Ta prispevek je v veliki meri povzet po našem intervjuju z Barbaro Cagnie v podcastu in dopolnjen z dokazi iz več študij. Nikakor ne gre za popoln pregled znanstvene literature o suhem iglu, temveč za zagotavljanje dokazov za obravnavane teme. Uživajte v branju!
Suha igla je tehnika, ki jo fizioterapevti uporabljajo predvsem za zdravljenje miofascialnih bolečin. Suha igla je tanka filiformna igla, ki se vstavi v mišico v določeno sprožilno točko, njen glavni cilj pa je zmanjšati bolečino in obnoviti delovanje mišic. Druge indikacije za zdravljenje so nevrološke motnje in brazgotinsko tkivo. Pogosto jo primerjajo z akupunkturo, vendar je filozofija uporabe te tehnike precej drugačna. Akupunktura temelji na tradicionalni kitajski medicini, suho iglo pa je treba obravnavati kot orodje v naboru orodij zdravstvenih delavcev pri zdravljenju mišično-skeletnih bolečin.
Periferni fiziološki učinki suhe igle: Napet trak
Kako suha igla zmanjša bolečino in kakšni so fiziološki mehanizmi? Naša gostja v podkastu Barbara Cagnie je objavila članek o fizioloških učinkih suhe igle(Cagnie et al. 2013), ki je zanimivo branje. V njej navaja več učinkov, tako perifernih kot osrednjih. Večina študij je preučevala periferne učinke suhe igle, vendar je za razumevanje osnovnega mehanizma suhe igle pomembno, da na kratko opišemo patofiziologijo razvoja sprožilne točke. Najpogostejša hipoteza je tako imenovana hipoteza integrirane sprožilne točke, ki sta jo prvotno razvila Travell in Simons, nato pa so jo razširili Robert Gervin, Jan Dommerholt in Jay Shah(Gervin et al. 2004).
Po tej teoriji se napeta skupina razvije zaradi mišične preobremenitve ali travme in lahko pride do inhibicije acetilholinesteraze. To je encim, ki razgrajuje acetilholin, zaradi česar se poveča količina acetilholina v sinaptičnem razcepu. Posledično se pojavijo visokofrekvenčni miniaturni potenciali končne plošče, ki jih je mogoče eksperimentalno določiti z igelno elektromiografijo kot spontano električno aktivnost. Povečanje spontane električne aktivnosti in acetilholina povzroči povečano sproščanje kalcija na ravni sarkoplazemskega retikuluma. To pa povzroči trajno krčenje sarkomer, ki vodi v nastanek napetega traku. Študije na podganah so pokazale, da lahko suha igla na točno določeni sprožilni točki poveča sproščanje acetilholinesteraze, kar zmanjša sproščanje acetilholina in spontano električno aktivnost mišice. Posledično pride do sprostitve mišice.
Gerwin et al. (2004) - Opravičujemo se za slabo ločljivost
Periferni fiziološki učinki suhe igle: Bolečina in vnetje
Drugi učinek je na bolečino in vnetje. Zaradi dolgotrajnega krčenja mišic pride do zožitve kapilar, kar povzroči lokalno ishemijo. Zaradi tega se zmanjša oskrba z energijo. Po drugi strani pa mišica zaradi nenehnega krčenja potrebuje veliko energije, kar povzroči neravnovesje. Zmanjšana oskrba z energijo v kombinaciji s povečanimi potrebami po energiji povzroči energetsko krizo, zato se sproščajo vnetni mediatorji, kot so bradikinin, prostaglandin in serotonin, ki spodbujajo nociceptorje. Aktivacija teh nociceptorjev sprošča druge nevropeptide, kot sta substanca P in peptidi, povezani s kalcitoninskim genom. Te spremembe povzročijo lokalno bolečino ob palpaciji sprožilne točke. Študija na kuncih je pokazala, da lahko suha igla poveča raven beta-endorfina v sami mišici in v serumu, hkrati pa se zmanjša raven substance P v mišici in v dorzalnem koreninskem gangliju.To se zgodi predvsem, če se uporabi en odmerek suhe igle. Če pa se suho iglo izvaja več dni zapored, se poveča tudi število hipoksično odzivnih beljakovin, ki lahko spodbujajo angiogenezo in povečajo kapilarnost v skeletni mišici(Hsieh et al. 2012).
Osrednji učinki suhe igle: Od kontrole vrat do placeba
Nazadnje, morda obstajajo osrednji učinki suhe igle, ki so bili do zdaj podcenjeni ali premalo raziskani, saj so glavne informacije izhajale iz literature o akupunkturi. Za začetek lahko učinek nadzora hoje, ki naj bi se pojavil predvsem z uporabo tehnik, kot sta navijanje ali in situ, ki ne izzivata bolečine, spodbudi vlakna A-beta(Chu et al. 2022). Drugi učinki so pogojna modulacija bolečine in spremembe v prevodnosti kože(Navarro-Santana et al. 2022) in frekvenco srčnega utripa(Lázaro-Navas et al. 2021), vendar so si ti rezultati precej nasprotujoči. Kot pri vseh praktičnih tehnikah, ki jih uporabljamo v fizioterapiji, je tudi pri suhi igli prisoten učinek placeba, ki ga pri uporabi suhe igle ne smemo podcenjevati. Ti nevrofiziološki učinki so lahko zelo dobro odgovorni za glavne učinke suhe igle.
Prepoznavanje sprožilnih točk - izziv in glavna kritična točka na DN
V skladu s to teorijo lahko sprožilne točke razdelimo na aktivne in latentne sprožilne točke. Aktivne sprožilne točke lahko povzročajo spontano bolečino v mirovanju, med gibanjem ali stiskanjem. Povzročijo lahko lokalno bolečino in preneseno bolečino, ki je za bolnika prepoznavna. Poleg tega se lahko ob palpaciji ali igliranju pojavi znak skoka ali lokalni odziv na trzanje, ki pri latentnih sprožilnih točkah ni prisoten. Latentne sprožilne točke so občutljive le na stiskanje ali gibanje, ne pa tudi v mirovanju. Čeprav se lahko pojavi občutek prenesene bolečine, to ni bolečina, ki bi jo bolnik prepoznal. Poleg tega so aktivne sprožilne točke povezane z večjimi območji prenesene bolečine in večjo intenzivnostjo bolečine kot latentne sprožilne točke.
Trenutno v znanstveni literaturi ni soglasja glede zanesljivosti ročnega tipanja sprožilnih točk. Več študij je pokazalo le nizko ali zmerno zanesljivost med ocenjevalci in znotraj njih(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Vendar so druge študije pokazale dobro zanesljivost(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). V študiji Delphi, ki so jo izvedli Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) o diagnostičnih merilih miofascialnih sprožilnih točk je 60 mednarodnih strokovnjakov opredelilo skupino treh diagnostičnih meril, ki so bistvena za diagnozo sprožilnih točk:
- Identifikacija napetega traku
- Identifikacija preobčutljivega mesta
- Povzročitev referenčne bolečine.
Podobno kot v drugih študijah o palpaciji se zdi, da je zanesljivost nizka za objektivne znake, kot sta napeti trak in lokalni odziv na trzanje, in višja (pogosto zmerna do znatna) za subjektivne znake, kot sta občutljivost in reprodukcija bolečine, kot je povzel Lucas et al. (2009).
Pojav posredovane bolečine v sprožilnih točkah
V skladu s teorijo konvergentne projekcije se bolečina vedno prenaša iz območja z nizko gostoto aferentnega vnosa v območje z visoko gostoto aferentnih inervacij. Konkretno bi lahko šlo za prenos bolečine iz globoke aksialne strukture z nizko aferentno nociceptivno inervacijo, kot je fasetni sklep, na distalno strukturo, kot je zadnji del noge, ki ima visoko aferentno nociceptivno inervacijo. V mišicah, ki so vse močno inervirane, mora biti mehanizem drugačen. Najbolj verjetna razlaga za preneseno bolečino pri sprožilnih točkah se osredotoča na hrbtni rog. Trajni nociceptivni impulzi iz mišice lahko aktivirajo receptorje NMDA v dorzalnem rogu, ki so običajno neaktivni. Če jih aktivirajo dolgotrajni nociceptivni impulzi, lahko aktivirajo druge nevrone s širokim dinamičnim razponom in aktivirajo tihe sinapse. To pa lahko povzroči razširitev receptivnih polj, kar je temeljna teorija za bolečine, ki jih povzročajo sprožilne točke. Mišica soleus lahko na primer prenaša bolečino na križni sklep. Razlaga tega pojava je:
- Nociceptorji v sprožilnih točkah soleusa povzročajo lokalno bolečino
- Trajni proprioceptivni impulzi se prenesejo na nevrone hrbtenjače v segmentih L5 in S1, ki sta običajni prenosni postaji mišice soleus.
- Vzburjenje se razširi v hrbtenjači in aktivira običajno neučinkovite povezave med mišico soleus in nevroni pod L5 in S1, torej S2-S4, ki inervirajo sklep SI.
- Bolnik lahko občuti tudi bolečino v križnem sklepu.
Lokalni odziv na trzanje - je potreben za uspeh zdravljenja?
Lokalni odziv na trzanje je zelo kratkotrajno, včasih boleče krčenje napetega pasu skeletne mišice, ki se sproži med suhim igliranjem, včasih pa se lahko sproži tudi z ročnim otipavanjem. Klinični vtis je, da je učinek po suhi igli pogosto boljši, če se izzove lokalni odziv na trzanje. Vendar pa je za bolečino po igli kriv tudi odziv na trzanje. V sistematičnem pregledu, ki so ga opravili Perreault et al. (2017) so pokazali, da povzročanje lokalnega odziva na trzanje ni povezano s spremembami bolečine in invalidnosti. Po drugi strani pa je nedavni sistematični pregled, ki so ga opravili Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) so prišli do zaključka, da je odziv na trzanje učinkovitejši pri takojšnjem zmanjšanju bolečine. Pri bolečinskih motnjah v hrbtenici, povezanih z mišičnimi TrP, niso ugotovili vpliva na invalidnost ali občutljivost na bolečino pri pritisku.
Lokalni odzivi na trzanje se sprožijo predvsem pri uporabi tehnike hitrega vnosa in iznosa, imenovane tudi Hongova tehnika, pri kateri se igla v mišici večkrat premakne gor in dol. Ta tehnika se uporablja predvsem pri bolnikih s subakutno ali ponavljajočo se bolečino.
Pri bolnikih s kronično bolečino je bolje uporabljati tehnike, ki ne povzročajo lokalnih odzivov, da bi se izognili bolečinam po igliranju. V teh primerih se priporočajo druge tehnike, kot sta navijanje igel ali vbrizgavanje z iglami, ki ostanejo na mestu.
Suha igla pri drugih stanjih
Suho iglo v kite vključuje ponavljajočo se penetracijo prizadete kite, kar naj bi prekinilo kronični degenerativni proces ter spodbudilo lokalno krvavitev in fibroblastično proliferacijo(Stoychev et al. 2020). Sistematični pregled, ki ga je opravil Krey et al. (2015) so ugotovili, da igle na kite izboljšajo rezultate, o katerih poročajo bolniki, pri bolnikih s tendinopatijo. Avtorji so vključili študije o lateralni tendinopatiji komolca, Ahilovi tendinopatiji in tendinopatiji rotatorne manšete.
Poleg tega se pojavljajo dokazi, da je suha igla učinkovito zdravljenje pri bolnikih z nevrološkimi motnjami, predvsem pri bolnikih po možganski kapi, kjer se suha igla uporablja za zdravljenje spastičnosti spodnjih in zgornjih okončin. Dokazano je bilo, da suha igla pri teh bolnikih izboljša spastičnost, zmanjša bolečino in izboljša obseg gibanja(Bynum et al. 2020).
Za zdravljenje brazgotinskega tkiva se domneva, da mehanski stres z vstavljanjem igle v brazgotinsko tkivo stimulira fibroblaste in spodbuja ponovno poravnavo kolagenskih snopov v smeri stresa. Dokazi so pomanjkljivi, saj se študije razlikujejo glede uporabe suhe igle ali lokalne akupunkture za zdravljenje brazgotin. Medtem ko je 9 od 10 vključenih študij v pregledu Chmieleswske et al. (2024) so povzročile zmanjšanje bolečine v brazgotini ali drugih simptomov, povezanih z brazgotino, je treba izvesti večcentrične, slepe, randomizirane in nadzorovane študije o suhem iglu, da bi analizirali njihov učinek na nastanek brazgotine, bolečino v brazgotini in klinične simptome.
Učinkovitost suhe igle pri boleznih MSK
V zadnjih nekaj letih je bilo objavljenih veliko sistematičnih pregledov o učinkovitosti suhega igle na različnih delih telesa. V krovnem pregledu, ki so ga pripravili Chys et al. 2023 krovni pregled je preučil dokaze o kliničnih učinkih suhe igle na mišično-skeletne motnje v vseh delih telesa. Dokazali so, da je suho iglo pri kratkoročnem zmanjševanju bolečine boljše od navideznega posega ali posega brez posega ter enako učinkovito kot drugi posegi. Rezultati o rezultatih telesnega delovanja, kot so izboljšanje obsega gibanja, izboljšanje moči in izboljšanje motoričnega nadzora, so v različnih telesnih regijah nasprotujoči si. Za srednje- in dolgoročne učinke so na voljo omejeni podatki.
Suho iglo so pogosto preučevali kot samostojno zdravljenje, vendar je vse več študij namenjenih preučevanju dodatne vrednosti posegov, ki se uporabljajo v klinični praksi. Te študije so pokazale, da je učinek zdravljenja dodaten, če je suha igla uporabljena skupaj z drugimi fizioterapevtskimi posegi, v primerjavi s temi posegi, ki so bili uporabljeni ločeno. Najmočnejši dokazi za suho iglo danes obstajajo pri bolečinah v vratu, ki kažejo na prednost suhe igle pri kratkoročnem zmanjšanju intenzivnosti bolečine.
Neželeni učinki suhe igle
V literaturi so opisani večji neželeni dogodki po suhi igli, kot sta pnevmotoraks in prekomerna krvavitev. Študija Boycea in sod. 2020 so zbrali informacije o manjših in večjih neželenih dogodkih, ki so se zgodili med več kot 20.000 seansami suhe igle, ki jih je izvedlo več kot 400 fizioterapevtov. V 36 % primerov so poročali o manjših neželenih dogodkih, kot so manjše krvavitve, modrice in bolečine med suho iglo.
Boyce et al. (2020)
V 20.000 seansah suhe igle je bilo opisanih 20 večjih dogodkov (<0,1 %). Zato je za zmanjšanje tveganja teh neželenih dogodkov nujno potrebno formalno izobraževanje za izvajanje suhe igle.
Boyce et al. (2020)
Igle v primerjavi z ročnimi tehnikami pritiska
Ena od možnosti je suho iglo, s katero lahko morda sprostite napet pas. Ročni pritisk je še ena varnejša možnost. V literaturi je več študij primerjalo ročno sproščanje pritiska in suho iglo za sprožilne točke. Večina teh študij ni pokazala razlike med obema tehnikama(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Vendar je večina študij preučevala površinske mišice, ki jih je mogoče doseči tako ročno kot s suho iglo. Vprašanje je, ali je mogoče z ročnimi tehnikami doseči globlje ležeče mišice. V nobeni študiji še ni bila raziskana razlika med ročnim sproščanjem pritiska na globlje ležeče mišice in suho iglo. Za površinske mišice torej na podlagi znanstvene literature ni razlik. Klinični vtis mnogih terapevtov je, da je učinek suhe igle v primerjavi z ročnim sproščanjem pritiska boljši.
Kratkoročni učinki
Suha igla ima večinoma kratkoročni učinek. Vprašanje, ali imajo kratkoročni učinki sploh kakšno terapevtsko vrednost, je predmet povsem druge razprave.
Zato ga je treba obravnavati kot orodje v zgodnji fazi zdravljenja, da bi ustvarili pogoje za začetek vadbenega zdravljenja ali za začetek drugih terapij. Poleg tega suhe igle ne smemo obravnavati kot samostojno terapijo. Težava v znanstvenih raziskavah je v tem, da se zelo pogosto raziskuje kot samostojno zdravljenje, vendar vse več študij raziskuje dodatni učinek suhe igle. Rezultati so spet različni(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Reference
