Uvod

Približno 1 % odraslih se vsako leto oglasi pri svojem osebnem zdravniku s težavami z rameni. Kar 70 % teh težav je povezanih z rotatorno manšeto. Dokazi kažejo, da vadba lahko pomaga, čeprav dolgoročni rezultati niso znani; enako velja za injekcije kortikosteroidov. Za zmanjšanje vnetja in lajšanje bolečin pri tej skupini bolnikov se pogosto uporabljajo injekcije kortikosteroidov (CSI). Namen te študije je bil primerjati štiri skupine:

1. Nasveti za najboljšo prakso
2. Nasveti za najboljšo prakso + CSI
3. Progresivni program vadbe
4. Progresivni program vadbe + CSI

Metode

To je multicentrično, pragmatično, randomizirano kontrolirano preskušanje z nadrejenostjo z uporabo faktorske zasnove 2 × 2. Bolniki so bili izbrani iz 20 različnih zdravstvenih služb v Združenem kraljestvu. Če so se v zadnjih 6 mesecih pojavile težave z ramo zaradi rotatorne manšete (tendinopatija, tendinitis, raztrganina manšete) in je bil bolnik star 18 let ali več, je bil upravičen do raziskave. Uporabljena so bila diagnostična merila Britanskega združenja za komolec in ramo (BESS). Na strani 16 te smernice je prikazana uporabna shema za diagnosticiranje subakromialne bolečine v rami.

Merila za izključitev:

• Večja poškodba rame
• Raztrganine celotne debeline, ki zahtevajo operacijo
• Nevrološke bolezni
• Drugi pogoji za ramo
• v zadnjih šestih mesecih ste bili deležni CSI ali fizioterapevtskega zdravljenja

Kako so bile videti skupine?

1. Najboljša praksa: ena osebna seansa s fizioterapevtom in program domače vadbe, podprt z visokokakovostnim gradivom za samoupravljanje.
2. Nasveti o najboljših praksah, pred katerimi je navedena informacija o kemijski varnosti
3. Progresivni program vadbe: individualno prilagojen, predpisan in nadzorovan s strani fizioterapevta, ki vključuje do šest osebnih srečanj v 16 tednih.
4. Progresivni program vadbe pred CSI

Če se je bolnik na prvo injekcijo odzval pozitivno, lahko po šestih tednih dobite drugo injekcijo.

Bolniki so bili enakomerno razdeljeni v štiri skupine.

Kako so bile videti osebne vaje? Prvo srečanje je trajalo 60 minut in je zajemalo pregled in predpisovanje vaj. Ostalih pet je trajalo od 20 do 30 minut in se je osredotočalo na napredovanje ali nazadovanje pri vajah v skladu s protokolom.

Udeleženci so prejeli mapo z nasveti, načrt za vadbo, dnevnik in navodila za vaje. Po potrebi so bili uporabljeni oprijemalni trakovi. Vaje je bilo treba izvajati petkrat na teden.

Skupina z nasveti o najboljših praksah ni bila deležna prej omenjenih petih srečanj. Vendar so se vaje v tej skupini razlikovale. Prejeli so preprost niz samostojno vodenih vaj (z dostopom do videoposnetkov), ki so jih lahko glede na svoje zmožnosti razvijali in nadgrajevali. Vaje so izvajali petkrat na teden (kot v drugi skupini), brez nadzora, v preprostejši obliki.

Bolniki so lahko med preskušanjem prejemali druga zdravljenja, ki so bila zabeležena kot rezultat.

Povprečna starost udeležencev je bila 55 let, razmerje med moškimi in ženskami pa je bilo enako. Povprečno trajanje simptomov je bilo 4 mesece, skupna izhodiščna ocena SPADI pa 54/130 (več = slabše).

Rezultati

Med skupinami ni bilo razlik v nobeni časovni točki, razen v 8. tednu pri skupini, ki je prejela injekcijo steroida. Zdi se, da so imeli bolniki, ki so prejeli CSI, boljše ocene bolečine in delovanja v primerjavi s tistimi, ki ga niso prejeli. V analizi podskupin so avtorji ugotovili, da je ta injekcija za kratek čas najbolj koristila tistim z višjimi ocenami SPADI (= slabše).

Pogovorite se z mano Nerdy

To je velik, odličen in zelo potreben poskus v fizioterapiji. Statistično in metodološko je ta študija odlična in si zasluži pozornost. Na to je treba podati le nekaj pripomb.

Prvič, ni kontrolne skupine, zato je težko upoštevati naravno zgodovino. Morda so se ti bolniki po pomiritvi in nekaj osnovnih gibih le izboljšali?

Druga stvar, o kateri se verjetno največ razpravlja na spletu, je morebitno "obračanje" ali "napačno" prikazovanje ugotovitev. Avtorja poudarjata, da so nasveti o najboljših praksah prav tako uspešni kot postopne vaje. Vendar sta - kot je razvidno iz metod - obe skupini prejemali vaje in ni jasno, v čem so se te razlikovale, razen v tem, da sta imeli skupini s progresivno vadbo možnost spremljati šest nadzorovanih srečanj. Zato bi bilo morda primerneje spremeniti ime v "svetovanje o najboljših praksah + progresivna skupina za vadbo na domu " in "svetovanje o najboljših praksah + progresivna skupina za vadbo pod nadzorom ".

Ob pregledu tabel vidimo, da se je šestega srečanja udeležilo komaj 25 % udeležencev skupine z nadzorovano vadbo. Ali lahko temu res rečemo nadzorovano?

Vse skupine niso bile enako učinkovite, zato avtorji ugotavljajo, da so bili bolniki, ki so prejeli injekcijo kortikosteroida, po 8 tednih v nekoliko boljšem stanju. Ali je to pravi čas za injekcijo steroidov? Nekaterim bi se to lahko zdelo prezgodaj, saj so ti bolniki v povprečju trpeli bolečine "le" štiri mesece.

Zadnja pripomba je, da so bolniki prejeli številne vaje, medtem ko nedavna izjava o soglasju jasno priporoča največ tri vaje.

Sporočila za domovino

Po pregledu lahko pacientom ponudite različne poti. Pogovorite se o tem, ali bi radi sami skrbeli zanj s kontrolnimi pregledi v določenih časovnih obdobjih ali pa bi želeli nadzorovane seanse iz kakršnega koli razloga (zaupanje in skladnost sta lahko dva primera).

Referenca

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Progresivna vadba v primerjavi z najboljšo prakso, z ali brez injekcije kortikosteroida, za zdravljenje bolnikov z motnjami rotatorne manšete (GRASP): multicentrično, pragmatično, 2 × 2 faktorsko, randomizirano kontrolirano preskušanje. Lancet (London, Anglija), 398(10298), 416-428.