Bolečine v križu (BKS) so vodilni vzrok invalidnosti po vsem svetu in prizadenejo na milijone posameznikov v različnih starostnih skupinah. Kljub desetletjem raziskav ostaja zapletenost LBP izziv tako za razumevanje mehanizmov kot za zagotavljanje učinkovitega zdravljenja. Med številnimi dejavniki, ki prispevajo k LBP, imajo pomembno vlogo hernija diska, mehanska obremenitev in psihosocialni elementi. Na podlagi našega nedavnega podkasta z Dr. Danielom Belavyjem ta blog obravnava najnovejše raziskave o biomehaniki zdravja diskov, izzivih diagnosticiranja nespecifične LBP, vplivu kontekstualnih dejavnikov na rezultate zdravljenja in vlogi vadbe pri obvladovanju kronične LBP. S poudarkom na spoznanjih, ki temeljijo na dokazih, želimo poudariti, kako te raziskave obveščajo klinično prakso in zagotavljajo poti za učinkovitejše posege.
Nespecifične bolečine v križu predstavljajo do 95 % vseh primerov bolečin v križu, vendar zanje ni jasnega sistema razvrščanja ali podskupin.
Izziv razvrščanja nespecifičnih bolečin v križu
Nespecifična bolečina v križu (NSLBP) ostaja eden od najzahtevnejših vidikov zdravljenja LBP. Uvrščamo jo med izključitvene diagnoze, kar pomeni, da jo postavimo, kadar ni mogoče ugotoviti jasne patologije, kot so hernija diska, spinalna stenoza ali radikularna bolečina. NSLBP predstavlja do 95 % vseh primerov LBP, vendar nima jasnega klasifikacijskega sistema ali podskupin, zaradi česar je zdravljenje težje prilagoditi posamezniku.
Tradicionalne smernice za zdravljenje NSLBP so široke in ponujajo splošna priporočila, kot sta vadba in izobraževanje, vendar pogosto niso dovolj specifične glede tega, kateri ukrepi so najboljši za različne podskupine bolnikov. To pomanjkanje jasnosti je spodbudilo prizadevanja za iskanje natančnejših podskupin na podlagi biopsihosocialnih dejavnikov, vključno s slikovnimi podatki, občutljivostjo za bolečino in sestavo mišic. Z uporabo naprednih tehnologij, kot je umetna inteligenca, raziskovalci zbirajo obsežne zbirke podatkov, da bi pomagali opredeliti morebitne podskupine v populaciji NSLBP. Če bi te podskupine prepoznali, bi lahko omogočili bolj prilagojeno in učinkovito zdravljenje, usmerjeno v posebne mehanizme, ki prispevajo k bolečini.
Zaradi večfaktorske narave bolečine v hrbtu je opredelitev podskupin v populaciji NSLBP velik izziv. Dejavniki, kot so psihosocialni vplivi, spremembe v osrednjem živčnem sistemu in razlike v načinu obdelave bolečine, dodatno otežujejo iskanje pomembnih podskupin in prilagajanje zdravljenja.
Vloga kontekstualnih dejavnikov pri rezultatih zdravljenja
Kontekstualni dejavniki, kot so pričakovanja bolnika, prepričanja terapevta in terapevtsko okolje, lahko vplivajo na rezultate zdravljenja LBP. Medtem ko se zdravniki pogosto osredotočajo na posebnosti posegov, kot je fiziološki učinek določenega načina zdravljenja, ne smemo spregledati širšega konteksta, v katerem poteka zdravljenje. Raziskave so pokazale, da lahko kontekstualni dejavniki, kot so bolnikovo prepričanje o učinkovitosti zdravljenja ali odnos med bolnikom in terapevtom, prispevajo pomemben del učinka zdravljenja.
Dobro izvedena študija lahko na primer pokaže, da je določeno zdravljenje, kot je manualna terapija ali vadba, učinkovito. Če pa upoštevamo kontekstualne dejavnike, kot so prepričanje pacienta, zaupanje terapevta in terapevtsko okolje, se zdravljenje lahko zdi učinkovitejše, kot bi bilo v nevtralnih pogojih. Študija kaže, da je mogoče kar 70-90 % učinka zdravljenja pri bolečinah v križu pripisati kontekstualnim dejavnikom in naravni zgodovini, ne pa posebnim dejavnikom samega zdravljenja.
Čeprav te ugotovitve poudarjajo pomen vzpostavitve močne terapevtske zveze in obravnavanja bolnikovih strahov ali pomislekov, pa sprožajo tudi vprašanja o zanesljivosti in doslednosti rezultatov zdravljenja. Ali je mogoče učinke določenih zdravljenj posplošiti na različne bolnike ali so v veliki meri odvisni od kontekstualnih dejavnikov? Odgovor morda ne bo preprost, zdravniki pa morajo najti ravnovesje med zagotavljanjem na dokazih temelječih ukrepov in oblikovanjem zdravljenja glede na to, kaj bi bilo po mnenju bolnika zanj najboljše.
Oglejte si mojstrski tečaj
Oglejte si ta brezplačni mojstrski tečaj s strokovnjakom za kronične bolečine Jo Nijsom izključno v aplikaciji Physiotutors.
Izzivi pri izvajanju randomiziranih nadzorovanih preskušanj: Težavnost placeba in kontrolnih intervencij
Izvedba visokokakovostnih (RCT) študij pogosto velja za zlati standard za ocenjevanje učinkovitosti zdravljenja. Vendar se RCT na področju bolečine v križu soočajo z več izzivi, zlasti ko gre za uporabo placeba ali kontrolnih intervencij. Ključni izziv pri raziskavah LBP je težava pri oblikovanju placebo zdravljenja, ki je hkrati učinkovito in etično neoporečno.
V mnogih primerih morajo biti placebo intervencije dovolj prepričljive, da ponovijo izkušnjo z aktivnim zdravljenjem, vendar ne zagotavljajo nobene resnične terapevtske koristi. Na primer, pri testiranju posegov, ki temeljijo na manualni terapiji ali vadbi, je težko ustvariti navidezno ali placebo različico teh zdravljenj, v katero bi bolniki verjeli, ne da bi pri tem prišlo do morebitne pristranskosti. Če se bolniki zavedajo, da prejemajo placebo, lahko to vpliva na rezultate zaradi psiholoških dejavnikov, kot je pristranskost pričakovanja.
Poleg tega se lahko zgodi, da tudi če je zdravljenje s placebom skrbno načrtovano, še vedno ne nadzoruje ustrezno vseh spremenljivk, ki so povezane z LBP. Na primer, na kronično bolečino v križu vplivajo številni dejavniki, kot so vedenje, usmerjeno v izogibanje strahu, spremembe osrednjega živčnega sistema in čustvena stiska, ki jih v postopku randomizacije in končnem rezultatu ni vedno enostavno upoštevati. Zaradi tega lahko s placebom nadzorovane raziskave pri bolečinah v križu le stežka zagotovijo prepričljive dokaze o učinkovitosti določenih načinov zdravljenja.
Izziv izolacije resničnih učinkov intervencije se nanaša tudi na oblikovanje kontrolnih skupin v raziskavah RCT. V nekaterih študijah so lahko bolniki deležni le minimalnega posega ali pa sploh niso deležni zdravljenja, kar morda ni poštena primerjava z aktivnim zdravljenjem. To povzroča dilemo: kako lahko raziskovalci zagotovijo, da je primerjalna skupina deležna ustreznega zdravljenja, ki natančno odraža realni klinični kontekst, hkrati pa še vedno izolirajo učinek preskušanega posega?
Ti izzivi pri načrtovanju RCT pogosto privedejo do mešanih ali neprepričljivih rezultatov, zaradi česar je težko sprejeti dokončne sklepe o najboljših načinih zdravljenja bolečine v križu. Raziskovalci še naprej raziskujejo učinkovitost zdravljenja, zato se vse bolj zavedajo, kako pomembno je izboljšati zasnovo raziskav, da bi bolje zajeli zapletenost bolečine (v križu) in večfaktorsko naravo njenega zdravljenja.
Vaje, ki poudarjajo čas pod obremenitvijo, in tiste, ki posameznike silijo k večji intenzivnosti dela, so lahko bolj koristne za zmanjšanje bolečine.
Vadba za bolečine v križu: Katera vrsta in kakšen odmerek?
Vadba je eden najpogosteje predpisanih načinov zdravljenja kronične bolečine v križu. Dokazano je, da različne vrste vadbe zmanjšujejo bolečino in izboljšujejo delovanje, vključno z vadbo za moč, aerobno vadbo, pilatesom, stabilizacijskimi vajami itd. Vendar se še vedno razpravlja o tem, katera vrsta vadbe je najučinkovitejša.
Mrežna metaanaliza randomiziranih kontroliranih raziskav (RCT), ki so primerjale različne načine vadbe za kronično LBP, je pokazala, da so številne oblike vadbe podobno učinkovite. Podatki so pokazali, da so vaje za krepitev, stabilizacijske vaje in pilates enako koristne za zmanjšanje bolečine in izboljšanje funkcije. Predvsem se je izkazalo, da ima pilates največji učinek na zmanjšanje bolečine, vendar je bila ta ugotovitev zaradi omejenega števila RCT, ki so posebej preučevale pilates, sprejeta z določenim skepticizmom. Pozitivne rezultate so pokazale tudi druge oblike vadbe, kot sta aerobna vadba in vadba za moč.
Kljub ugotovitvam je pravi izziv določiti optimalno vrsto in odmerek vadbe pri bolečinah v križu. Raziskave kažejo, da intenzivnost, trajanje in pogostost vadbe vplivajo na učinkovitost zdravljenja. Zlasti vaje, ki poudarjajo čas pod obremenitvijo, in vaje, ki posameznike silijo k večji intenzivnosti dela, so lahko bolj koristne za zmanjšanje bolečine. Vendar idealen odmerek vadbe ostaja nejasen, saj raziskave o optimalnem odmerku vadbe pri LBP vključujejo le korelacijske študije in raziskave RCT z majhnim vzorcem, pri čemer niso upoštevani morebitni moteči dejavniki. Za določitev najučinkovitejšega recepta za kronično bolečino v križu so potrebne stalne raziskave, ki zagotavljajo višjo raven dokazov in ki jih bo morda izvedla skupina raziskovalcev iz Nemčije.
Zaključne misli
V klinični praksi je treba ukrepe prilagoditi individualnim potrebam vsakega bolnika in se zavedati, da noben način zdravljenja ni univerzalno učinkovit. Pacientove želje, cilji in odzivi na različne vrste vadbe bi morali biti osrednji dejavniki pri oblikovanju prilagojenega pristopa k obvladovanju bolečine v križu. Kar se izkaže za učinkovito pri enem posamezniku, morda ne bo prineslo enakih rezultatov pri drugem, zato je prilagajanje vadbenih režimov pomembno za optimizacijo dolgoročnih rezultatov. Poleg tega je pogosto koristno vključiti kombinacijo terapevtskih metod, saj ta celostni pristop ne obravnava le fizičnih vidikov bolečine, temveč tudi njene psihološke komponente. Z vključevanjem vadbe, izobraževanja in psihološke podpore lahko zdravniki zagotovijo celovito oskrbo, ki omogoča tako telesno okrevanje kot boljše čustveno počutje. Ker raziskave še naprej odkrivajo najučinkovitejše strategije za obvladovanje bolečine v križu, je treba pri zdravljenju zagotoviti prožnost, da lahko zdravniki prilagodijo svoj pristop glede na spreminjajoče se potrebe in odzive vsakega bolnika. Glede na trenutne dokaze je prilagojen, večplasten načrt zdravljenja verjetno najučinkovitejši način za doseganje trajnega izboljšanja in kakovosti življenja bolnikov, ki se spopadajo s to razširjeno boleznijo.
Reference
Adams, M. A., Dolan, P. in Hutton, W. C. (1987). Dnevne razlike v obremenitvah ledvene hrbtenice. Hrbtenica, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A. in Ostelo, R. W. (2024). Zdravljenje bolečine v križu in lumbosakralnega radikularnega sindroma: smernice Kraljevega nizozemskega združenja za fizikalno terapijo (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Diskovne hernije pri astronavtih: Kaj jih povzroča in kaj nam to pove o herniaciji na Zemlji? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D. in Rantalainen, T. (2017). Tekaška vadba krepi medvretenčno ploščico. Znanstvena poročila, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G. in Rantalainen, T. (2019). Koristne prilagoditve medvretenčne ploščice in mišic pri cestnih kolesarjih z velikimi obremenitvami. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M. in Ochiai, N. (2009). Degeneracija ledvenega medvretenčnega diska pri športnikih. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J. in Alini, M. (2006). Učinki mehanske obremenitve na presnovo medvretenčne ploščice in vivo. Revija za kirurgijo kosti in sklepov. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Živalski modeli degeneracije medvretenčne ploščice: pridobljene izkušnje. Hrbtenica, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L. in Owen, P. J. (2020). Dolgotrajni tek pri moških srednjih let in zdravje medvretenčnih ploščic, pilotna študija z večjim prerezom. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J. in Owen, P. J. (2024). Spremenljivke predpisane vadbe napovedujejo zmanjšanje intenzivnosti bolečine pri odraslih s kronično bolečino v križu: sekundarna analiza randomiziranega kontroliranega preskušanja. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B. in Chiarotto, A. (2024). Klinične izboljšave zaradi specifičnih učinkov in placebo učinkov pri konzervativnih posegih ter spremembe, opažene ob odsotnosti zdravljenja v randomiziranih nadzorovanih študijah pri bolnikih s kronično nespecifično bolečino v križu: sistematični pregled in metaanaliza. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J. in Belavy, D. L. (2021). Diagnostična natančnost sklopov testov provokacije bolečine za odkrivanje bolečine v sakroiliakalnem sklepu: Sistematični pregled z metaanalizo. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Primarna operacija v primerjavi s primarno rehabilitacijo pri zdravljenju poškodb sprednje križne vezi: sistematični pregled in metaanaliza. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Izboljšanje rezultatov zdravljenja prek odnosa med bolnikom in zdravnikom, prepričanj o zdravljenju ali terapevtskega okolja. Sistematični pregled z metaanalizo kontekstualnih učinkov pri kronični mišično-skeletni bolečini. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H. in Belavy, D. L. (2020). Ni soglasja o vzročni povezanosti položajev hrbtenice ali fizične izpostavljenosti in bolečin v križu: Sistematični pregled sistematičnih pregledov. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F. in Belavy, D. L. (2020). Preverjanje hipoteze o zmanjšanju kondicije pri bolečinah v križu: Študija na 1182 starejših ženskah. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Klasifikacijski pristopi za zdravljenje bolečine v križu imajo majhne učinke, ki niso klinično pomembni: Sistematični pregled z metaanalizo. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M. in Troup, J. D. (1990). 1990 Volvova nagrada na področju kliničnih znanosti. Patologija ledvene hrbtenice v kadavrskem materialu v povezavi z anamnezo bolečin v hrbtu, poklicem in fizično obremenitvijo. Hrbtenica, 15(8), 728-740.
