Uvod

Sindrom fibromialgije in nevropatija malih vlaken sta dve različni bolečinski stanji, vendar ju je morda težko razlikovati. Elektrofiziološke preiskave so pokazale različne značilnosti živčne prevodnosti, čeprav imata ti dve bolezni skupno klinično sliko. Sindrom fibromialgije je pogosto opisan kot globoko lokalizirana kronična razširjena bolečina, ki jo pogosto spremljata depresija in utrujenost. Po drugi strani pa nevropatija malih vlaken povzroča bolj površinsko pekočo bolečino v distalnih okončinah (ter nohtih, nosu in ušesih), ki jo pogosto spremljajo senzorične motnje in avtonomna disfunkcija. Na podlagi teh opisov se zdi, da ju je mogoče zlahka razlikovati. Vendar je diferencialna diagnoza lahko zahtevna zaradi skupnih značilnosti in prekrivajočih se simptomov. Obe bolezni vključujeta kronično bolečino, zato ju je težko razlikovati samo na podlagi subjektivnih poročil bolnikov. Poleg tega primanjkuje specifičnih diagnostičnih testov, kar še dodatno otežuje postopek razlikovanja. V pričujoči študiji, ki jo predstavljamo, smo želeli raziskati, ali obstajajo rezultati kliničnega pregleda, s katerimi bi fibromialgijo ločili od nevropatije malih vlaken.

Metode

V tej retrospektivni študiji sta bili analizirani dve različni klinični skupini. Med njimi je bilo 158 žensk s sindromom fibromialgije in 53 žensk z nevropatijo malih vlaken. Udeleženci niso imeli polinevropatije na podlagi normalnih nevroloških preiskav in preiskav živčne prevodnosti.

Diagnostika sindroma fibromialgije je temeljila na diagnostičnih merilih American College of Rheumatology, diagnostična merila za nevropatijo malih vlaken pa so temeljila na Devigili et al. (2008).

Značilnosti bolečine so bile opisane glede na značaj, intenzivnost, lokacijo, sevanje, začetek, olajševalne in poslabševalne dejavnike. Intenzivnost bolečine je bila ocenjena na številčni ocenjevalni lestvici od 0 do 10. Izpolnjeni in vključeni so bili vprašalniki o bolečini:

• Popis simptomov nevropatske bolečine (NPSI)
• Lestvica ocenjene kronične bolečine (GCPS)
• Lestvica katastrofizacije bolečine (PCS)
• Kroničnost bolečine je bila ocenjena po Mainz Pain Staging System (MPSS).
• Za ugotavljanje depresivnih simptomov je bil uporabljen vprašalnik "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

Opravljen je bil splošni zdravstveni pregled, v katerem so bile zajete sočasne bolezni, družinska anamneza in laboratorijski podatki. Poleg tega so pri udeležencih s številnimi specializiranimi testi preverili delovanje malih živčnih vlaken:

• Kvantitativna določitev gostote intraepidermalnih živčnih vlaken (IENFD) na 6-milimetrskih biopsijah kože, odvzetih s spodnjega dela noge in zgornjega dela stegna
• Dolžina živčnih vlaken roženice (NFL), gostota (NFD) in razvejanost (NFB), določena s konfokalno mikroskopijo roženice (CCM)
• Individualni senzorični profili, določeni s kvantitativnim senzoričnim testiranjem (QST) na hrbtni strani stopala
• Latence in amplitude od vrha do vrha (PPA) pri snemanju z bolečino povezanega evociranega potenciala (PREP) na stopalih

Rezultati

Značilnosti vključenih udeležencev so prikazane v spodnji preglednici. Pri tem je razvidno, da se simptomi pojavijo pri mlajši starosti in da je diagnoza sindroma fibromialgije v primerjavi z diagnozo nevropatije malih vlaken postavljena pri mlajši starosti.

Rezultati kažejo, da je razlikovanje med fibromialgijo in nevropatijo malih vlaken mogoče na podlagi naslednjih ugotovitev:

• Osebe s sindromom fibromialgije so v primerjavi z osebami z nevropatijo malih vlaken redkeje poročale o pekoči (41,8 % proti 84,9 %) in zbadajoči bolečini (24,7 % proti 66 %).
• Bolniki s fibromialgijo so svojo bolečino opisali kot razširjeno bolečino v mišicah, medtem ko je bila bolečina pri bolnikih z nevropatijo malih vlaken bolj distalna.
• Toplota, počitek in telesna dejavnost so ublažili bolečino pri sindromu fibromialgije, medtem ko sta mraz in stres povzročila bolečino. Nasprotno pa so osebe z nevropatijo malih vlaken navedle, da so hlad, toplota in dotik lahko tako boleči kot tudi blažilni. Osebe s sindromom fibromialgije so poročale o več poslabševalnih dejavnikih v primerjavi z osebami z nevropatijo malih vlaken.

Z uporabo vprašalnikov se je izkazalo, da so ocena pritiska NPSI, ocena izzvanih bolečin in ocena intenzivnosti bolečine GCPS najbolje razlikovali med fibromialgijo in nevropatijo malih vlaken. Čeprav so bile med obema skupinama bolnikov ugotovljene pomembne razlike, se razponi rezultatov močno prekrivajo.

Če pogledamo spremljajoče bolezni, o katerih so poročali, ljudje s sindromom fibromialgije pogosteje poročajo o dodatnih simptomih (mediana 8) v primerjavi s tistimi z nevropatijo malih vlaken (mediana 4). Simptomi, o katerih ljudje s sindromom fibromialgije poročajo pogosteje kot ljudje z nevropatijo malih vlaken, so:

• Gastrointestinalni simptomi
• Urogenitalni simptomi
• Težave s spanjem
• Utrujenost
• Apatija
• Kognitivne motnje ali težave s pozornostjo
• depresivno razpoloženje

Nasprotno pa osebe z nevropatijo malih vlaken pogosteje kot osebe s sindromom fibromialgije poročajo o parestezijah, kot so mravljinčenje, odrevenelost in preobčutljivost na dotik.

Družinska anamneza oseb s sindromom fibromialgije je pokazala, da so bile pri družinskih članih večinoma prisotne duševne motnje in kronične bolečine. Po drugi strani pa so imeli manj družinskih članov, ki so trpeli za nevrološkimi boleznimi, kot bolniki z nevropatijo malih vlaken.

Ugotovljeno je bilo tudi, da imajo ljudje z nevropatijo malih vlaken pogosto moteno presnovo glukoze, kar ima za posledico višje vrednosti HbA1c in višje vrednosti glukoze v krvi.

Osebe z nevropatijo malih vlaken so v primerjavi z osebami s sindromom fibromialgije redkeje poskušale zmanjšati simptome z uporabo farmakoloških in nefarmakoloških sredstev.

Pri osebah z nevropatijo malih vlaken je nevrološki pregled pokazal več senzoričnih nepravilnosti pri toplotni hipoesteziji. Kvantitativno testiranje čutil je pokazalo, da je pri 35 % oseb z nevropatijo malih vlaken prisotna okvara malih vlaken, medtem ko je bila pri osebah s sindromom fibromialgije le 15-odstotna. Pri osebah z nevropatijo malih vlaken so se razlikovali pragovi zaznavanja mraza in bolečine, pragovi mehanskega zaznavanja in bolečine ter prag bolečinskega pritiska.

• Osebe s fibromialgijo so zaznale mraz pri temperaturi -2,2 stopinje Celzija, medtem ko so osebe z nevropatijo malih vlaken zaznale mraz šele pri temperaturi -3,9 stopinje Celzija.
• Pri bolnikih s fibromialgijo je bil prag, pri katerem hlad postane bolečina, 16 °C, pri osebah z nevropatijo malih vlaken pa 11 °C.
• Pri osebah z nevropatijo malih vlaken je bil potreben večji pritisk, preden so ga zaznale (4,9 mN), v primerjavi z osebami s fibromialgijo (2,1 mN).
• Pri osebah z nevropatijo malih vlaken je ta pritisk postal boleč pri 27,9 mN, pri osebah s sindromom fibromialgije pa šele pri 59,7 mN.
• Pri osebah s sindromom fibromialgije je bil ugotovljen nižji prag bolečinskega pritiska (368 kPa) v primerjavi z osebami z nevropatijo malih vlaken (441 kPa).

Po drugi strani je bila pri sindromu fibromialgije proksimalna intraepidermalna gostota živčnih vlaken (IENFD) bolj zmanjšana, vendar se gostota distalnih vlaken med obema stanjema ni razlikovala.

Vprašanja in razmišljanja

Razlikovanje med fibromialgijo in nevropatijo malih vlaken je mogoče, če upoštevamo naslednja pravila.

• Ljudje s sindromom fibromialgije so ob pojavu simptomov v povprečju 10 let mlajši od tistih z nevropatijo malih vlaken.
• Značilnosti bolečine kažejo, da je pri nevropatiji malih vlaken bolj prisotna pekoča/bodeča bolečina, medtem ko je bolečina pri fibromialgiji bolj opisana kot bolečina, podobna bolečini v mišicah.
• Lokalizacija bolečine je razširjena pri sindromu fibromialgije in bolj distalna ali akralna v okončinah pri nevropatiji malih vlaken.
• Hlad in stres lahko sprožita bolečino pri sindromu fibromialgije, telesna dejavnost, počitek in toplota pa lahko olajšajo bolečino. Nasprotno pa bolniki z nevropatijo malih vlaken poročajo o mrazu, toploti in dotiku kot dejavnikih, ki lajšajo in sprožajo bolečino.
• Parestezije, kot so mravljinčenje, odrevenelost in preobčutljivost na dotik, so pogosti simptomi pri nevropatiji malih vlaken, medtem ko so pri sindromu fibromialgije redki.
• Bolniki s fibromialgijo so pogosteje poročali o sočasnih boleznih, kot so gastrointestinalni in urogenitalni simptomi, težave s spanjem in utrujenost, apatija, kognitivne motnje ali težave s pozornostjo ter depresivno razpoloženje.
• Kvantitativno testiranje čutil lahko razkrije razlike, če primerjamo ljudi z nevropatijo malih vlaken in sindromom fibromialgije. Te so pogosteje patološke pri bolnikih z nevropatijo malih vlaken in odražajo težave s perifernimi aferentnimi živčnimi vlakni. V primerjavi z normalnimi vrednostmi je bilo senzorično testiranje pri skoraj vseh bolnikih normalno. Kljub temu so med obema pogojema obstajale razlike. Avtorji so navedli, da je to lahko posledica razlik v vključenih osebah v obeh skupinah bolnikov.

Ta študija je bila pomembna, ker je natančno razlikovanje med fibromialgijo in nevropatijo malih vlaken ključnega pomena za ustrezno zdravljenje in vodenje. Medtem ko je fibromialgija predvsem motnja centralne senzibilizacije, za katero sta značilni razširjena bolečina in občutljivost, je nevropatija malih vlaken periferna nevropatija, ki prizadene mala živčna vlakna, odgovorna za prenos bolečinskih signalov. Mehanizmi, na katerih temeljijo, in pristopi k zdravljenju teh bolezni se razlikujejo, zato je natančna diagnoza bistvena za zagotavljanje ciljno usmerjenih in učinkovitih ukrepov.

Povprečno trajanje bolezni se je med osebami s sindromom fibromialgije in nevropatijo malih vlaken zelo razlikovalo, kar je razvidno iz izhodiščnih značilnosti. To je logično, saj se simptomi fibromialgije pojavijo skoraj 10 let pred pojavom simptomov nevropatije malih vlaken. Presenetljiva je velika zamuda pri diagnosticiranju fibromialgije. Trajalo je skoraj 8 let, preden so tem ženskam diagnosticirali fibromialgijo. Čeprav je bil čas do postavitve diagnoze pri nevropatiji malih vlaken hitrejši, je tudi pri njej trajalo skoraj tri leta, preden je bila postavljena diagnoza. Fizioterapija lahko verjetno pospeši ta proces, tako da ljudi, ki imajo te značilnosti, napoti na specializirano oskrbo. Ko prepoznate te simptome, morate te ljudi napotiti.

Pogovori se z mano

V študiji je bila opravljena analiza podskupin glede na trajanje simptomov. Domnevamo lahko, da lahko nekdo z daljšo zgodovino bolezni poroča o več simptomih kot nekdo, pri katerem so se simptomi šele pojavili. Tudi zato, ker so bili udeleženci starejši, ko so jim diagnosticirali nevropatijo malih vlaken, lahko o tem ugibate. Po drugi strani pa so bolniki s fibromialgijo v tej skupini živeli z boleznijo več kot 15 let, bolniki z nevropatijo malih vlaken pa le 4 leta. Te razlike bi se verjetno lahko odražale v rezultatih. Zato je bilo pomembno opraviti to analizo podskupin. Ta analiza je pokazala, da so imele osebe s fibromialgijo po jemanju protibolečinskih zdravil še vedno več bolečin kot osebe z diagnosticirano nevropatijo malih vlaken. Imeli so tudi več dodatnih simptomov in dejavnikov, ki povečujejo bolečino, pa tudi dejavnikov, ki bolečino lajšajo. Osebe s fibromialgijo so v preteklosti pogosteje uporabljale nefarmakološke terapije in psihoterapije. Osebe z nevropatijo malih vlaken so imele manjšo intraepidermalno gostoto živčnih vlaken (IENFD) v spodnjem delu noge.

Sladkorna bolezen je bila izključitveno merilo, vendar lahko vodi tudi v razvoj nevropatije malih vlaken. Osebe z nevropatijo malih vlaken so imele pogosteje moteno presnovo glukoze. Vendar so avtorji opozorili, da so njihovi podatki o razširjenosti motene presnove glukoze lahko pristranski, ker je bila predhodno diagnosticirana sladkorna bolezen izključitveno merilo.

Osebe s fibromialgijo in nevropatijo malih vlaken v teh skupinah so prejemale analgetična zdravila, ki so bila v skladu z nacionalnimi in mednarodnimi smernicami, vendar osebe s fibromialgijo pogosto niso našle olajšanja, kar je povzročilo številne nezadostne poskuse analgetičnega zdravljenja. Ljudje z nevropatijo malih vlaken pa so po drugi strani večinoma lahko učinkovito ublažili bolečino, če jim je bilo predpisano antinevropatsko zdravljenje bolečine.

Rezultatov te študije ni mogoče posplošiti na moške, saj so bile vključene le ženske.

Sporočila za domovino

Rezultati kliničnega pregleda za razlikovanje med fibromialgijo in nevropatijo malih vlaken vključujejo več bolečine, podobne bolečini v mišicah, in razširjeno bolečino pri fibromialgiji, ki jo pogosto spremljajo težave s spanjem, utrujenost, težave s koncentracijo in depresivno razpoloženje.  Nevropatija malih vlaken vodi v bolj nevropatski fenotip bolečine in distalno bolečino, ki jo spremljajo dodatne parestezije.

Referenca

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Razlikovanje sindroma fibromialgije od nevropatije malih vlaken: klinični vodnik. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Diagnostična merila za nevropatijo malih vlaken: od simptomov do nevropatologije. Možgani. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.