Uvod
Z osteoartritisom (OA) se sooča veliko ljudi. Ker te bolezni ni mogoče ozdraviti, jo mnogi ljudje preživijo precejšen del svojega odraslega življenja. Dokazi priporočajo uporabo vadbene terapije za zmanjšanje bolečine, izboljšanje delovanja sklepov in izboljšanje kakovosti življenja posameznikov z OA. Žal kljub temu, da je vadba pri OA kolena priporočena kot prva vrsta zdravljenja, intraartikularne injekcije in peroralni analgetiki ostajajo najpogostejši začetni načini zdravljenja (njihova uporaba pa se je sčasoma celo povečala). Med peroralnimi analgetiki so nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in opioidi.
V čem je težava z opioidi?
Obstajajo različni farmakološki ukrepi, zakaj jih torej preprosto ne predpišete? Ljudem z OA lahko predpišejo opioide za lajšanje bolečin. Ker pa je OA kronična bolezen, se opioidi uživajo dlje časa. Thorlund et al., 2019, so ugotovili, da so ljudje z OA kolena in kolka med tistimi, ki opioide uporabljajo zaskrbljujoče pogosto. Primeri opioidnih zdravil so:
- Kodein
- Fentanil
- Hidrokodon
- Oksikodon
- Oksimorfon
- Morfin
Pri kroničnem jemanju opioidov se lahko pojavijo številne težave. Opioidi so učinkovita analgetična zdravila, vendar pogosto povzročajo slabost, zaprtje in zaspanost, njihova uporaba pa je povezana z velikim tveganjem za zasvojenost. Nalini et al., 2021 so pokazali, da je dolgotrajno uživanje opiatov neodvisno od običajnih spremenljivk tveganja povezano s povečano umrljivostjo zaradi bolezni srca in ožilja. Kljub vse več dokazom, ki postavljajo navedene prednosti pod vprašaj, in vse večjemu poznavanju nevarnosti opioidov v javnosti pa je med letoma 2007 in 2014 stopnja predpisovanja teh zdravil ostala stabilna.
Podatki raziskave Osteoarthritis Initiative so pokazali, da imajo udeleženci z OA kolena ali s tveganjem zanjo, ki so jemali opioide in antidepresive z dodatnimi analgetiki/prehranskimi sredstvi ali brez njih, lahko povečano tveganje za ponovne padce po nadzoru potencialnih dejavnikov(Lo-Ciganic et al, 2017). Priporočili so previdno uporabo opioidov in antidepresivov.
Ob upoštevanju teh tveganj je fizioterapija lahko ključ do boljšega obvladovanja bolečine in zmanjšanja tveganja za odvisnost od opioidov pri osebah z OA kolena. V študiji Kumarja in drugih, 2023, je bilo ugotovljeno, da je bilo pri osebah, ki so bile na fizioterapijo napotene pozno, tveganje za uporabo opioidov večje kot pri osebah z OA kolena, ki so bile napotene v enem mesecu po postavitvi diagnoze. Zlasti aktivne fizioterapevtske intervencije so povzročile manjše tveganje za uporabo opioidov in tako lahko zmanjšajo odvisnost od opioidov.
Ali zdravila vendarle delujejo?
Ali lahko rečemo, da zdravljenje res deluje tako, kot namerava? To je morda presenetljivo, vendar so Zou et al., 2016 analizirali celoten učinek zdravljenja in odstotek, ki ga pripisujejo kontekstualnim učinkom, ugotovljenim v randomiziranih kontroliranih študijah (RCT) različnih zdravljenj za OA. Ugotovili so, da je v RCT OA večina (75 %) celotne koristi zdravljenja povezana s kontekstualnimi učinki in ne z učinki, specifičnimi za zdravljenje. Placebo, res. Seveda tudi vadbena terapija in fizioterapija učinkujeta s placebom. Menim, da se temu ne smete izogibati, temveč morate poskušati čim bolj povečati učinke konteksta. Toda ko gre za zdravila za (intraartikularno) bolečino (z neželenimi učinki in povezanimi tveganji), je treba spodbujati optimizacijo interakcije med bolnikom in zdravnikom ter drugih kontekstualnih dejavnikov, ki so pod nadzorom bolnikov, namesto slepega predpisovanja zdravil za bolečino in invazivnega zdravljenja.
Zakaj telovaditi?
Ljudje se lahko vprašajo : » Zakaj bi telovadil? ” . Še posebej, ker obstajajo druge možnosti (pomislite na analgetična zdravila, injekcije in operacije zamenjave sklepov, ki so na voljo). Vina et al., 2016 so raziskovali povezavo med pacientovimi željami po popolni zamenjavi kolena (TKR) in prejemom TKR. Ugotovili so, da je imel nekdo, ki je raje prejel TKR, dvakrat več možnosti, da ga bo dejansko prejel. Zdi se, da če pacient želi prejeti novo koleno, obstaja velika verjetnost, da mu bo kirurg sledil. Pacienti imajo pogosto napačna pričakovanja glede »novega kolena«. Ko ta pričakovanja niso izpolnjena, so možnosti, da pacient postane nezadovoljen, velike, kot so pokazali Bourne et al., 2010 . Poleg tega obstaja omejeno razumevanje, kako lahko delujejo nekirurške možnosti zdravljenja. Zaradi tega se lahko ljudje sprašujejo, zakaj bi telovadili, namesto da bi se odločili za operacijo zamenjave sklepa.
Poleg tega, da lahko vadba izboljša simptome OA, ima tudi pozitivne učinke na spreminjanje bolezni. Razgradnja sklepnega hrustanca je značilnost OA. Vendar smo se vsi naučili, da zdravo kost in hrustanec ohranjajo dinamični procesi na celični ravni, na katere pa vpliva mehanska obremenitev. Stanje se razteza tudi dlje od sklepnega prostora, kjer pride do preoblikovanja in sinovitisa. Vpliva tudi na okoliške mišice, kite in vezi.
Poleg tega Henriksen et al. leta 2016 na podlagi svoje metaanalize Cochrane pregledov zaključili, da ima vadba primerljive učinke kot analgetiki, vendar z manj neželenimi dogodki in povezanimi tveganji. To so leta 2022 nadalje potrdili Weng et al.
Ljudje se morda bojijo povečanja bolečine z vadbo. Sluka idr. (2018) so preučevali bolečino in analgezijo, povzročeno z vadbo. Predlagali so, da " redna vadba spremeni status imunskega sistema in osrednje poti zaviranja bolečine, da ima zaščitni učinek pred periferno poškodbo". Fizično neaktivni ljudje nimajo tega normalnega zaščitnega stanja, ki se razvije z redno vadbo, kar poveča njihovo možnost za razvoj kronične, izčrpavajoče bolečine. ” Ta študija ni šla v podrobnosti o osteoartritisu, vendar je osvetlila koristne učinke vadbe. Kar bi lahko predlagali je, da fizično nedejavni ljudje na začetku vadbe doživijo izbruhe, da se obremenitve prilagodijo njihovi individualni ravni – na primer z uporabo Borgove lestvice.
Kako nekirurški posegi izboljšajo simptome OA?
Prihaja študija Lime et al., ki je leta 2023 raziskovala mediatorje nekirurških posegov na rezultate bolečine in telesne funkcije. Mediator opisuje, kako neodvisna spremenljivka vpliva na odvisno spremenljivko. Torej, kako v našem primeru vadbena intervencija vpliva na izid bolečine ali funkcije pri ljudeh z OA kolena. Je del vzročne poti učinka in vam pove, kako in zakaj pride do učinka.
Učinki so lahko neposredni ali posredni. Neposredni učinek neposredno vpliva na rezultat. Velikokrat pa to ni tako preprosto. Posredovanje lahko izboljša nekatere rezultate s pomočjo posrednikov. Te spremenljivke lahko dajo boljši vpogled v vzročne razlage in so pomembne za boljše razumevanje delovanja intervencij. Na zgornji sliki sta navedeni "pot A" in "pot B". Pomembno je spoznati posrednike, da bomo lahko bolj samozavestno prilagajali intervencije. Če bi na primer vedeli, da mediator vpliva na izid, vendar intervencija ne vpliva na mediator sam, bi bilo treba intervencijo prilagoditi ali poiskati druge učinkovite strategije.
Za razjasnitev tega vprašanja poglejmo primer. Če na primer vemo, da bo dieta (= intervencija) izboljšala bolečino (= izid) pri osebi z OA kolena zaradi zmanjšanja telesne teže (= mediator), lahko nekomu svetujemo, naj spremeni svoje prehranjevalne navade. Če pa dieta ne vpliva na telesno težo, je morda primernejša druga vrsta diete, ki povzroča izgubo telesne teže.
Bolečina
Za bolečino v izidu so bili mediatorji vadbe perfuzija mišic kolena, moč iztegovalca kolena in samoučinkovitost. Mediatorji vpliva prehrane in vadbe na bolečino so bili spremenjeni biomarkerji vnetja, zmanjšanje telesne teže in izboljšanje samoučinkovitosti.
Fizična funkcija
Vadba posreduje učinke na fizično delovanje s povečanjem moči mišice iztegovalke kolena in izboljšanjem bolečine v kolenu. Nasprotno pa prehrana in telesna vadba posredujeta učinke prek izgube teže, sprememb v vnetju in povečane samoučinkovitosti.
Nedavna študija posredovanja podatkov o posameznem bolniku, ki jo je izvedel Runhaar et al., 2023, pa je pokazala, da je edini pomemben posrednik spremembe bolečine v kolenu in telesne funkcije sprememba v moči iztegovanja kolena, vendar ta posreduje le približno 2 % učinka. Zaradi tega se moramo zavedati, da je treba pri izbiri vadbene terapije upoštevati druge ključne dejavnike, ki lahko vključujejo želje bolnikov, pripadnost, pomen terapevtske interakcije in razpoložljivost virov.
Vaja deluje dobro, kaj pa čas?
Ključna tema študije Kumarja et al. (2023) navaja, da bi " zgodnejši začetek oskrbe lahko vodil do učinkovitejšega obvladovanja bolečine in zmanjšal odvisnost od opioidov ". Na ptice na en mah! Opozoriti je treba, da trenutno nobeno randomizirano kontrolirano preskušanje ni natančno raziskalo časa začetka. Toda iz študije lahko rečemo, da je bilo uporabljenih manj opioidov (uporaba opioidov je služila kot približek učinkovitosti obvladovanja bolečine), ko je bilo 6-12 nadzorovanih srečanj pri ljudeh, ki so jim opioide že predpisali, in pri tistih, ki opioidov še niso jemali. , je bilo tveganje za kronično uporabo opioidov manjše pri enakem številu sej. Ko se je fizioterapija začela v enem mesecu po diagnozi OA kolena, je bilo tveganje za (kronično) uporabo opioidov manjše.
TEKAŠKA REHABILITACIJA 2.0: OD BOLEČINE DO USPEŠNOSTI
NAJPOMEMBNEJŠI VIR ZA VSAKEGA TERAPEVTA, KI DELA S TEKAČI
Izzivi pri krepitvi v OA
Pojavijo se lahko številni izzivi in ovire za sodelovanje pri krepitvenih vajah. Lawford et al. so v svojem RCT leta 2022 raziskovali izzive, povezane z izvajanjem domačega programa krepitvenih vadb za posameznike z osteoartritisom kolena in komorbidno debelostjo. Ugotovili so, da se pojavlja več izzivov tako na psihološki (npr. napačne predpostavke o vadbi, strah, podcenjevanje,..) kot fizični (npr. kompleksnost gibov, uteži,..) ravni.
Izobraževanje in pomirjanje sta lahko ključnega pomena za to, da k vadbi pripravite osebo, ki ima napačne predstave o vadbi ali se boji, da bi izzvala simptome. Prilagojen program vadbe je bil obravnavan kot dejavnik, ki olajšuje začetek in vzdrževanje vadbe. Na fizioterapevtskem posvetu se lahko obravnavajo tako fizični kot psihološki izzivi. Če ima nekdo težave na primer s težkimi utežmi in ga to demotivira pri vadbi, lahko obstajajo druge možnosti za povečanje vadbenih obremenitev brez uporabe teh dodatnih uteži.
Ali vrsta vadbe vpliva na rezultate?
Goh et al. so iz svoje metaanalize leta 2019 ugotovili, da so bile aerobne dejavnosti in dejavnosti duha in telesa najučinkovitejše za bolečino in delovanje, medtem ko so vaje za krepitev in gibljivost/spretnosti morda druge najboljše za različne rezultate. Čeprav je mešana vadba najmanj učinkovita oblika zdravljenja OA kolena in kolka, vseeno prekaša standardno nego.
Ko vadba ne pomaga - kdaj se obrniti na ortopedskega kirurga?
Ena od težav na ortopedskem oddelku je dolga čakalna doba, preden kirurga lahko sprejmejo. Eden od razlogov za to je, da veliko bolnikov, ki so napoteni na ortopedske klinike, ni primernih za operacijo, zato je bila njihova napotitev nepomembna. Kdaj pa moramo ljudi z OA kolena napotiti h kirurgu? Študija Mikkelsena in drugih iz leta 2019 je poskušala razviti orodje za opredelitev, ali je bila napotitev k ortopedu za koleno ustrezna ali ne. Da bi izboljšali uporabnost orodja, je algoritem temeljil na rezultatih, o katerih poročajo bolniki, in radiografskih izvidih, saj so ti podatki lažje dostopni v okoljih primarnega zdravstvenega varstva.
Uspešnost algoritma ni dosegla vnaprej določene sprejemljive ravni. Kljub temu nam lahko pomaga določiti večino bolnikov, ki jih je treba poslati v ortopedsko ambulanto. Opozoriti je treba, da je bila manj učinkovita pri določanju, kateri pacienti ne potrebujejo obiska pri ortopedu. Oglejmo si spremenljivke, ki so potrebne, da nekoga pošljejo na ortopedski oddelek. Algoritem je ljudi uvrstil med ustrezne napotitve, če so imeli:
- Zmerni simptomi kolena (KOOS 12-22) z zmerno do hudo OA na rentgenskem posnetku (Kellgren-Lawrenceova lestvica 3-4)
- Intenzivni do hudi simptomi kolena (KOOS 23 ali več) brez omejitev gibanja, vendar z zmerno radiografsko OA (Kellgren-Lawrenceova lestvica 3)
- Močni do hudi simptomi kolena (KOOS 23 ali več) z omejitvami gibanja in blago do zmerno radiografsko OA (Kellgren-Lawrenceova lestvica 0-3).
- Intenzivni do hudi simptomi kolena (KOOS 23 ali več) s hudo radiografsko OA (Kellgren-Lawrenceova lestvica 4)
Ta algoritem je lahko prepoznal 70 % oseb, ki bi jih bilo treba poslati k ortopedu, saj je pokazal 70-odstotno občutljivost. To je bilo ugotovljeno z analizo, katere od napotenih bolnikov je ortoped učinkovito zdravil. Vendar je bila specifičnost nizka (56 %), zato algoritem ni mogel natančno napovedati tistih, ki jih ni bilo treba napotiti. Algoritem je z 92-odstotno občutljivostjo dobro napovedal osebe, ki so potrebovale popolno zamenjavo kolena.
Težava zgoraj navedenega algoritma je, da se simptomi KOOS uporabljajo kot prva triaža, dejanska odločitev pa se sprejme na podlagi radiografske resnosti OA. Zdravstveno varstvo se umika zdravljenju slikovnih izvidov. Holden in drugi so v letu 2023 navedli, da je morda smiselno terapevtsko vadbo nameniti ljudem z višjo stopnjo bolečine in invalidnosti, povezane z OA, saj imajo od nje več koristi kot ljudje z nižjo stopnjo bolečine in boljšo telesno zmogljivostjo v izhodišču. Ta algoritem napotitve pa pogosteje napotuje k ortopedu v primeru hude simptomatike. To neskladje bi bilo treba dodatno raziskati. Pomembna stranska opomba, ki ni vključena v ta algoritem, vendar jo avtorji omenjajo, je odziv na konzervativno zdravljenje. Trdili so, da bi bilo primerno v algoritem vključiti spremenljivko "neodzivnost na nekirurško zdravljenje", saj je to razvidno tudi iz kliničnih smernic. Zato bi se v skladu s priporočili smernic vsekakor najprej odločil za fizioterapevtsko zdravljenje z aktivno vadbo, usmerjeno na individualno raven.
Zaključek
Bolniki z OA, ki se ukvarjajo z dinamično zmerno vadbo, lahko zmanjšajo simptome in morda celo upočasnijo napredovanje OA. Vadba vpliva na vsa tkiva v sklepnem sklepu in lahko učinkovito upočasni potek osteoartritisa z zmanjšanjem vnetja in katabolne aktivnosti, spodbujanjem anabolne aktivnosti in ohranjanjem presnovne homeostaze. Vadba ima na bolečino in delovanje podobne učinke kot peroralna nesteroidna protivnetna zdravila in paracetamol. Glede na izjemen varnostni profil je treba vadbi v klinični oskrbi nameniti večji pomen, zlasti pri starejših odraslih s komorbidnostjo ali z večjim tveganjem za neželene učinke zaradi nesteroidnih protivnetnih zdravil in paracetamola. Zgodnejši začetek oskrbe bi lahko omogočil učinkovitejše zdravljenje bolečine.
Najlepša hvala za branje!
Na zdravje,
Ellen
Reference
