Uvod

Displazija kolka, pri kateri glavica stegnenice ni dovolj pokrita z acetabulom, je pogosta pri odraslih. Pogostejša je pri osebah z bolečinami v kolkih in je povezana z zgodnjim osteoartritisom. Na voljo so kirurške možnosti, vendar ne za vse. Kontraindikacije so indeks telesne mase nad 25 kg/m2, starost nad 45 let in prisotnost osteoartritisa kolka. Nekateri niso pripravljeni niti na operacijo. Prejšnje raziskave so pokazale dobre rezultate za bolnike po vadbi in izobraževanju. Vendar pa v te raziskave niso bili vključeni bolniki s prekomerno telesno težo ali bolniki z že vidnim osteoartritisom kolka. Zato dokazov za vadbo v tej skupini, ki ne more biti operirana, ni. Zato je ta študija preverjala izvedljivost 6-mesečne vadbe za displazijo kolka v kombinaciji z izobraževanjem v tej skupini bolnikov.

Metode

Ta študija je bila izvedena z namenom preveriti izvedljivost 6-mesečnega programa vadbe z izobraževanjem pri bolnikih z displazijo kolka. Za vključitev so bili bolniki primerni za operacijo kolka, vendar so jo zavrnili ali niso bili primerni za operacijo na podlagi negativnega testa impingementa, indeksa telesne mase > 25, Tönnisove ocene osteoartritisa kolka > 1, starosti > 45 let ali zmanjšanega obsega gibljivosti kolka (< 95◦ fleksija in/ali < 30◦ abdukcija). Šest bolnikov je bilo vključenih v pilotno študijo in so bili 3 mesece deležni običajne oskrbe. To so bile informacije o samozdravljenju simptomov kolka in splošni nasveti o vadbi in telesni aktivnosti.

Nato je bilo vključenih 30 bolnikov, ki so sledili 6-mesečni vadbi zaradi displazije kolka. Skupno je bilo opravljenih osem seans, od katerih sta bili v prvih dveh mesecih dve seansi na mesec, nato pa so sledile štiri seanse po eno seanso na mesec. Udeleženci so prejeli nasvete o obvladovanju bolečine, pomenu upoštevanja in napredovanja pri vadbi, nasvete za zmanjšanje telesne teže, če je to potrebno, in nasvete o telesni dejavnosti, ki so bili tudi vizualno podprti. Šestmesečna vadba za displazijo kolka je bila sestavljena iz 4 vaj, vsaka s 3 stopnjami napredovanja. Štiri vaje, ki so jih izvajali, so bile deske na hrbtu, bočne deske, sklece in vaje za ravnotežje z eno nogo v stoječem položaju.

Vsi so začeli s stopnjo C pri vsaki vaji, namen pa je bil trenirati s stopnjo zaznanega napora od nekoliko težkega (stopnja 5) do zelo težkega (stopnja 7) po Borgovi lestvici CR10. Če udeleženci niso mogli napredovati na drugo težavnostno stopnjo, je bilo število ponovitev povečano na 20.

Rezultati, o katerih so poročali pacienti, so bili zabeleženi z indeksom izida za kolk in dimlje (HAGOS) glede bolečine, simptomov, telesne funkcije, sodelovanja in kakovosti življenja (ocena 0-100, 100 najboljših) od začetka do šestmesečnega spremljanja. V študiji so z dinamometrom merili izometrično moč v kolkih pri fleksiji, abdukciji in ekstenziji. Ravnotežje je bilo merjeno s testom ravnotežja Y, zmogljivost pa s preskokom na razdaljo z eno nogo. Minimalna klinična pomembnost je bila opredeljena kot sprememba več kot 10 točk na testu HAGOS, >0,15 Nm/kg v moči, >15 cm na testu ravnotežja Y in >15 cm na testu skoka na razdaljo.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 30 udeležencev, 24 pa jih je bilo na voljo ob šestmesečnem spremljanju. Po šestih mesecih je bilo ugotovljeno klinično pomembno izboljšanje bolečine, simptomov in fizične funkcije kolka v sistemu HAGOS. Poleg tega avtorji navajajo, da so ugotovili znatno izboljšanje pri vseh testih mišic kolka in pri testu ravnotežja Y v vseh smereh, razen v eni. Moč mišic kolka se je izboljšala s povprečno razliko 0,18 Nm/kg v fleksiji, 0,20 NM/kg v abdukciji in 0,25 Nm/kg v ekstenziji. Test ravnotežja Y se je izboljšal v vsaki smeri, v preglednici 3 pa ni razvidna neznačilna smer testa ravnotežja Y, zato ni gotovo, katera smer se ni izboljšala. Preskok na razdaljo se je v povprečju povečal s 37 na 52 centimetrov, kar je bilo pomembno in klinično relevantno.

Klinično pomembno izboljšanje bolečine HAGOS je bilo po 6 mesecih ugotovljeno pri 71 % posameznikov. Med udeleženci je bil pomemben delež tistih, ki so lahko napredovali med potekom študije. 41-73 % udeležencev je po treh mesecih pri štirih vajah napredovalo na raven B ali višjo raven. Ta delež se je po šestih mesecih povečal na 75 %-91 %, pri čemer jih je 38 %-58 % napredovalo na raven A. Devetnajst od 24 udeležencev je doseglo 75-odstotno skladnost.

Vprašanja in razmišljanja

Ta pregled kaže, da je program, ki vključuje 6-mesečno vadbo pri displaziji kolka, izvedljiv in varen. Udeleženci so dosegli klinično pomembne izboljšave opredeljenih rezultatov. Ne da bi se preveč zanašali na te ugotovitve, lahko sklepamo na morebitne koristi takega programa, vendar je to treba preveriti v strožjih raziskavah RCT, saj je bil cilj te študije le preučiti izvedljivost in sprejemljivost 6-mesečne vadbe za displazijo kolkov.

Poročali so, da so bolniki lahko napredovali na drugo težavnostno stopnjo vadbe le med nadzorovanimi sejami. To je bila prilagoditev prvotne intervencije, vendar se je zdela potrebna, saj so ugotovili, da so udeleženci poročali o manjših poslabšanjih bolečin v kolkih, ki naj bi bile posledica hitrega napredovanja in nepravilne izvedbe vaj. To je vidik, ki ga je treba upoštevati, saj bodo nekateri bolniki prehitro napredovali, kar lahko privede do poslabšanja simptomov. Pomembno je pojasniti pomen ravnovesja med intenzivnostjo vadbe in toleranco tkiva. Pacientom, ki se ne zanašajo na uravnoteženo napredovanje, lahko dovolite, da napredujejo samo pod nadzorom, namesto da bi jim dovolili, da napredujejo v svojem lastnem tempu.

Ti postopki vadbe se nam morda zdijo izvedljivi, vendar so lahko za bolnike s simptomi kolkov težavni. Poleg tega obstajajo kirurške možnosti za bolnike z displazijo kolkov, vendar te niso na voljo bolnikom z indeksom telesne mase nad 25 kg/m2 ali starejšim od 45 let. Pri teh bolnikih je lahko napredovanje težavno. To se ne odraža v vključenem vzorcu, saj je bila povprečna starost nižja od 45 let. Ta vzorec je imel srednjo starost 30 let (IQR 24-41) in srednji indeks telesne mase 24 (IQR 21-27). Vendar pa so ravni telesne dejavnosti ob začetku raziskave pokazale, da je bila polovica vzorca neaktivna ali aktivna pod priporočeno ravnjo dejavnosti, kot jo je opredelila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). Morda so bili manj seznanjeni z vajami za krepitev, kar je lahko eden od razlogov, zakaj je bilo napredovanje težavno.

Pogovori se z mano

V tem preskusu izvedljivosti je bil uporabljen priročni vzorec, torej so bili zajeti udeleženci, ki so bili navdušeni nad sodelovanjem ali so bili na dosegu roke. To je morda vplivalo na rezultate in po mojem mnenju bi lahko vplivalo na visoko stopnjo pripadnosti programu. Vendar pa tega ne vemo zagotovo, saj nam bo prihodnja raziskava RCT dala več jasnosti o tem. Razmeroma preprost program vadbe s samo štirimi vajami in tremi stopnjami napredovanja bi prav tako lahko vplival na visoko stopnjo pripadnosti, saj program za udeležence verjetno ni bil preobremenjujoč.

Avtorji poročajo o klinično pomembnih izboljšavah rezultatov HAGOS in fizičnih testov (moč, ravnotežje Y in skok na razdaljo). Vendar pa je ob pregledu preglednice 4 jasno, da je po šestih mesecih le 62 % udeležencev doseglo sprejemljivo raven svojih simptomov, kar je razvidno iz PASS. Čeprav je 71 % bolnikov poročalo o klinično pomembnem izboljšanju ocene bolečine HAGOS, to še ne pomeni, da so izginili vsi simptomi kolka. To je pomemben vidik, ki ga je treba upoštevati in sporočiti pacientu pri izvajanju tega programa rehabilitacije. Udeleženci z visokimi izhodiščnimi ocenami bolečine po sistemu HAGOS (> 80 točk), kar pomeni, da so imeli manj hudo bolečino, niso dosegli (ustreznega) izboljšanja. To je logično in se lahko razloži z regresijo k povprečju, pri čemer se lahko udeleženci z nizkimi rezultati bolj približajo povprečju. Po drugi strani pa udeleženci, ki so že dosegli visoke rezultate, nimajo veliko možnosti za izboljšanje.

Naslov razkriva, da je 6-mesečni program vadbe za displazijo kolka vključeval tudi izobraževanje bolnikov. Vendar je bilo treba spremeniti vnaprej določeno napredovanje, tako da se je lahko izvajalo le pod nadzorom, saj je veliko bolnikov napredovalo prehitro in uporabljalo napačno tehniko, kar je povzročilo poslabšanje bolečine v kolku. Postavita se dve vprašanji. Ali so bile vaje in napredovanje slabo razložene ali pa izobraževanje o tem, kdaj je treba napredovati pri vajah, ni bilo ustrezno opisano? Zdi se, da bi bilo treba v prihodnjih preskušanjih optimizirati izobraževanje bolnikov, da bi se temu izognili.

Sporočila za domovino

Šestmesečna vadba pri displaziji kolka se zdi ustrezna možnost zdravljenja, ki jo lahko ponudimo bolnikom. Čeprav je program preliminaren, se zdi, da vodi do klinično pomembnih izboljšav v rezultatih HAGOS, v moči upogibalk kolka, abduktorjev in ekstenzorjev ter v testu ravnotežja Y in uspešnosti pri preskusu skoka na razdaljo. Te rezultate je treba zdaj potrditi z raziskavo RCT, saj je bilo to preskušanje študija izvedljivosti.

Referenca

Jacobsen JS, Thorborg K, Sørensen D, Jakobsen SS, Nielsen RO, Oestergaard LG, Søballe K, Mechlenburg I. Izvedljivost in sprejemljivost šestmesečne vadbe in izobraževanja bolnikov za bolnike z displazijo kolka: Študija z mešanimi metodami. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102615. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102615. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35820302.