Uvod

Prevalenca degenerativnih raztrganin meniskusa je razmeroma visoka in se giblje med 19 in 56 %. Degenerativne raztrganine meniskusa pogosto postanejo simptomatske in omejujejo delovanje pri vsakodnevnih dejavnostih. Za izboljšanje izobraževanja bolnikov in kliničnega odločanja ter za oceno prognoze in opredelitev možnih ciljev za zgodnje posege je pomembno opredeliti pričakovane trajektorije izboljšanja. Zato smo v tej študiji preučili trajektorijo delovanja kolena pri degenerativnih meniskalnih raztrganinah v petih letih.

Metode

Izvedena je bila sekundarna raziskovalna analiza raziskave OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). V študijo so bili vključeni bolniki z degenerativnimi raztrganinami medialnega meniskusa, potrjenimi z magnetno resonanco, stari od 35 do 60 let. V prvotni raziskavi RCT sta bila uporabljena 12-tedenski program vadbene terapije dvakrat do trikrat na teden, sestavljen iz vaj za krepitev in živčno-mišičnih vaj, ali artroskopska delna meniskemija z navodili za preproste domače vaje za izboljšanje gibljivosti kolena in zmanjšanje otekline. Ker študija OMEX ni pokazala razlik glede spremembe rezultatov, o katerih poročajo bolniki, med skupino za artroskopsko delno menisksektomijo in skupino za vadbo, so bili podatki iz obeh skupin združeni.

Rezultati za to sekundarno analizo so bili bolnikovo poročanje o delovanju kolena, ki je bilo ocenjeno z uporabo lestvice KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) na začetku, 3, 12, 24 mesecev in 5 let. Vprašalnik KOOS je sestavljen iz naslednjih podskupin:bolečina, drugi simptomi, aktivnosti vsakdanjega življenja (ADL), športne in rekreativne funkcije (sport/rec) ter kakovost življenja, povezana s kolenom (QOL), pri čemer je vsaka ocenjena od 0 (najslabše) do 100 (najboljše). Za vse podskale KOOS so bile izvedene analize trajektorije, da bi zagotovili informacije o poteku omejitev in izboljšavah funkcije kolena, o katerih poročajo pacienti, v petih letih.

Glede na pomembnost funkcije pri športnih in rekreativnih dejavnostih pri tej populaciji bolnikov so bili raziskani tudi potencialni napovedni dejavniki za podskalo KOOS sport/rec, ki so bili razdeljeni na demografske dejavnike, dejavnike, povezane s funkcijo kolena, in dejavnike, povezane z boleznijo.

• Demografski dejavniki so vključevali spol, starost, indeks telesne mase (ITM), stopnjo anksioznosti in depresivnosti (ocenjena z lestvico bolnišnične anksioznosti in depresivnosti).
• Ocenjeni dejavniki, povezani s funkcijo kolena, so bili globalna ocenjevalna lestvica zaznane funkcije (0-100, od najslabše do najboljše), bolečina v kolenu (KOOS pain), moč mišic kvadricepsa in hamstringov (največji navor, normaliziran glede na telesno težo). Delovanje spodnjih okončin je bilo ocenjeno s tremi testi z eno nogo: skok na razdaljo z eno nogo, skok na 6 metrov na čas in največje število upogibov kolena v 30 sekundah. Trenutna (zadnjih 6 mesecev pred vključitvijo) in prejšnja (pred poškodbo meniskusa) udeležba v športu in vadbi ter skupno število ur na teden so bili vključeni kot merila telesne dejavnosti. Telesna dejavnost je bila razvrščena na podlagi priporočil SZO za tedensko količino zmerne do intenzivne telesne dejavnosti, pri čemer je bila mejna vrednost 150 minut na teden.
• Dejavniki, povezani z boleznijo, so vključevali vzorce raztrganine meniskusa in ekstruzije, kot je bilo ocenjeno z MRI.

Rezultati

Pri degenerativnih meniskalnih raztrganinah so bile ugotovljene tri trajektorije za funkcijo kolena, o kateri je poročal bolnik. 10-12 % udeležencev je imelo nizke, minimalne izboljšave, 20-36 % jih je doseglo zmerne, postopne izboljšave, 53-70 % pa visoke, zgodnje izboljšave. Za različne podskale KOOS so bili na splošno značilni podobni vzorci sprememb.

V petletnem obdobju so bolniki z nizko trajektorijo doživeli nekaj izboljšav, zlasti pri KOOS bolečine in ADL (19,5 in 23,7 točke bolje), medtem ko so bile izboljšave manjše pri KOOS simptomi, šport/rekreacija, QOL. Zmerna trajektorija je izboljšala vse podskale (med 24,0 in 37,1 točke), razen simptomov KOOS (12 točk). Izboljšave pri visoki stopnji od izhodišča do petih let so bile nekoliko manjše, vendar so bili petletni rezultati KOOS pri vseh podskalah blizu ali nad 90 točkami.

Izhodiščne značilnosti in povezava s športnimi/rekreativnimi trajektorijami KOOS

Ob upoštevanju demografskih dejavnikov so višji indeks telesne mase ter simptomi anksioznosti in depresije povečali tveganje, da se bo bolnik znašel na trajektoriji nizkega, minimalnega izboljšanja. V primerjavi s skupino z velikim in zgodnjim izboljšanjem so bili v skupini z zmernim in postopnim izboljšanjem višji indeks telesne mase ter simptomi tesnobe in depresije.

Pri funkciji, povezani s kolenom, so bili vsi dejavniki, razen telesne dejavnosti, pomembno povezani s skupino z majhnim in minimalnim izboljšanjem. Pri skupini z velikim, zgodnjim izboljšanjem je bila referenčna skupina z majhnim, minimalnim izboljšanjem bolj boleče koleno, slabše zaznana funkcija kolena, šibkejša mišična moč stegenskih mišic in kvadricepsa ter slabši rezultati pri vseh funkcionalnih testih. Skupina z zmernim, postopnim izboljševanjem je imela enake izhodiščne značilnosti kot skupina z majhnim, minimalnim izboljševanjem, razen uspešnosti, ki je bila povezana le s preskokom z eno nogo na razdaljo in testom skoka na 6 m na čas.

Ob upoštevanju dejavnikov, povezanih z boleznijo, so bili iztiskanje meniskusa in radiografski znaki OA kolena pomembno povezani s pripadnostjo nizki trajektoriji.

Vprašanja in razmišljanja

V prvotnem preskušanju OMEX ni bilo ugotovljenih razlik med skupino z vadbo in skupino z artroskopijo, kar kaže na to, da bi morala biti vadba prednostni ukrep pri bolnikih med 35. in 60. letom z degenerativnimi meniskalnimi raztrganinami.

Ob opazovanju slike 1 se zdi, da ni prišlo do regresije k povprečju. Običajno bi pričakovali, da se bolniki s slabšimi rezultati izboljšajo veliko bolje kot bolniki z višjimi rezultati. To ponovno potrjuje ugotovitev o treh različnih smereh izboljšanja.

Pogovori se z mano

Raziskava RCT, na kateri je temeljila ta sekundarna analiza, je bila registrirana a priori. Avtorji so se držali smernic STROBE in sistematično poročali o svojih analizah. Potencialni prognostični dejavniki so temeljili na literaturi. Velikost vzorca je temeljila na primarni končni točki po dveh letih v preskušanju OMEX. Ker med skupino z artroskopijo in skupino z vadbo iz raziskave OMEX ni bilo opaziti razlik, so bili podatki združeni, da bi povečali natančnost in statistično moč.

Avtorji so preučili ustreznost modela in pokazalo se je, da se model dobro prilega. Izvedeni sta bili dve analizi občutljivosti, pri katerih je oblika trajektorij ostala večinoma nespremenjena.

Sporočila za domovino

Pri večini bolnikov z degenerativnimi meniskalnimi raztrganinami se bo po 12 mesecih zgodaj izboljšalo stanje, pri čemer se bosta bolečina in funkcija kolena približali normativnim podatkom za posameznike brez bolečine v kolenu. Bolniki lahko dosežejo klinično pomembne izboljšave do 24 mesecev. Pomembno je pravočasno prepoznati tiste, ki se ne odzivajo na zdravljenje. Ugotovljeno je bilo, da so posebni napovedni dejavniki za slabše delovanje pri športnih in rekreativnih dejavnostih višji indeks telesne mase, anksioznost in depresija, večja bolečina v kolenu, slabše zaznano delovanje kolena, šibkejši kvadriceps in hamstring, slabša zmogljivost, večja ekstrudiranost meniskusa in radiografski znaki OA kolena.

Referenca

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I. in Risberg, M. A. (2021). Na poti do uspeha - pri 9 od 10 oseb z degenerativno raztrganino meniskusa se v 2 letih po zdravljenju izboljša funkcija kolena: sekundarna raziskovalna analiza randomiziranega kontroliranega preskušanja. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.