bi ugotovili naravno porajajoče se teme, ki so bile nato združene v podkategorije in širše kategorije. Induktivni pristop je omogočil, da so se teme organsko pojavile iz podatkov, ne da bi jih omejevali vnaprej določeni okviri, kar je omogočilo vpogled v neomejene perspektive strokovnjakov.

Za analizo diferencialnih diagnoz in stanj, ki zahtevajo zdravniško pomoč, so raziskovalci uporabili deduktivno kodiranje z uporabo vnaprej določenega kliničnega okvira. Odgovori so bili razvrščeni v naslednje kategorije: (1) anamneza, (2) fizični pregled, (3) slikanje in (4) drugo. Ta strukturiran pristop je zagotovil dosledno razvrstitev klinično pomembnih presejalnih praks. Postopek kodiranja je potekal v treh strogih fazah: priprava (zbiranje podatkov v programu Excel), organizacija (dvojno neodvisno kodiranje raziskovalcev s preverjanjem) in poročanje (predstavitev kategoriziranih rezultatov z reprezentativnimi citati).

Da bi zagotovili metodološko strogost, so se koderji potopili v podatke z večkratnim pregledovanjem in refleksivno razpravo. Pri delfskem glasovanju je sodeloval le en analitik, da bi ohranili analitično neodvisnost in zmanjšali morebitno pristranskost kvalitativne razlage. Ta kombinacija induktivnih in deduktivnih metod je omogočila raziskovalna spoznanja in standardizirane klinične klasifikacije.

Sporočila za domovino

1. Varnost na prvem mestu: Pregledovanje in rdeče zastave

• Vedno ocenite rdeče zastavice (npr. sistemska stanja, okužbe, raztrganine) z uporabo kontinuirane stopnje zaskrbljenosti.
• Preizkusite ledveno referenčno bolečino in ocenite vzorce modulacije simptomov (npr. mehanska in stalna bolečina).

2. Osnovna diagnostična merila (soglasje strokovnjakov) Diagnozo ahilove tendinopatije podpirajo štiri ključne ugotovitve:

• Lokacija bolečine (sredina ali vstavitev)
• Bolečina med/po aktivnosti
• Pozitivni provokacijski testi (npr. obremenitev tetive povzroči bolečino).
• Lokalna občutljivost ob palpaciji

3. Ciljno usmerjena uporaba slikanja

Klinično slikanje (US/MRI) za:

• atipične predstavitve (slab odziv na zdravljenje)
• spremljanje strukturnih sprememb (npr. napredovanje raztrganine, celjenje)

4. Obvladovanje oseb, ki se ne odzovejo

Če se napredek ustavi, razširite ocenjevanje na:

• Ponovno ocenite rdeče zastavice (zamujene diagnoze).
• Ocenite centralno senzibilizacijo (npr. alodinijo, razširjeno občutljivost).
• obravnavanje biopsihosocialnih dejavnikov (npr. obvladovanje obremenitve, izogibanje strahu, presnovno zdravje)

Pri zdravljenju ahilove tendinopatije kot prvi pristop uporabite strategije obremenjevanja ahilove kite.

• V tem članku na blogu je poglobljeno predstavljena rehabilitacija Ahilove tendinopatije.
• Ta pregledni članek ponuja z dokazi podprt vpogled v napredovanje vadbe Ahilove tetive.

Referenca

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostična področja, diferencialna diagnoza in stanja, ki zahtevajo nadaljnjo zdravniško pomoč, ki se štejejo za pomembna pri oceni Ahilove tendinopatije: Delphi študija soglasjaBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16. april 2025.