Za fizioterapevte, ki delajo v primarnem zdravstvenem varstvu in v okoljih, kjer se ukvarjajo z mišično-skeletnimi boleznimi, ostaja uporaba slikovne diagnostike zapleteno in pogosto sporno vprašanje. Čeprav klinične smernice ponujajo razmeroma enotno stališče, vsakodnevna praksa prinaša pritiske, negotovosti in napetosti na sistemski ravni, ki vplivajo na odločitve o slikanju.
Ta članek obravnava temeljna načela ustrezne uporabe slikovnih preiskav, odstopanja od priporočil najboljše prakse in klinično razmišljanje, ki je potrebno za učinkovito sprejemanje teh odločitev.
Vsebina tega prispevka v veliki meri temelji na delu Andrewa Cuffa.
Klinične smernice: Kdaj je treba uporabiti slikovne preiskave?
Visokokakovostne klinične smernice, ki temeljijo na sistematičnih pregledih dokazov, so nedvoumne v svojih priporočilih za netravmatska stanja MSK. Slikovno slikanje je treba uporabiti le, kadar:
- Obstaja sum na resno ali specifično patologijo.
- Bolnik se ni odzval na ustrezen poskus konzervativnega zdravljenja.
- Pričakuje se, da bo rezultat spremenil klinično upravljanje.
Cilj teh meril je preprečiti nepotrebne preiskave in stranske učinke, ki ne izboljšajo izidov. Kljub jasnosti teh priporočil je njihovo izvajanje še vedno zelo nedosledno.
Naraščajoče stopnje slikanja: Globalni trend
V vseh sistemih zdravstvenega varstva se slikovna diagnostika zaradi bolečine v MSK še naprej povečuje. V Združenem kraljestvu se je na primer stopnja slikanja med letom 2013 in začetkom pandemije COVID-19 povečala za približno 20 %. Podobne vzorce opažamo tudi na mednarodni ravni, zlasti v Avstraliji in Združenih državah Amerike.
Ključno gonilo po pandemiji je bila osredotočenost na program "okrevanja" zdravstvenega sistema. Uvedeni so bili cilji za preseganje obsega slikanja pred uvedbo COVID (do 120 %), ki temeljijo na predpostavki, da večja stopnja slikanja pomeni boljšo zdravstveno oskrbo. Ta zamisel nenamerno krepi obseg in ne ustreznost kot merilo uspešnosti ter ustvarja napetost med politiko in na dokazih temelječo oskrbo.
Temeljno vprašanje ostaja: Ali večje število slik izboljša izide? Trenutno dokazi kažejo, da ne. Kljub večji uporabi slikanja ostajajo z bolečine povezana invalidnost, kroničnost in zapletenost nespremenjeni.
Ključno vprašanje: Ali bo slikanje spremenilo, kaj se bo dogajalo naprej?
Eno najbolj klinično pomembnih, a pogosto spregledanih vprašanj je:
Ali bo ta slikovni izvid spremenil moje ravnanje?
Ali bo ta rezultat slikanja spremenil moje delo?
V številnih primerih se slikovno slikanje opravi, kadar se stanje bolnikov ne izboljša, vendar brez jasnega načrta, kaj bi sledilo na podlagi ugotovitev. Slikanje v takih primerih služi bolj za obvladovanje negotovosti zdravnikov ali pričakovanj bolnikov kot za podporo odločanju na podlagi dokazov.
Pomembno je, da se slikanje izvaja le, če je smiselna terapevtska odločitev - ki pogosto vključuje invazivni poseg, kot sta injekcija ali operacija - v obravnavi in sprejemljiva za bolnika. V nasprotnem primeru so razlogi za slikanje šibki.
Zakaj obstaja razkorak med smernicami in prakso?
Več medsebojno povezanih dejavnikov prispeva k trajni vrzeli med priporočili smernic in dejanji zdravnikov:
- Časovni pritisk in klinična utrujenost: Kratka posvetovalna okna in dolgi seznami bolnikov zmanjšujejo pasovno širino, ki je na voljo za njuansirano klinično razmišljanje ali skupno odločanje.
- Pričakovanja bolnikov: Ko bolniki pričakujejo slikanje, jim zdravniki pogosto ugodijo - zlasti po večkratnih, energetsko potratnih razpravah v istem kliničnem dnevu.
- Kompleksnost bolnikov: Bolniki imajo vedno bolj zapletene profile - kroničnost, multimorbidnost in nižje ravni zdravstvene pismenosti. Ti dejavniki otežujejo diagnostično sklepanje in povečujejo verjetnost, da zdravniki ne bodo uporabili slikovnih preiskav.
- Diagnostična negotovost: Slikanje se pogosto uporablja za izključitev resne patologije, zlasti kadar je klinična slika nejasna. Ta uporaba ni vedno utemeljena s smernicami, ampak je odvisna od potrebe zdravnika po zagotovilu. Zlasti fizioterapevti so pogosto manj tolerantni do klinične negotovosti in tveganja v primerjavi s splošnimi zdravniki ali drugimi kolegi zdravniki. Medtem ko se splošni zdravniki redno spopadajo z negotovostjo, ne da bi se takoj zatekli k preiskavam, fizioterapevti morda hitreje poiščejo slikanje kot varovalo, da bi se prepričali, da ne spregledajo patologije, in da bi zmanjšali zaznano medicinskopravno izpostavljenost. K temu pripomore dejstvo, da so resnični bolniki običajno veliko bolj zapleteni od profilov bolnikov, opisanih v kliničnih smernicah. Zaradi tega neskladja je priporočila iz smernic težje neposredno preslikati v realno klinično prakso.
Strokovno zadovoljstvo s klinično negotovostjo je v fizioterapevtski praksi še posebej omejeno. Razvijanje te tolerance je bistvenega pomena, saj fizioterapevti vse pogosteje prevzemajo vloge prvega stika in napredne vloge v oskrbi MSK.
Zlasti fizioterapevti v primerjavi s splošnimi zdravniki ali drugimi kolegi zdravniki pogosto kažejo manjšo toleranco do klinične negotovosti in tveganja.
Slikanje kot klinično orodje: Primerni primeri uporabe
Slikanje je lahko dragoceno, vendar le v pravem kontekstu in ob upoštevanju njegovih omejitev. Priporočena uporaba vključuje:
- Sumi na stanja z rdečo zastavico ( npr. maligna obolenja, okužbe, zlomi).
- Specifične diagnoze z jasnimi medicinskimi postopki, kot sta aksialni spondiloartritis ali protin.
- Pomanjkanje napredka po konzervativnem zdravljenju, kjer se aktivno razmišlja o naslednjem koraku (npr. injekcija kortikosteroida ali napotitev na kirurško zdravljenje) in je bolnik za to pripravljen .
V eni od velikih britanskih skupnostnih služb za MSK, ki letno sprejme približno pol milijona bolnikov, je bilo slikanje uporabljeno le v približno 4 % primerov , kar dokazuje, da se konservativna oskrba običajno lahko opravi brez njega.
Sciatica in zgodnje slikanje: Klinična dilema
Huda akutna išiasna bolečina predstavlja dobro prepoznano sivo cono v fizioterapiji. Zgodnje slikanje v teh primerih lahko pomaga pri odločitvah o epiduralni injekciji ali kirurškem posegu, ki so občutljive na čas. Vendar pa zgodnje slikanje prav tako predstavlja tveganje za krepitev biomedicinske pripovedi in začetek prezgodnjih posegov. ustrezna strategija je, da se odločitev oblikuje s skupnim razmišljanjem. Če je bolnik odprt za invazivne možnosti, je slikanje morda upravičeno. Če ne, se lahko konzervativno zdravljenje nadaljuje brez nje.
Pričakovanja bolnikov: Kdo zares želi slikanje?
Pogosto se domneva, da si bolniki najbolj prizadevajo za slikanje. Vendar kvalitativna raziskava kaže, da slikanje najpogosteje uvede zdravnik in ne zahteva bolnik. Bolniki poročajo, da jim je resnično pomembno jasno razumevanje njihovega stanja. Ko je to zagotovljeno, so mnogi zadovoljni, da nadaljujejo brez slikanja, kar poudarja vrednost komunikacije pred preiskavo.
Način, kako zdravnik uvede slikanje, lahko močno vpliva na bolnikovo razmišljanje. Ko zdravnik predlaga slikanje, četudi le okvirno, si bolniki to pogosto razlagajo kot znak, da je morda narobe nekaj resnejšega. Nenadoma se ukorenini misel, ki je prej morda ni bilo: "Če zdravnik meni, da bi slikanje lahko pomagalo, ali to pomeni, da je zaskrbljen?" Ta premik lahko prej nevtralno stališče spremeni v pričakovanje ali celo vztrajanje pri slikanju. Zdravnikova sugestija spremeni bolnikovo dojemanje lastnega problema in vzbudi dvom, da bi lahko pristopi brez slikanja spregledali kaj pomembnega.
Ta dinamika poudarja, da morajo biti zdravniki previdni pri tem, kako in kdaj se omenja slikanje. Če jo uvedete naključno ali kot premislek, lahko ustvarite povpraševanje, ki ga prej ni bilo, kar otežuje skupno odločanje. Jasna in prepričljiva pojasnila o mejah in ustrezni vlogi slikanja so bistvenega pomena za preprečevanje te kaskade.
Ortopedska fizioterapija hrbtenice
Izboljšajte svojo sposobnost obravnave bolnikov s težavami hrbtenice in križnega sklepa!
Kaj lahko in česa ne moremo narediti s slikovnimi preiskavami
Najpomembnejša omejitev slikanja je preprosta: Ne more prepoznati bolečine.
Čeprav je slikanje koristno za izključitev patologije, težko pojasni večino nespecifičnih simptomov MSK. Izvidi pogosto niso v korelaciji z jakostjo bolečine ali funkcionalno omejitvijo. Kljub temu bolniki - in včasih tudi zdravniki - še naprej iščejo dokončno diagnozo s pomočjo slikanja.
Tudi če slikanje ne spremeni zdravljenja, se bolniki pogosto počutijo pomirjeni. Potrditev simptomov in izključitev resne patologije lahko nudita psihološko olajšanje. Tega ne smemo podcenjevati, vendar to tudi ne sme biti edini razlog za napotitev.
Klinična tveganja pri slikanju
Potencialna škoda neustreznega slikanja vključuje:
- Izpostavljenost sevanju, zlasti rentgenskim žarkom. Čeprav doza običajno ni velika, je še vedno dovolj velika, da jo je treba upoštevati - zlasti če slikanje ni klinično utemeljeno. Bolniki se pogosto ne zavedajo, da tudi rutinsko rentgensko slikanje vključuje sevanje, zdravniki pa so dolžni to pojasniti. Izpostavljanje bolnikov sevanju brez jasnega namena je tveganje, ki se mu je mogoče izogniti.
- Medicinsko označevanje in učinki noceba, zlasti kadar se jezik okoli strukturnih sprememb uporablja neobčutljivo.
- Večja verjetnost invazivnih postopkov, ki ne izboljšajo nujno rezultatov.
- Večja uporaba zdravstvenih storitev brez dokazov o kliničnih koristih. Bolniki, ki opravijo slikanje, pogosto obiščejo več pregledov, jemljejo več zdravil in preživijo več časa v zdravstvenih ustanovah namesto pri običajnih dnevnih dejavnostih, delu ali prostem času.
Bolniki, ki na primer prejmejo slikovne preiskave zaradi bolečine v križu, ne okrevajo hitreje, ampak se udeležujejo več pregledov, jemljejo več zdravil in sistem stanejo več.
Razlogi za in proti ultrazvoku na mestu oskrbe
Ultrazvok na mestu oskrbe (POCUS) ima potencial stroškovno učinkovitega orodja, zlasti če je vključen v proces kliničnega odločanja - na primer za vodenje injekcij ali prepoznavanje izliva. Ob preudarni uporabi lahko racionalizira oskrbo in poveča natančnost.
Vendar pa se pojavijo pomisleki, kadar se ultrazvok uporablja rutinsko, preprosto zato, ker je na voljo. Pri pretirani uporabi obstaja nevarnost, da se ponovijo napake, ki smo jih videli pri magnetni resonanci hrbtenice - kjer je skeniranje zaradi benignih stanj povzročilo preveliko število diagnoz in pretirano zdravljenje.
Razmislite o naslednjem primeru: mlada ženska, rahlo debela, ima jasne znake bolečine v kolčnem sklepu, potem ko je kot novoletno odločitev začela intenzivno vaditi. Anamneza in klinični pregled jasno kažeta na enostavno diagnozo bolečine v kolenu. Kljub temu se opravi ultrazvok, ki razkrije manjše degenerativne spremembe pod pogačico in majhno raztrganino hrustanca. Te ugotovitve ne spreminjajo načrta zdravljenja, ki je še vedno osredotočen na obvladovanje obremenitve in rehabilitacijo. Vendar pa prinašajo možnost zmede in zaskrbljenosti zaradi strukturnih poškodb, ki niso klinično pomembne. zdravniki morajo kritično oceniti, ali bodo pridobljene informacije pomembno vplivale na zdravljenje. Če ne, lahko tudi "hitro skeniranje" povzroči več škode kot koristi.
Bi se morali fizioterapevti naučiti interpretirati slikovno gradivo?
To je odvisno od okolja. V bolnišničnih okoljih ali okoljih za triažo lahko hiter dostop do slikovnih izvidov zahteva znanje interpretacije. V skupnosti običajno zadostuje zanašanje na poročila radiologov.
Pomembno je, da interpretacija slik ni ključna spretnost za večino fizioterapevtov MSK. Namesto tega bi morala biti prednostna naloga odličnost v:
- Komunikacija
- Klinično sklepanje
- Skupno odločanje
- Ocenjevanje dokazov
- Oblikovanje terapevtskega odnosa
- Individualna oskrba
Spretnosti interpretacije se lahko dodajo, ko so te temeljne kompetence vzpostavljene.
Razlaganje slikovnih izvidov bolnikom
Obveščanje o slikovnih izvidih je pogost izziv pri oskrbi MSK. Zdravniki pogosto menijo, da so rezultate jasno opredelili, vendar mnogi bolniki pozneje poročajo, da so jim le povedali, da "gredo na slikanje", in se ne morejo spomniti, kaj so rezultati dejansko pomenili. To kaže na neskladje med tem, kar zdravniki mislijo, da sporočajo, in tem, kar bolniki razumejo ali si zapomnijo.
Pristopi so različni. Nekateri zdravniki se osredotočijo le na izid, ki je pomemben za klinično vprašanje, kot je potrditev odsotnosti raztrganine rotatorne manšete. Drugi pregledajo poročilo vrstico za vrstico in pojasnijo vsako podrobnost. Slednje sicer lahko zagotovi preglednost, vendar pa obstaja tveganje, da bolnike preobremeni s strokovnim jezikom, ki lahko povzroči nepotrebne skrbi. Ker pa imajo bolniki vedno več dostopa do celotnih poročil prek elektronskih zapisov, lahko pomanjkanje jasne razlage med posvetovanjem povzroči zmedo, ko se kasneje brez konteksta pojavijo nepojasnjeni klinični izrazi.Praktična rešitev je prilagoditev razlage bolnikovim željam: "Želite, da vam podrobno razložim vse ali samo tisto, kar je najbolj pomembno za vaše simptome?" Tako lahko bolniki sami vodijo pogovor. Kratka ali podrobna razlaga mora povezovati ugotovitve z napovedjo, funkcijo in možnostmi zdravljenja in ne sme poudarjati zgolj strukturnih sprememb. S tem postanejo slikovni izvidi orodje za skupno odločanje in ne vir tesnobe.
Zaključna razmišljanja
Slikovna diagnostika je dragoceno orodje - vendar le, če se uporablja namensko. Prekomerna uporaba slikovne diagnostike v oskrbi MSK ne odraža le sistemskih pritiskov, temveč tudi poklicne navade in kulturna pričakovanja, ki zahtevajo stalen nadzor.
Ključna načela vključujejo:
- Slikovne preiskave uporabljajte selektivno, v skladu z merili iz smernic.
- Bolnika vključite v odločanje, zlasti kadar je možno invazivno zdravljenje.
- Izogibajte se uporabi slikanja kot rešitve za klinično negotovost ali časovno stisko.
- Jasno komunicirajte pred slikanjem in po njem, da ohranite zaupanje in terapevtsko jasnost.
Reference
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in mišično-skeletnih bolečinah v spodnjem delu hrbta, kolenu in rami: pregled obsega (Smernice za uporabo slikovne diagnostike pri mišično-skeletnih bolečinah v spodnjem delu hrbta, kolenu in rami: pregled obsega). Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recommendations on patient-facing websites regarding diagnostic imaging for low back, knee, and shoulder pain (Priporočila o spletiščih, namenjenih bolnikom, glede slikovne diagnostike za bolečine v križu, kolenu in rami): Pregled obsega. PEC Innovation, 100040.
