Za razliko od vratne in ledvene hrbtenice je na prsni hrbtenici opravljenih manj raziskav. Zato so Heneghan et al. (2016) je torakalno hrbtenico označil za "Pepelko" v hrbtenici.
Klinično se bolečine v prsnem delu hrbtenice pojavljajo med ravnmi C7-T1 in T12-L1 ter so pogosto, vendar ne izključno, povezane s patologijami, kot so osteoporoza, osteoartritis, Scheuermannova bolezen in ankilozirajoči spondilitis(Briggs et al. 2009).

Povečana prsna kifoza je pogosto povezana s "slabo" držo. Hkrati pa se pogosto domneva, da je ta slaba drža vzrok bolnikovih bolečin. Zato smo zbrali študije, ki preučujejo povezavo med telesno držo in bolečino, ter v naslednjem videoposnetku razpravljali o ugotovitvah:

V nekaterih situacijah sta drža in biomehanika bolj pomembna:

Približno 5 % bolnikov, napotenih v ambulante za zdravljenje bolečine, trpi zaradi bolečine v prsnem košu (van Kleef et al. 2010). V danski študiji je bila enoletna prevalenca bolečine v prsnem košu 13-odstotna pri osebah, starih od 20 do 71 let(Leboef-Yde et al. 2009). Druga študija, ki so jo opravili Briggs et al. (2009) opisuje življenjsko prevalenco bolečine v prsnem košu med 3,7 in 77 %, pri čemer je ta pogostejša pri mladih odraslih in starejših ženskah. Poročajo tudi o enoletni prevalenci, ki se giblje med 3 in 55 %, pri čemer je v večini poklicnih skupin mediana okoli 30 %.
Roquelaure et al. (2014) so preučevali pojavnost bolečine v prsnem košu in ugotovili, da je 5,2 na 100 moških in 10 na 100 žensk imelo novo epizodo bolečine v prsnem košu. Presenetljivo je bilo tudi to, da je bila bolečina v prsnem delu hrbtenice pogosto povezana z bolečino v križu in vratu.

Dejavniki tveganja za nastanek bolečine v prsnem košu zaradi Roquelaure et al. (2014) so bili starejša starost (OR 6,0 za ≥ 50 let), visoka postava (OR 2,2), pogosto/trajno upogibanje trupa (OR 3,0), pomanjkanje obdobja okrevanja ali sprememba naloge (OR 2,0) in vožnja vozil (OR 2,8). Pri ženskah je bila bolečina v prsnem delu hrbtenice povezana z veliko zaznano telesno obremenitvijo (OR 1,9). Presenetljivo je, da je prekomerna telesna teža ali debelost zmanjšala tveganje (OR 0,5).

Študij o poteku bolečine v prsni hrbtenici ali napovednih dejavnikih, ki ovirajo ali pospešujejo okrevanje, še ni bilo objavljenih.

Pregledovanje

Poleg pregleda za splošne opozorilne znake, kot so rak, okužbe, zlomi in osrednja nevrološka patologija, obstajajo tudi opozorilni znaki, ki so značilni za prsni koš. Poleg tega je pomembno poznavanje specifičnih bolečinskih sindromov v prsnem predelu, saj je za nadaljnje zdravljenje morda potrebna (nenujna) napotitev k splošnemu zdravniku ali specialistu ortopedu.

Zlomi

Za prsni del je treba za izključitev kompresijskega zloma prsnega koša uporabiti znak v ležečem položaju v kombinaciji s preskusom udarca zaprte pesti.

Napotena visceralna bolečina

Sindromi bolečine v prsnem košu

Pri bolnikih z bolečino v prsih je vzrok bolečine v približno 80 % primerov benigen, od tega je skoraj 50 % mišično-skeletnih bolečin v prsih(Stockendahl et al. 2010). V nadaljevanju predstavljamo klinične znake in simptome najpogostejših mišično-skeletnih vzrokov bolečine v prsih(Winzenberg et al. 2015):

Poleg vprašanja o splošnih in specifičnih rdečih zastavicah ter o različnih poteh, ki lahko povzročijo bolečino v prsnem košu, morate vedno oceniti, ali na bolnikove simptome vpliva gibanje. Poleg tega je lahko resno napredovanje bolnikovih težav še en pokazatelj resne osnovne patologije, zaradi česar je potrebna napotitev.

Vir nocicepcije

Po neuradnih podatkih naj bi bila prsna hrbtenica pogost vir bolečine v sprednji steni prsnega koša pri bolnikih, ki se zglasijo v splošni ambulanti, čeprav nismo seznanjeni s podatki o pogostosti ali razširjenosti.
Inervacija kostno-vretenčnih sklepov nakazuje, da bi se lahko bolečina v teh sklepih prenesla v sprednji del prsnega koša, vendar to ni bilo preverjeno. Segmentalni vzorci napotitve torakalnih medvretenčnih vezi in paravertebralnih mišic (ki jih inervirajo zadnji živci hrbteničnih živcev) so bili raziskani z injekcijami hipertonične fiziološke raztopine, ki so pokazale napotitev v sprednji, stranski in zadnji del prsnega koša, spodnji torakalni segmenti pa v spodnji del prsnega koša(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) so ocenili vzorce prenosa bolečine v prsnih zigafiznih sklepih od T3 do T11 pri asimptomatski populaciji. Ugotovili so, da so se vzorci evocirane napotitve ujemali s precejšnjim prekrivanjem, saj si je večina torakalnih regij delila 3-5 različnih skupnih napotitvenih območij. Študija je zagotovila predhodne dokaze, da so prsni fasetni sklepi lahko vir tako lokalne kot tudi prenesene bolečine. Vzorci referenčnih bolečin so bili naslednji:

Pri vseh preiskovancih je vsak sklep povzročil najmočnejše območje evocirane bolečine en segment nižje in rahlo lateralno od vbrizganega sklepa. Bolečina v prsnem delu se ni nanašala na več kot 2,5 segmenta pod injiciranim sklepom, kar se razlikuje od bolečine v vratnem in ledvenem delu. V teh dveh regijah je bolečina običajno bolj razpršena in širša. V prsnem delu hrbtenice ni bilo mogoče nobenega območja referenčne bolečine pripisati samo enemu fasetnemu sklepu. Ker so zigapofizni sklepi enostransko inervirani z medialno vejo dorzalnega ramusa, je bolečina nastajala le enostransko in ni presegala srednje črte. Bolečine v sprednji ali stranski steni prsnega koša niso opazili, čeprav avtorji trdijo, da je lahko referenčno območje bolečine pri simptomatskih osebah širše kot pri asimptomatskih osebah.
Fukuit et al. (1997) je povzel študijo Dreyfussa et al. (1994) in preučila vzorce referenčnih bolečin za cervikotorakalni spoj od C7-T1 do T2-T3 in T11-T12 pri bolnikih z bolečinami v hrbtu. Dodali so naslednja območja z referenčnimi bolečinami:

V nasprotju z zigafozealnimi sklepi so kostotransverzalni sklepi inervirani s stransko vejo dorzalnega ramusa. Young et al. (2009) so zato pri asimptomatskih prostovoljcih raziskali vzorce referenčne bolečine za kostotransverzalne sklepe. Avtorji so ugotovili ipsilateralne bolečinske občutke, ki so ostali lokalni v ciljnem sklepu. Izkazalo se je, da se je bolečina pri injekcijah T2 nanašala le na približno 2 segmenta vretenc, ki sta bila nad in pod ciljnim sklepom.
Čeprav lahko zemljevidi bolečinskih referenc pomagajo približati lokacijo nocicepcije, vsi zgoraj omenjeni avtorji poudarjajo, da so vzorci bolečinskih referenc hrbtenice zaradi njihovega prekrivanja nezadostni pri določanju natančnega vira nocicepcije.

Za pregled segmenta nocicepcije lahko izvedete oceno medvretenčnega gibanja v 3D raztezanju za zgornji del prsne hrbtenice, da povzročite kompresijo prizadetih fasetnih sklepov:

Srednjo in spodnjo torakalno hrbtenico lahko pregledamo z naslednjo tehniko:

Pri kostotransverzalnih sklepih lahko za obremenitev sklepnih kapsul uporabimo naslednje tehnike:

Druga možnost je izvajanje enostranskega pritiska od zadnje proti sprednji strani (PA pritisk) pri bolniku v ležečem položaju.
Če se bolnikova znana bolečina med provokativnim testiranjem ne ponovi, vir nocicepcije morda ni v fasetnih ali kostotransverzalnih sklepih, vključno z njihovim kapsularnim aparatom.

Poleg artrogene nocicepcije mora preiskovalec upoštevati lokalne dejavnike nocicepcije, kot so miofascialne strukture, ki jih lahko izzovejo pritisk, raztezanje in krčenje. Velika intenzivnost bolečine, razširjena bolečina in daljše trajanje bolečine so opisani kot splošni negativni prognostični dejavniki(Artus et al. 2017) pri mišično-skeletnih obolenjih lahko znanje o viru nocicepcije terapevtu omogoči, da med zdravljenjem natančneje vpliva na bolnikovo doživljanje bolečine.

Torakalni del hrbtenice se z razlogom imenuje "Pepelka": ni trdnih dokazov v obliki randomiziranih nadzorovanih raziskav o fizioterapevtskih posegih pri bolnikih z bolečinami v torakalni hrbtenici. To pomeni, da bomo morali svoj pristop k zdravljenju v celoti utemeljiti na ugotovitvah in napovednih dejavnikih, ki smo jih ugotovili med anamnezo in oceno bolnika.

Heneghan et al.  (2018) so pokazali, da imajo osebe, ki sedijo več kot 7 ur na dan in so telesno dejavne manj kot 150 minut na teden, zmanjšano gibljivost prsnega koša.
Pregled, ki so ga opravili Joshi et al. (2019) so ugotovili, da je povečana prsna kifoza pozitivno povezana s prednjo držo glave. Čeprav je bila gibljivost prsnega koša pri bolnikih z bolečinami v vratu zmanjšana, drža ni bila enotno povezana z bolečinami v vratu in invalidnostjo.

Čeprav drža morda ni povezana z bolečinami, pa je v literaturi dokazano, da je:
- je lahko povezana s psihološkimi težavami, kot sta depresija in kronična utrujenost(Wilkes et al. 2017), duševno zdravje pa je na splošno negativen napovedni dejavnik za okrevanje pri številnih kostno-mišičnih obolenjih.
- Povečana kifoza omejuje gibljivost nad glavo(Barrett et al. 2016) in zato lahko omejijo pacientovo sposobnost učinkovitega izvajanja nekaterih športnih dejavnosti.

V nadaljevanju vam bomo predstavili kombinacijo mobilizacijskih in krepitvenih pristopov, ki jih lahko uporabite v praksi:

Mobilizacija prsnega koša

Aiken et al. (2013) so predstavili poročilo o mobilizacijskih ukrepih pri bolniku s kronično bolečino v prsnem košu. Uporabljali so različne mobilizacijske tehnike, ki zagotavljajo predhodno podporo manualni terapiji pri kronični bolečini v prsnem košu. V nadaljevanju vam bomo predstavili različne tehnike MT in samomobilizacije za zgornji, srednji in spodnji del prsne hrbtenice, vključno s kostotransverzalnimi in kostovertebralnimi sklepi. Podobno kot pri vratu se lahko tehnike ocenjevanja PIVM uporabljajo tudi kot tehnike zdravljenja. Pri zdravljenju uporabljajte Maitlandove mobilizacijske stopnje I-IV glede na cilj in bolnikovo reaktivnost.

Mobilizacija reber

Krepitev prsnega koša

Pagé et al. (2018) so primerjali togost pri bolnikih z bolečino v prsnem košu z zdravo skupino. Presenetljivo je, da so avtorji ugotovili zmanjšanje globalne in končne togosti hrbtenice pri udeležencih z bolečino v prsnem košu v primerjavi z zdravo skupino. Intenzivnost bolečine je bila pomembno in "zmerno" povezana s koeficienti togosti hrbtenice le na eni ravni hrbtenice. To bomo podrobneje obravnavali v poglavju o ledvenem delu hrbtenice, vendar se lahko zgodi, da bolečina ne vodi samodejno do povečanja mišične aktivnosti in togosti. Medtem ko lahko pristopi mobilizacije hrbtenice prek nevrofizioloških mehanizmov zmanjšajo bolečino, je pri nekaterih bolnikih morda treba poskušati povečati togost. To lahko dosežete z vajami za krepitev. Primer različnih vaj je na voljo tukaj:

Aiken DL, Vaughn D. Uporaba funkcionalnih in tradicionalnih mobilizacijskih ukrepov pri bolniku s kronično bolečino v prsnem košu: poročilo o primeru. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Ali je drža prsne hrbtenice povezana z bolečino v rami, obsegom gibanja in funkcijo? Sistematični pregled. Ročno zdravljenje. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patološki izvori bolečine v trupu in vratu: del II - motnje srčno-žilnega in pljučnega sistema. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Bolečina v križu in njena povezanost z načinom sedenja med sedečimi pisarniškimi delavci. Uporabna ergonomija. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Razširjenost in povezani dejavniki bolečine v prsnem delu hrbtenice pri odrasli delovni populaciji: pregled literature. Journal of occupational health. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilizacija zgornjega dela prsne hrbtenice in vadba za gibljivost v primerjavi z mobilizacijo zgornjega dela vratne hrbtenice in stabilizacijsko vadbo pri posameznikih z držo glave naprej: randomizirano klinično preskušanje. BMC musculoskeletne bolezni. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Hrbtenične krivine in zdravje: sistematični kritični pregled epidemiološke literature, ki obravnava povezave med sagitalnimi krivinami hrbtenice in zdravjem. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Vzorci bolečine v prsnem zigafiznem sklepu. Študija na normalnih prostovoljcih. Hrbtenica. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Površinska elektromiografska analiza vaj za mišice trapez in serratus anterior. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. maj 2003;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Medpreizkusna zanesljivost pri fizičnem pregledu vratne hrbtenice. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Vzorci bolečine, povzročene z raztezanjem prsnih zigafofiznih sklepov. Regionalna anestezija in medicina bolečine. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Diferencialna diagnoza v fizioterapiji. WB Saunders company; 2000. (neposredna povezava ni na voljo)

Heneghan NR, Rushton A. Razumevanje, zakaj je prsni del hrbtenice "Pepelka". Ročno zdravljenje. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Kakšen je učinek dolgotrajnega sedenja in telesne dejavnosti na gibljivost prsne hrbtenice? Opazovalna študija mladih odraslih na univerzi v Združenem kraljestvu. BMJ open. 2018 May 1;8(5):e019371.

Holder L. The effect of lumbal posture and pelvis fixation on back extensor torque and paravertebral muscle activation (Doktorska disertacija, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Drža in gibljivost prsnega koša pri populaciji z mehansko bolečino v vratu: Pregled literature. Azijski časopis za hrbtenico. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebralni kompresijski zlomi - novi klinični znaki v pomoč pri diagnozi. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Bolečina v ledvenem, prsnem ali vratnem predelu: ali sta starost in spol pomembna? Populacijska študija 34.902 danskih dvojčkov, starih od 20 do 71 let. BMC musculoskeletne bolezni. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Biomehanika prsnega koša - raziskovalni dokazi in klinično znanje. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Test lateralnega upogibanja z rotacijo vratu pri brahialgiji. Arhivi fizikalne medicine in rehabilitacije. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Spremembe togosti hrbtenice pri kronični bolečini v prsnem košu: Povezava z bolečino in mišično aktivnostjo. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Oblika in gibljivost prsne hrbtenice pri asimptomatskih odraslih - sistematični pregled študij in vivo. Journal of biomechanics. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Takojšnji učinki mobilizacije prsne hrbtenice na aktivnost mišic erector spinae in bolečino pri bolnikih z bolečino v prsni hrbtenici: predhodno randomizirano kontrolirano preskušanje. Fizioterapija. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Kostohondritis: diagnoza in zdravljenje. Ameriški družinski zdravnik. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. K boljšemu razumevanju izzivov manualne terapije prsne hrbtenice. The Journal of manual & manipulative therapy. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Pojavnost in dejavniki tveganja za bolečine v prsnem delu hrbtenice pri delovno aktivnem prebivalstvu: francoska študija Pays de la Loire. Arthritis care & research. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Visceralna bolečina - notranja in zunanja stran, vzponi in padci. Aktualno mnenje na področju podporne in paliativne oskrbe. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Bolečina v prsih pri žariščnih mišično-skeletnih motnjah. Medicinske klinike. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Bolečina v prsih v družinski praksi. Diagnoza in dolgoročni izid v skupnosti. Kanadski družinski zdravnik. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Bolečina v prsnem košu. Praksa bolečine. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Bolečina v prsih v vsakdanji praksi: pojavnost, vzroki in zdravljenje. Švicarski medicinski tednik. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Medsebojna zanesljivost palpacije gibov v prsni hrbtenici. Na dokazih temelječa dopolnilna in alternativna medicina. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskuloskeletna bolečina v prsni steni. Avstralski družinski zdravnik. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Vzravnana drža izboljša počutje in utrujenost pri ljudeh z depresivnimi simptomi. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Vzorci bolečine v prsnem kostno-transverzalnem sklepu: študija pri normalnih prostovoljcih. BMC musculoskeletne bolezni. 2008 Dec;9(1):140.