Bolečina v zadnjici - zakaj ne gre za sindrom piriformisa

Če vi ali vaši pacienti čutite bolečino globoko v zadnjici, obstaja velika verjetnost, da bodo dobili diagnozo piriformisovega sindroma. V tem prispevku bomo pojasnili, zakaj v 99 % primerov ne gre za sindrom piriformisa, kateri so dejanski vzroki in kaj storiti v zvezi s tem!

Namesto branja raje gledate videoposnetek? Nato si oglejte naš videoposnetek o tej temi:

Ozadje

Piriformisova mišica poteka od križnice do kolčnega sklepa. Ker pod njim poteka sedelni živec, so domnevali, da lahko zategnjeni piriformis stisne sedelni živec in povzroči bolečine v zadnjici in zadnjem delu noge. Raziskovalci so odkrili celo anatomske spremembe, pri katerih sedelni živec poteka neposredno skozi mišico, zaradi česar je sedelni živec teoretično še bolj občutljiv.

Vendar obstaja več anatomskih struktur, ki bi lahko stisnile sedalni živec, kot so kompleks Gemelli-obturator internus, stegenske mišice, fibrozni trakovi s krvnimi žilami, žilne nepravilnosti in spremembe, ki zavzemajo prostor. Zato strokovnjaki zdaj raje uporabljajo izraz "globoki glutealni sindrom".

Ne glede na to, kako ga želimo poimenovati, zakaj potem pravimo, da ne gre za sindrom piriformisa? Tukaj so trije močni argumenti:

1. Študija, ki so jo opravili Barret in sod. (2018) so z magnetno resonanco pregledali 1039 odraslih kolkov, od katerih jih je imelo približno 20 % različice sedalnega živca, zaradi katerih bi bil lahko sedalni živec bolj dovzeten za kompresijo s strani mišice piriformis.
Niso ugotovili povezave med različicami sedalnega živca in sindromom piriformisa.

2. Sindrom piriformisa je po definiciji stiskanje sedalnega živca z mišico piriformis. Ko se živec stisne in razdraži, bolniki poročajo o simptomih, kot so šibe in igle ali izguba občutka in moči v območju živca. Bolečina v živčevju je običajno pekoča, električna ali strelna - večina ljudi, ki jih vidimo v praksi, ima le globoko, bolečo bolečino v zadnjici, brez simptomov distalno od zadnjice in z bolečino, ki se prenaša kvečjemu na zadnjo stran stegna.

Če se bolečina zadržuje v predelu zadnjice in se razlikuje od bolečine v živčevju, kako je lahko prizadet sedalni živec?

3. Pri bolnikih, ki dejansko trpijo za resničnim išiasom, naj bi le 6-8 % imelo sindrom piriformisa. To pomeni, da so v veliki večini primerov vzroki za išias različni, predvsem kompresija živčnih korenin zaradi hernije ledvenega diska ali foraminalne stenoze.

Diagnoza sindroma piriformisa v spodnji okončini je v mnogih pogledih primerljiva s sindromom torakalnega izhoda v zgornji okončini. Diagnoza je smiselna z anatomskega vidika, vendar sta obe diagnozi izključujoči in o njiju strokovnjaki na tem področju močno razpravljajo. Pri bolnikih, ki opravijo slikovno slikanje ali operacijo, se v večini primerov izkaže, da je vzrok stiskanje živčnih korenin.
 

Diagnoza

Kako torej lahko opravimo strukturirano diagnozo sindroma piriformisa?

Najprej se prepričajte, da ima pacient tudi simptome kompresije živčne korenine, torej da opisuje bolečine v obliki iglic, pekoč občutek, morebitno izgubo občutka in moči ali strelno bolečino v predelu sedalnega živca, ki poteka po zadnji strani noge do stopala.
V tem primeru morate najprej izključiti lumbosakralni radikularni sindrom. S klikom na gumb z informacijami v zgornjem desnem kotu si oglejte naš seznam predvajanja z videoposnetki, ki vam lahko pri tem pomagajo.
Po izključitvi radikularnega sindroma nadaljujemo s provokacijskimi testi, s katerimi raztegnemo ali skrčimo globoke glutealne mišice, da bi povzročili bolečino v sedalnem živcu.
Seveda imamo na našem kanalu tudi obsežen seznam provokacijskih testov za sindrom piriformisa.

Če bolnik poroča le o bolečinah v zadnjici, je lahko v ozadju veliko različnih patologij, zato je postavitev diagnoze zelo zahtevna. Tukaj je pregled, ki so ga pripravili Gomez-Hoyos in drugi. (2018) z možnimi vzroki za bolečino v zadnjem delu kolka/predelu:

Najprej bomo pregledali ledveni del hrbtenice, ki pogosto povzroča bolečino v predelu zadnjice. Tudi križni sklep je lahko dejavnik nocicepcije. Laslettov skupek je lahko v pomoč pri določanju bolj ali manj verjetne diagnoze. Za druge diagnoze lahko najdete videoposnetke na našem kanalu.

Preidimo na tisto, kar najpogosteje vidimo v praksi, to je bolečina v mišicah v globokem glutealnem predelu, imenovana tudi miofascialna bolečina.
Diagnozo lahko potrdimo tako, da pacient raztegne in skrči globoke zunanje rotatorje kolka, kar naj bi povzročilo simptome globoko v zadnjici.

Poleg tega mora ročno palpacija globokega glutealnega področja pri bolniku sprožiti prepoznavno bolečino. Primerjajte obe strani, saj bo pravzaprav vsakdo poročal o bolečini, če boste le dovolj močno pokukali.

Kaj je torej razlog, da mišice postanejo boleče?
Kot smo že omenili v prejšnjih videoposnetkih, se mišice v večini primerov zategnejo, ker so šibke in ker so zahteve po njih večje od njihove zmogljivosti. Zavedajte se, da lahko na bolnikovo doživljanje bolečine vplivajo tudi psihosocialni in okoljski dejavniki. Bolnikov bolečinski prag se lahko zniža zaradi stresa, pomanjkanja spanja ali slabše kakovosti spanja, tesnobe, depresije itd.

Ortopedska fizioterapija zgornjih in spodnjih okončin

Izboljšajte svoje znanje o 23 najpogostejših ortopedskih patologijah v samo 40 urah, ne da bi porabili veliko denarja za tečaje CPD

Preberite več

Zdravljenje

Na voljo je precej različnih možnosti za kratkoročno lajšanje bolečin, kot so ročni pritisk in masaža bolečega območja, suha igla, toplota in valjanje s penastim valjčkom ali teniško žogico.
Druga kratkoročna možnost je raztezanje globokih glutealnih mišic. Tukaj sta 2 raztezanja, ki jih boste morda želeli preizkusiti doma:

1. Standardno raztezanje piriformisa v sedečem ali ležečem položaju
2. Pozi joge

Čeprav so vse te dejavnosti "neobvezne", vam za kratkoročno lajšanje bolečin priporočamo, da zmanjšate dejavnosti, ki povzročajo bolečine v zadnjici.
Izogibajte se dolgotrajnemu sedenju ali stanju in poskušajte čim pogosteje menjavati položaje, saj naše mišice ne marajo statične drže. Sedenje na dobro oblazinjenem vzglavniku lahko postane bolj znosno, vzglavnik med nogami, ko ležite v postelji, pa lahko zmanjša dolgotrajno raztezanje glutealnih mišic.
Če je tek ali hoja boleča, začasno zmanjšajte količino teka ali hoje na sprejemljivo raven.

Kot je bilo omenjeno v drugih videoposnetkih, je edina resnična dolgoročna rešitev za bolečine v mišicah progresivni program vadbe, ki je usmerjen na boleče območje. Pri vseh vajah se prepričajte, da je stopnja bolečine med programom sprejemljiva. Če se bolečina po posegu poveča, poskrbite, da bo v 24 urah izzvenela. V nasprotnem primeru poskusite z lažjimi vajami ali zmanjšajte število serij in ponovitev.
Tukaj je primer progresivnega vadbenega programa, ki se začne z enostavnimi in konča z naprednejšimi vajami:

1. školjke 🡪 Dodajte trakove za odpornost 🡪 školjke za stransko desko
2. Gasilski hidranti v sedečem položaju 🡪 v stoječem položaju🡪 z uporovnim trakom
3. Mostovi na zadnjici 🡪 na eni nogi
4. Konj brca

Če so te vaje znosne, lahko preidete na težje in globalne vaje, kot so

1. Stranska abdukcija v ležečem položaju z žogo ob steni (glej zgoraj)
2. Pritiski na noge
3. Kvadrati
4. Napadi na kolke

To je bil naš videoposnetek o "bolečini v zadnjici" in zakaj v 99 % primerov ne gre za sindrom piriformisa. Večino primerov je mogoče učinkovito zdraviti s programom postopne krepitve. Preizkusite ga pri svojih pacientih in nam sporočite, ali pri vas deluje tako dobro kot pri nas!

Kot vedno, hvala za branje!

Kai

Reference

Bartret, A. L., Beaulieu, C. F. in Lutz, A. M. (2018). Je biti drugačen boleče? Anatomske različice sedalnega živca na MRI in njihova povezava s sindromom piriformisa. Evropska radiologija, 28, 4681-4686.

Gómez-Hoyos, J., Martin, R. L., & Martin, H. D. (2018). Pregled sodobnih konceptov: ocena in zdravljenje bolečine v zadnjem delu kolka. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 26(17), 597-609.