Uvod

Še danes ni jasno, ali je pri bolnikih s tendinopatijo rotatorne manšete več vaj boljša kot ena sama vaja. Postopne koristi dodajanja več vaj, ki teoretično obremenjujejo ista tkiva, morda ne bodo veljavne. Ena sama vaja bi lahko bila bolj pragmatična, časovno varčnejša in cenejša možnost v primerjavi z običajno oskrbo.

Metode

Ta multicentrična raziskava RCT je vključevala 86 bolnikov, ki so se več kot tri mesece pritoževali zaradi bolečine v ramenu, pri čemer bolečine v mirovanju ni bilo ali je bila minimalna. Bolečino v ramenu je bilo treba izzvati z uporom pri bočni rotaciji ali abdukciji.

Izključeni so bili bolniki, ki so bili v zadnjih 6 mesecih operirani na rami in so imeli razloge za sum na sistemsko patologijo, vključno z vnetnimi motnjami, ponavljajočim se testiranjem gibov v vratnem delu, ki je vplivalo na bolečino v rami in/ali obseg gibanja.

Sodelovalo je enaintrideset izkušenih zdravnikov, ki jih je usposobil vodilni avtor.

Bolniki v intervencijski skupini so morali vaditi dvakrat dnevno po tri sklope s 10-15 ponovitvami. Posamezna vaja je bila določena tako, da je bila bolečina ponovljena, čeprav se po prenehanju ni povečala. Običajno se program začne z izometrično abdukcijo in nadaljuje z izotonično abdukcijo. Če se je po vadbi simptomatika poslabšala, so raziskali druge gibe, kot sta stranska rotacija ali fleksija. Čeprav je bila abdukcija priljubljena prva vaja, so bolnike in fizioterapevte spodbujali, naj za vajo izberejo najbolj boleč gib. To pomeni, da je to lahko tudi pritisk na klopi, teniški servis, dvigovanje na polico itd.

Običajna oskrba je vključevala fizioterapevtsko zdravljenje z vadbo, izobraževanjem, svetovanjem, raztezanjem, masažo, akupunkturo, elektroterapijo, trakovi, manualno terapijo in ali injekcijami kortikosteroidov po presoji fizioterapevta.

Primarni rezultat je bil vprašalnik SPADI za bolečino in funkcijo, ki je bil izmerjen na začetku, po treh, šestih in 12 mesecih.

Rezultati

Po šestih mesecih so bolniki v skupini s samostojno vadbo poročali o 29,1-odstotni spremembi ocene SPADI glede na izhodišče, bolniki v skupini z običajno fizioterapevtsko obravnavo pa o 23,5-odstotni spremembi. Po treh, šestih in 12 mesecih med skupinami ni bilo razlik.

Vprašanja in razmišljanja

Fizioterapija torej ni raketna znanost in ne potrebujemo vseh naših zvončkov in piščalk - kajne? Ali je večina naših modalitet nepotrebnih? Morda bi se morali obrniti na naravoslovje? Vsi bolniki so bili poučeni o postopnih vajah. Gibi so morali biti boleči, vendar niso smeli poslabšati simptomov po vadbi. Zavedanje, da je bolečino mogoče reproducirati in da gibanje ni nevarno, je lahko za bolnike veliko olajšanje. Bi to lahko omejilo katastrofiziranje, izogibanje strahu in negativna prepričanja o prognozi? Če smo povsem odkriti, ne vemo, ali morajo biti vaje boleče. Pravzaprav ne poznamo nobenih parametrov. Morda bi izogibanje bolečim vajam lahko spremenilo rezultate? Veliko vprašanj, ki jih je treba zastaviti.

Pogovori se z mano

Na splošno menim, da gre za zanimivo študijo. Izkazalo se je, da nobeno od obeh zdravljenj ni bilo boljše od drugega. Kljub temu sta se oba statistično in klinično pomembno izboljšala.

Študija ima številne omejitve. Čeprav je to pomenilo, da so vsi bolniki ostali v isti skupini, obstaja velika verjetnost, da so bili nekateri udeleženci intervencijske skupine deležni celotne obravnave fizioterapevta. Intervencijska skupina je imela na voljo eno vajo, ki jo je izvajala doma. Kaj pa skladnost? Ali je nižja, ker gre za delo na domu? Ali pa je višja, ker gre za eno manj zamudno vajo?

Poleg tega je bila kontrolna skupina deležna podaljšanega zdravljenja z veliko raznolikostjo med 31 fizioterapevti. Čas, ki ga med celotnim zdravljenjem namenite bolniku, lahko vzpostavi terapevtsko zavezništvo in pozitivno vpliva na rezultate. Fizioterapevti in bolniki se lahko usedejo skupaj, se pogovorijo o ciljih in oblikujejo, kaj bo spodbudilo njihovo upoštevanje. Povratne informacije in zagotovila med vajami v ambulanti bi lahko prav tako spodbudili upoštevanje. Poleg tega bi lahko drugi kontekstualni učinki izboljšali rezultate v skupini z multimodalnim zdravljenjem. Ob tem je še toliko bolj presenetljivo, da ni bilo ugotovljenih razlik.

Ker med obema skupinama ni razlik v rezultatih, lahko domnevamo, da vse razen vaj ni imelo nobene vrednosti. Lahko bi tudi trdili, da imata oba posega minimalen učinek in da je naravna zgodovina patologije rotatorne manšete povzročila največje zmanjšanje bolečine in povečanje funkcije. Za oceno tega bi bil potreben tretji del preskušanja.

Bolniki in terapevti očitno niso bili slepi - tako kot pri številnih fizioterapevtskih raziskavah. Lahko bi rekli, da bi lahko prišlo do pristranskosti pri uspešnosti v intervencijski skupini. Bolniki v intervencijski skupini so vedeli, da so najbolj "zanimiva" skupina.

Ena od največjih omejitev je, da zaradi zamud v zdravstvenem sistemu vsi bolniki v kontrolni skupini niso začeli zdravljenja pri drugem ukrepu v treh mesecih. Zato lahko te rezultate jemljemo z rezervo.

Za konec naj povem, da je bila ta študija metodološko zanesljiva, z nizkim tveganjem pristranskosti in je zagotovila koristen vpogled v to področje.

Sporočila za domovino

• Fizikalna terapija za subakromialno bolečino v rami je lahko zelo preprosta
• Učinkovita je lahko osredotočenost na boleče gibanje ali aktivnost in postopno nadgrajevanje le-tega.
• Posebni parametri v zvezi z vadbo še vedno niso znani.

Referenca

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S. in Walters, S. J. (2016). Samostojno voden program enkratne vadbe v primerjavi z običajnim fizioterapevtskim zdravljenjem tendinopatije rotatorne manšete: randomizirano kontrolirano preskušanje (študija SELF). Klinična rehabilitacija, 30(7), 686-696.