V zadnjem času nas je znani fizioterapevt na družbenih omrežjih (lažno) obtožil, da "očitno spodbujamo ortopedsko posebno testiranje". In da, zunanjemu gledalcu se morda zdi, da je tako, saj naš kanal YouTube v bistvu vsebuje vse ortopedske teste, ki so na voljo. V tem blogu bomo razložili naše stališče o ortopedskih specialnih testih, smiselnosti in nesmiselnosti ter o tem, kako jih dejansko uporabiti v praksi!
Če namesto branja raje gledate, si lahko ogledate tudi naš videoposnetek, na katerem temelji ta prispevek, ki smo ga objavili že leta 2019:
Kako se je začelo
Z Andreasom sva kanal na YouTubu začela leta 2013, ko sva bila študenta drugega letnika. Prvotni cilj je bil pomagati študentom prvega letnika pri vadbi ortopedskega ocenjevanja, tako da smo jim zagotovili visokokakovostne videoposnetke, ki zajemajo vsebine, ki smo jih z njimi vadili med tutorskimi urami. Seveda smo imeli sami malo izkušenj, a ker so skoraj vsi ortopedski testi natančno opisani v znanstvenih člankih, smo lahko vsebino videoposnetka zasnovali na literaturi.
Takrat še nismo vedeli, da bo naš kanal tako hitro eksplodiral in da bomo postali splošno znani kot "testni fantje". Z naraščajočimi izkušnjami in znanjem smo se vedno bolj zavedali omejitev "mogočnih" posebnih testov. Hkrati smo si zadali nalogo, da ustvarimo obsežno zbirko z vsemi ortopedskimi testi, in sicer iz naslednjih razlogov:
- Študenti fizioterapije (in drugih poklicev) po vsem svetu se jih morajo naučiti in jih prakticirati, mi pa jim želimo ponuditi zanesljiv vir.
- S tem, ko pokrivamo vse ortopedske teste, lahko zagotovimo podatke o diagnostičnih lastnostih vsakega testa (na začetku naših videoposnetkov) in razložimo vrednost vsakega testa v klinični praksi. Na ta način lahko povečamo ozaveščenost o koristnosti in omejitvah posameznih testov.
Kako dobri so v resnici posebni testi?
V naši e-knjigi smo objavili več kot 300 različnih ortopedskih fizikalnih testov ali "posebnih testov". Vendar večina teh testov ni tako posebna, zato je dobro govoriti tudi o njihovih omejitvah. Morda vas bo presenetilo, vendar Andreas in jaz osebno v praksi ne uporabljamo veliko fizičnih testov, vendar bomo o tem govorili čez nekaj časa.
Če pogledamo klinično vrednost teh testov, smo jih skoraj dve tretjini označili kot šibke ali neznane. Le 7 % vseh testov je dobilo visoko vrednost kot samostojni test. Naša kolega Chad Cook in Eric Hegedus sta prišla do nekoliko strožjih zaključkov in ugotovila, da ima le 4 % testov, ki sta jih ocenila, visoko klinično uporabnost.
Ker so nas številni sledilci prosili za to, smo ustvarili seznam predvajanja na YouTubu s testi z visoko klinično vrednostjo.
Le 7 % vseh testov je dobilo visoko vrednost kot samostojni test.
Zakaj je večina testov tako šibka? V večini primerov posebni testi niso dovolj specifični, da bi lahko sprožili le eno strukturo. Pri testu prazne pločevinke je na primer 8 drugih mišic enako aktivnih kot supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Ko se bolečina izzove, test ne pove nujno, kaj je njen vir, saj je to lahko katera koli od aktiviranih mišic. Poleg dejstva, da veliko testov sploh ni bilo ocenjenih glede njihove zanesljivosti ali natančnosti, veliko študij natančnosti vsebuje veliko tveganje pristranskosti. V večini primerov je težava v tem, da zlati standard ni bil zadosten ali pa so bile študije opravljene retrospektivno, kot navaja Cook et al. (2017).
Ali so posebni testi neuporabni?
Če ste aktivni na družbenih omrežjih, ste verjetno opazili, da so ortopedski testi demonizirani in označeni kot neuporabni. Podobno kot pri manualni terapiji se je nihalo pomaknilo v povsem nasprotno smer. Težava, ki jo opažamo pri posebnih testih (in tudi pri manualni terapiji), je, da so pričakovanja študentov in izvajalcev zdravstvenih storitev glede ortopedskih testov nerealna. Ta pričakovanja morda izhajajo iz načina, kako so nas v šoli učili o teh testih: "Naredite McMurrayjev test in če je pozitiven, ima bolnik raztrganino meniskusa." Na začetku šolanja je poudarek na učenju pravilnega izvajanja teh testov in ne toliko na interpretaciji rezultatov testov v luči diagnostičnih študij, vključno z občutljivostjo, specifičnostjo, razmerjem verjetnosti in podobno. Te stvari se pogosto obravnavajo pozneje v izobraževalni karieri fizioterapevta (v našem primeru na magisteriju) in bodimo iskreni: večina terapevtov sovraži statistiko! (Če to počnete, vendar bi se radi naučili več o statistiki, si oglejte to objavo na blogu!)
Postavitev diagnoze je tako zapleten proces, zakaj torej pričakujemo, da nam bo en poseben test dal vse odgovore? To je nesmiselno, vendar je to standard, s katerim smo primerjali posebne teste. Če bi bilo tako, bi bolniki lahko šli na splet, si ogledali naše videoposnetke na YouTubu in si sami postavili diagnozo (kar se žal dogaja).
V bistvu se posebni testi ne razlikujejo od vprašanj, ki jih postavite med zbiranjem anamneze. To je delček sestavljanke, ki vas vodi k določeni hipotezi ali stran od nje. Tako kot nekatera vprašanja imajo lahko nekateri testi večji vpliv kot drugi.
Posebni testi so le delček sestavljanke, ki vas vodi k določeni hipotezi ali od nje.
Diagnostični postopek
Kako torej uporabiti posebne teste v praksi in kaj naredimo sami?
Najprej je treba povedati, da je in vedno bo obstajala določena stopnja negotovosti pri medicinski diagnozi, s katero se boste morali naučiti spoprijeti med svojo kariero zdravnika. Simpkin et al. (2016) sta o tej dilemi napisala odličen članek. Čeprav si bolniki vedno želijo dokončno diagnozo, ta pogosto ni mogoča, včasih pa tudi ni potrebna na strukturni osnovi.
Če začnete diagnostični postopek, so lahko podatki iz epidemioloških podatkov zelo koristni za usmerjanje v določeno smer. Na primer, patelarna tendinopatija je patologija, ki se pojavlja skoraj izključno pri mladih moških, ki skačejo, medtem ko je glutealna tendinopatija prisotna skoraj samo pri starejših ženskah s sedečim delom. Poznavanje epidemiologije je lahko zelo koristno, zato smo v naš spletni tečaj vključili epidemiološke raziskave za vsako patologijo, ki jo obravnavamo.
V drugem koraku bodo znaki in simptomi, o katerih ste posebej povprašali med jemanjem anamneze, povečali ali zmanjšali verjetnost določene diagnoze. Če na primer bolnik v eni uri poroča o pokajočem zvoku in takojšnji oteklini kolena s hemartrozo po vrtenju na nogometni ali košarkarski tekmi, je verjetnost, da je utrpel raztrganino ACL, veliko večja.
Kako dejansko uporabiti posebne ortopedske teste
Šele v zadnjem koraku bi skušali diagnozo izključiti ali potrditi z enim ali več posebnimi testi vsaj zmerne vrednosti. Če upoštevamo priporočila Sacketta et al. (2000), posebni testi običajno nimajo velike dodane vrednosti, če ste skoraj prepričani o diagnozi - na primer okoli 80 % ali več - ali če ste prepričani o odsotnosti diagnoze - na primer 20 % ali manj. V teh primerih nam pogosto sploh ni treba več testirati. To je seveda zelo odvisno od domnevne patologije in je veliko nižje pri resnih patologijah, ki bi jih zagotovo želeli izključiti s presejalnim testom.
Tako lahko celoten postopek od poznavanja epidemioloških podatkov, zgodovine bolnika in posebnega testiranja obravnavamo kot filter, ki v vsakem koraku izloča različne hipoteze, dokler ne ostane ena glavna hipoteza ICD in morda še ena manj verjetna konkurenčna hipoteza. Če boste na koncu morali opraviti posebne teste za 5 različnih patologij, morate izboljšati svoje znanje o epidemiologiji ali znakih in simptomih za različna stanja, da boste lahko filtrirali že na začetku postopka.
Vse, kar ti posebni testi počnejo in za kar naj bi se uporabljali na koncu diagnostičnega postopka, je, da bi hipotezo o ICD naredili bolj ali manj verjetno. Tudi najboljši test je verjetno neuporaben, če pred tem ne opravimo temeljitega kliničnega premisleka, zato samodiagnosticiranje na podlagi nekaj testov ni koristno in naj bolniki, ki si ogledajo ta videoposnetek, obiščejo lokalnega fiziologa ali stopijo v stik z našim partnerjem Arjanom Elshofom iz portala yourphysio.online.
Natančnejši kot je test, večji je njegov vpliv na verjetnost ali, z drugimi besedami, boljši je za vključitev ali izključitev bolezni. Zato je nujno, da poznate občutke in specifikacije ter še bolje razmerja verjetnosti testov, ki jih uporabljate. Kot smo že omenili, ima le nekaj testov visoko natančnost, zato je priporočljivo uporabiti skupine testov in ne samostojnih testov.
Še zadnja stvar: Ne osredotočajte se le na hipoteze na ravni ICD ali patologije, ampak ustvarite tudi hipoteze za oceno spremenljivih dejavnikov na funkcionalni, psihosocialni ali okoljski ravni, kot je opisano v modelu ICF... pomislite na obrazec RPS. Na primer, diagnoza OA kolka, postavljena z ICD, ne vodi neposredno k odločitvi o zdravljenju, temveč k oceni strahu pred gibanjem, zmanjšane moči abdukcije kolka, pasivnega iztegovanja kolka in na primer motenj ravnotežja.
Ortopedska fizioterapija zgornjih in spodnjih okončin
Izboljšajte svoje znanje in spretnosti o 23 najpogostejših ortopedskih boleznih zgornjih in spodnjih okončin
Zaključek
Če povzamemo: Pričakovanja glede ortopedskih testov so nerealna. Večina posebnih testov sploh ni posebnih in so precej šibki provokacijski testi. Imajo svoje mesto, vendar sta znanje o epidemiologiji in dobra anamneza bolnika v večini primerov veliko pomembnejša.
Najlepša hvala za branje!
Kai
