Študija primera
Kevin je 48-letni tekač, ki je v zadnjem desetletju pretekel več maratonov. Od osmih mesecev ima nejasne bolečine v spodnjem delu trebuha in dimljah ter bolečine pred medenico, ki so se pojavile med treningom za ultramaratonski dogodek. Slikovni izvidi so potrdili diagnozo osteitis pubis, njegovo stanje pa se kljub obsežni rehabilitaciji, terapiji mehkih tkiv, dodatkom, kot je kompresijska terapija, itd. ni izboljšalo.
Kako ravnati z bolnikom, kot je Kevin?
Kaj je osteitis pubis?
Osteitis pubis je nenalezljiv, vnetni sindrom prekomerne uporabe, ki prizadene simfizo pubis in okoliška mehka tkiva, kot so mišice in fascije, predvsem pri osebah, ki se ukvarjajo z napornimi športnimi dejavnostmi. Pojavi se lahko tudi pri ženskah po porodu ali po nekaterih operacijah v spodnjem delu trebuha. Kot zaplet suprapubičnih operacij ga je leta 1924 prvič opisal urolog Beer.
Športniki, pri katerih se razvije osteitis pubis, se običajno ukvarjajo s športi, pri katerih se medenica vrti/razmakne, kot so nogomet, ragbi, hokej na ledu in ameriški nogomet. Pogosto to stanje spremlja sočasna patologija, vključno z disfunkcijo sakroiliakalnega sklepa, atletsko pubalgijo (športno hernijo), femoro-acetabularnim impingementom (FAI), adduktorsko tendinopatijo ter šibkostjo mišic jedra in stabilizatorjev medenice(Beatty, 2012).
Bolečina pri osteitisu pogosto izzveni šele po več kot 12 mesecih in je pomemben vzrok invalidnosti pri športnikih(Morelli in Weaver, 2005). Če se ta bolezen ne zdravi ustrezno, lahko povzroči predčasno prekinitev športne kariere.
Patofiziologija
Osteitis pubis naj bi bil stresna poškodba peri-simfiznih pubičnih kosti zaradi povečane obremenitve sprednje medenice(Hiti et al. 2011). Kostna biopsija zgornjega pubičnega ramusa pri bolnikih je pokazala nastanek nove tkane kosti, osteoblastov in neovaskularizacije, brez vnetnih celic in znakov osteonekroze, kar je skladno s poškodbo kosti zaradi stresa(Verall et al. 2008). Poročajo pa tudi o infekcijskih etiologijah in osteomielitisu pubisa, ki se lahko kažejo na podoben način(Pham in Scot, 2007).
Kronični primeri osteitisa pubisa (> 6 mesecev) se lahko kažejo s cističnimi spremembami, sklerozo ali razširitvijo simfize na AP rentgenskem posnetku medenice. Za oceno povezane nestabilnosti sramnične zrasti se lahko uporabi AP posnetek medenice v položaju z eno nogo (pogled Flamingo). Razširitev (> 7 mm) ali vertikalni premik (> 2 mm) kaže na nestabilnost na pubični simfizi(Garras et al. 2008).
Klinični simptomi
Najpogostejši simptom osteitisa pubis je bolečina na sprednjem delu medenice. Bolečina je pogosto centralna, čeprav je lahko na eni strani močnejša kot na drugi. Izžareva lahko tudi navzdol v eno stegno ali v dimlje. Med pogostimi pritožbami so naslednje:
- Bolečina, lokalizirana nad simfizo in seva navzven
- Bolečina v adduktorju ali bolečina v spodnjem delu trebuha, ki se nato lokalizira v pubičnem predelu
- Bolečina se stopnjuje pri dejavnostih, kot so tek, vrtenje na eni nogi, brcanje ali odrivanje za spremembo smeri, pa tudi pri ležanju na boku.
- Bolečina pri hoji, vzpenjanju po stopnicah, kašljanju ali kihanju
- Občutek klikanja ali pokanja ob vstajanju iz sedečega položaja ali obračanju v postelji.
- Bolniki bodo imeli občutljivo točko na palpacijo neposredno nad simfizo pubis.
Posebni testi fizičnega pregleda, ki lahko povzročijo klasično bolečino, vključujejo test "pubične vzmeti" in test "bočne kompresije", kot je prikazano v preglednici 1. Pozitivna ugotovitev je bolečina v pubični simfizi ob provokacijskem manevru.
Tabela 1 (Fizikalni pregledi pri osteitis pubis)
Diferencialna diagnoza
Bolečine v dimljah pri tekačih povzročajo številni vzroki, vključno z ingvinalno kilo, stresnim zlomom pubičnega ramena, intraartikularno boleznijo kolka, genitourinarno boleznijo in osteomielitisom. Glavna diferencialna diagnoza bolečine v dimljah je športna kila (imenovana tudi Gilmorejeva kila, atletska pubalgija ali prekinitev dimelj). Izraz "športna kila" se je zaradi pogoste uporabe v medijih pri opisovanju kronične bolečine v dimljah pri športnikih uveljavil v splošni populaciji. Vendar je "športna kila" zavajajoč izraz, saj ne gre za pravo kilo, temveč za poškodbo osrednje mišice in označuje okvaro mehkega tkiva zadnje trebušne stene ter spremljajočo bolečino. Običajno so vpletene kite poševnih mišic, tetive konjunktivov ali transverzalna fascija. Za reprodukcijo bolečine pri športni herniji mora bolnik v ležečem položaju izvesti sedenje z uporom, medtem ko preiskovalec otipava vstavitev rektus abdominis.
TEKAŠKA REHABILITACIJA 2.0: OD BOLEČINE DO USPEŠNOSTI
NAJPOMEMBNEJŠI VIR ZA VSAKEGA TERAPEVTA, KI DELA S TEKAČI
Slikanje
Na rentgenskih posnetkih bolnikov z osteitisom pubis je običajno vidna nepravilna pubična simfiza s sklerotičnimi (debelimi) robovi kosti in znaki kroničnega vnetja. Za diagnozo običajno ni potrebna preiskava z magnetno resonanco, ki pa pokaže vnetje sklepa in okoliške kosti.
Strategije upravljanja
Zgodnja diagnoza in zdravljenje sta pomembna, saj lahko ta poškodba povzroči visoko stopnjo invalidnosti in čas, ko ne morete opravljati športnih dejavnosti. Začetno zdravljenje je konzervativno z relativnim počitkom, spremembo dejavnosti, programom postopne obremenitve in sistemskim zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili za lajšanje bolečin.
Program rehabilitacije (progresivna obremenitev)
Ključni sestavni deli rehabilitacijskega programa so vaje za jedro in ledveno-medenični del telesa ter postopna krepitev adduktorjev. Pri sočasni disfunkciji medeničnega dna lahko razmislite tudi o terapiji medeničnega dna. Uporaba kompresijskih hlač je lahko pri nekaterih bolnikih koristna za obvladovanje bolečine.
Fokusni udarni val za regeneracijo kosti
Fokusni udarni val je dobro uveljavljen način zdravljenja poškodb kosti zaradi stresa(Moretti et al. 2009). V nedavni raziskavi RCT se je pokazalo, da je fokusni udarni val znatno zmanjšal bolečino pri športnikih z osteitisom pubis in omogočil vrnitev v igro v treh mesecih po poškodbi(Schoberl et al. 2017).
Če želite izvedeti več o z dokazi podprti uporabi udarnega vala v klinični populaciji, kliknite TUKAJ.
Injekcijska terapija za lajšanje bolečin
Pri kroničnih primerih, ki se ne odzivajo na rehabilitacijo ali udarni val FOCUS, je za lajšanje bolečin lahko koristna injekcijska terapija, kot sta kortikosteroid in proloterapija(Choi et al. 2011).
Operacija kot zadnja možnost
V literaturi so opisani številni kirurški posegi, od preprostega odstranjevanja do sinteze simfiznega sklepa. Večina kirurških posegov velja za reševalne posege z omejeno učinkovitostjo in so rezervirani le za najbolj neodzivne primere.
Za več informacij si oglejte podcast z Matthewom Boydom (Osteitis Pubis: Bolečina v pubični kosti pri tekačih):
Če želite izvedeti več o zdravljenju tekačev s poškodbami, vključno z začetno rehabilitacijo, upravljanjem obremenitve, treningom moči in ponovnim treningom teka, si oglejte naš celovit spletni tečaj tekaške rehabilitacije z dostopom do vseh informacij, povezanih z rehabilitacijo tekaških poškodb.
Na svojem spletnem tečaju teka s tekači podrobno obravnavam zdravljenje osteitisa pubisa in drugih težavnih poškodb, povezanih s tekom, pa tudi vrnitev k teku po poškodbah kolka in dimelj.
Najlepša hvala za branje!
Na zdravje,
Benoy
Reference
