Napetostni glavoboli | Diagnoza in zdravljenje za fizike

Uvod in epidemiologija

Glavoboli se lahko pojavijo samostojno, vendar so tudi zelo pogost simptom pri bolnikih z bolečinami v vratu, saj več kot 60 % bolnikov s primarno bolečino v vratu poroča o sočasnih epizodah glavobolov. Zato je treba ugotoviti, za kakšno vrsto glavobola trpi bolnik.

Za začetek razlikujemo med primarnimi in sekundarnimi vrstami glavobolov. Toda kaj to pomeni? Preprosto povedano, primarni glavobol je "bolezen sama", medtem ko je pri sekundarnem glavobolu glavobol simptom drugega stanja. Primarni glavoboli so torej migrene, glavoboli tenzijskega tipa in glavoboli v skupkih. Sekundarni glavoboli so glavoboli, ki so posledica tumorjev, krvavitev, drugih poškodb, disfunkcije TMJ, prevelikega odmerka snovi ali bolečin v vratu. Cervikogeni glavobol.

Zdaj si podrobneje oglejmo glavobole napetostnega tipa, ki so glavne vrste glavobolov.

Epidemiologija

Pri pregledu trenutne razširjenosti različnih oblik glavobolov je TTH s povprečno 42-odstotno razširjenostjo najpogostejša oblika glavobola pri odrasli populaciji po vsem svetu, sledi mu migrena z 11 % (Stovner et al. (2007). Naslednji graf prikazuje trenutno razširjenost različnih oblik glavobolov v različnih starostnih kategorijah (Stovner et al. (2007):

Naslednja slika prikazuje razširjenost glavobolov na različnih celinah po svetu:

Klinična slika in pregled

Napetostni glavoboli so lahko redki, pogosti in kronični. Kot je razvidno iz te tabele.

Medtem ko se pogostost in trajanje razlikujeta, morajo bolniki v vseh treh kategorijah navesti vsaj 2 od naslednjih štirih značilnosti (ICD-H-III):

1. 1. Glavobol je dvostranski
   2. Ima učinek pritiskanja ali stiskanja, vendar NE pulzira.
   3. Intenzivnost je blaga do zmerna, zato bo bolnik običajno še vedno sposoben opravljati naloge ADL kot
   4. Glavobola ne poslabša rutinska telesna dejavnost, kot sta hoja ali plezanje po stopnicah.

Poleg tega je na voljo

1. NI slabosti ali bruhanja
2. Ne več kot ena fotofobija ali fonofobija, tj. občutljivost na svetlobo oziroma zvok.

Orodja, ki jih lahko uporabite za oceno vpliva glavobola na bolnika, so vprašalnik HIT-6. Upoštevajte tudi, da lahko bolnik med vašo oceno težko odgovori na vsa vprašanja o trajanju, intenzivnosti in značilnostih glavobola. Zato jim lahko prošnja za izpolnjevanje dnevnika glavobola pomaga pri ocenjevanju in obvladovanju glavobola, pri čemer se morate zavedati, da se lahko več motenj glavobola prekriva.

Preizkus

Cilj provokacijskih testov je poustvariti bolniku znano bolečino. Na ta način lahko potrdite lokacijo nocicepcije v vratnih strukturah, ki morda vodi do prenesenih bolečin v glavo. Medtem ko je mogoče provokativno testiranje za CGH opraviti s tehnikami, prikazanimi v naslednjem zavihku, je mogoče pojav usmerjenih bolečin v glavo pri tenzijskem tipu glavobola in migreni izzvati z Watsonovim testom:

Čeprav ni podanih jasnih mejnih vrednosti, lahko čas izvedbe pokaže vzdržljivost upogibalk vratu:

Obseg gibanja zgornjega vratu v smeri rotacije je mogoče zanesljivo in natančno oceniti s testom fleksije in rotacije (Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al. 2010b). Če je ta test pozitiven, lahko pokaže na omejeno rotacijo na segmentih C1/C2. Hipomobilnost na C0/C1 ali C2/C3 pa lahko privede do omejitve rotacije na C1/C2, zato moramo v primeru pozitivnega testa še vedno opraviti oceno medvretenčne gibljivosti vseh zgornjih vratnih segmentov, da bi našli disfunkcionalni segment.

Napredna drža glave (FHP) se nanaša na sprednji položaj glave glede na trup v ponovljivi pokončni drži. Merjenje vodoravne vrzeli med tragusom in hrbteničnim odrastkom C7 naj bi bila najbolj zanesljiva metoda v primerjavi z vodoravno vrzeljo med tragusom in akromionskim odrastkom ter kraniovertebralnim kotom med tragusom in hrbteničnim odrastkom C7 (Lee et al. 2017). Avtorji poročajo o skoraj popolni zanesljivosti znotraj ocenjevalca tako v sedečem (udobno ali naravnost) kot v stoječem (udobno ali naravnost) položaju z vrednostmi ICC >0,9 pri mladih zdravih kitajskih posameznikih.

Pri pregledu normativnih vrednosti je literatura precej skopa, običajno pa je kot edina meritev opisan kraniovertebralni kot. Nemmers et al. (2005) opisujejo, da lahko zdravnik od mladih zdravih odraslih pričakuje povprečno normalno FHP v razponu 10° od 49° do 59°, če se kot referenca uporablja kraniovertebralni kot. V svoji študiji avtorji poročajo o kotu 48,84° za 65-74-letnike, 41,2° za 75-84-letnike in 35,6° za osebe v starosti 85+ pri zdravih starejših ženskah, ki živijo v skupnosti.

V randomizirani kontrolirani raziskavi so Harman in sod. (2005) je prednjo držo glave opredelil takoj, ko je bila razdalja med tragusom in zadnjim kotom akromiona večja od 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. (2006) so pri bolnikih s kronično TTH ugotovili kraniovertebralni kot 45,3° v primerjavi s kotom 54,1° pri zdravih kontrolah.

V raziskavi so sodelovali tudi Caneiro et al. (2010) so pokazali, da je sključeno sedenje povezano s povečano vratno fleksijo in anteriorno translacijo glave v primerjavi s pokončnim sedenjem. Takšen posturalni stres lahko aktivira periferne vratne nociceptorje v zgornjih vratnih strukturah, kot so subokcipitalne mišice ali fasetni sklepi, kar lahko privede do referenčnih bolečin v glavi (Mingels et al. 2019). Zdi se, da nevroanatomske, biomehanske in nonociceptivne poti upravičujejo profiliranje bolnikov na podlagi posturalnega sprožilca. Potrebne so nadaljnje raziskave za določitev prispevka posturalnih disfunkcij k glavobolu in učinka posebnih intervencij (Mingels et al. 2019).

Zdravljenje

V raziskavi, ki jo je v letu 2015 opravil Van Ettekoven et al. (2006) so pri bolnikih s kroničnim glavobolom tenzijskega tipa primerjali program treninga kraniocervikalne fleksije(CCFT) s fizioterapijo s samo fizioterapijo. Ugotovili so zmanjšanje pogostosti, trajanja in intenzivnosti glavobola v skupini CCFT ob 6-tedenskem spremljanju v primerjavi s skupino s fizioterapijo. Pri šestmesečnem spremljanju, tudi po prenehanju intervencijskega programa, je učinek glede zmanjšanja pogostosti glavobola še vedno ostal pomemben. castien et al. (2011) so primerjali posege manualne terapije (MT), ki vključujejo mobilizacijo hrbtenice / manipulacijo vratne in prsne hrbtenice, korekcijo drže in kraniocervikalne vaje, z običajno oskrbo splošnega zdravnika v skupini bolnikov s kroničnim TTH. Ugotovili so bistveno večje zmanjšanje pogostosti glavobola, invalidnosti in povečanje vratne funkcije v skupini MT po 8 tednih spremljanja Invalidnost in vratna funkcija Medtem ko je bila razlika v primarnem rezultatu pogostost glavobola po 26 tednih še vedno pomembna, invalidnost in vratna funkcija nista bili. 2 leti kasneje so avtorji preverili, kateri del njihove intervencije MT je bil učinkovit (Castien et al. 2013). Ugotovili so, da je povečana vzdržljivost upogibalk vratu videti kot delovni mehanizem, ki je v ozadju intervencije MT. Povečanje vratnega ROM in izboljšana drža nista posredovala učinka zmanjšanja simptomov glavobola. isti avtorji so v nadaljevanju preverili, ali obstaja povezava med izometrično močjo upogibalk vratu in zmanjšanjem pragov za pritisk in bolečine - kazalnik periferne in centralne senzibilizacije pri bolnikih s kroničnim TTH (Castien et al. 2015). Njihovi rezultati kažejo, da zmanjšanje PPT korelira s povečanjem izometrične moči upogibalk vratu pri bolnikih s kroničnim TTH v kratkoročnem in dolgoročnem obdobju.

Če je vzdržljivost vratu zmanjšana, lahko poskusite z naslednjim programom vadbe:

Manjši del intervencije v študiji Castiena in sod. (2011) sestavljajo tehnike ročnega pritiska, skrajšano imenovane MTP, za katere so kot samostojno zdravljenje na voljo le anekdotični dokazi. V naslednjem videoposnetku vam bomo predstavili 3 tehnike ročnega pritiska, ki lahko zmanjšajo bolečine in povečajo obseg gibanja v zgornjem delu vratne hrbtenice.

MTP1:

Bolnika namestite v položaj za ležanje. Če je mogoče, lahko spustite glavični del klopi, tako da je pacientova glava v rahlem upogibu. Ta tehnika je usmerjena na ipsilateralni rectus capitis posterior major. Ta mišica poteka poševno od hrbtenice C2 do lateralnega dela spodnje nuhalne linije na zatilju.Da bi dosegli mišico, moramo trapezoidno mišico premakniti medialno, da bi prišli pod njo. Bolnika lahko prosite, naj rahlo dvigne glavo, da vidite potek trapeza. Neizogibno bomo morali palpirati skozi splenius, ki je le tanka mišična plast, ki še vedno omogoča palpacijo do rectus capitis posterior major.

Zdaj s palcem pritisnite na to mišico v medialni in kranialni smeri proti njenemu priponskemu delu. Pri bolnikih z glavoboli tenzijskega tipa to povzroči lokalno bolečino in nato še bolečino v glavi. Pritisk vzdržujte 20 do 60 sekund, dokler se ne zmanjša bolečina v glavi, nato pa se zmanjša lokalna bolečina, dokler ne ostane le še lokalni pritisk. Nato ponovite tehniko tudi na kontralateralni strani.

MTP 2: 

Ta tehnika združuje kompresijo miofacialnih struktur z raztezanjem rectus capitis posterior major.Za izvedbo tehnike naj bo pacient v ležečem položaju, kazalec ali sredinec pa položite na zadnji tuberkul C1, ki leži globoko med tilnikom in hrbtnim delom C2. Pritisk lahko povečate tako, da na vrh položite še en prst. Nato postopoma povečujte napetost v kontralateralnem rectus capitis posterior major z obračanjem bolnikove glave proti sebi, dokler bolnik ne poroča o submaksimalni bolečini. To lahko pri bolnikih z glavobolom tenzijskega tipa ponovno povzroči lokalno bolečino v glavi in bolečino v glavi. Rotacijo lahko fiksiramo s trebuhom ali stegnom, tako da jo lahko vzdržujemo v submaksimalnem položaju. Pritisk in raztezanje zadržite od 20 do 60 sekund, dokler se bolečina v glavi ne zmanjša, nato pa se zmanjša lokalna bolečina, dokler ne ostane le še lokalni pritisk. Nato ponovite tehniko tudi na kontralateralni strani.

MTP3: 

Ta tehnika je namenjena zgornjim vratnim sklepom C1/C2 in C2/C3.Za izvedbo tehnike za C1/C2 naj bo pacient v ležečem položaju in naj podpira glavo na vaši podlakti. Nato obrnite bolnikovo glavo za 20 stopinj stran od sebe in položite palec na ipsilateralni lok C1. Nato zavrtite pacientovo glavo nazaj, dokler ne začutite upora na palcu.Tudi ta tehnika bo pri pacientih z glavoboli napetostnega tipa povzročila lokalno bolečino in preneseno bolečino v glavo. Pritisk in raztezanje zadržite od 20 do 60 sekund, dokler se bolečina v glavi ne zmanjša, nato pa se zmanjša lokalna bolečina, dokler ne ostane le še lokalni pritisk.

Če želite usmeriti C2/C3, obrnite bolnikovo glavo za 30 stopinj stran od sebe. Nato s pritiskom na ipsilateralni lok C2/C3 izvedite drsenje navzgor v ipsilateralnem fasetnem sklepu C2/C3. V tem položaju vztrajajte od 20 do 60 sekund, dokler se najprej ne zmanjša prenesena bolečina v glavi, nato pa se zmanjša tudi lokalna bolečina, dokler ne ostane le še lokalni pritisk.

Nato ponovite tehniko tudi na kontralateralni strani.

Za razliko od tehnik sprožilnih točk tehnike ročnega pritiska niso usmerjene na boleče napete pasove v določenih mišicah.Cilj je sprožiti nociceptivni aferentni dražljaj v zgornjem delu vratnega predela, ki ga inervira hrbtni ramus C2. Ta nociceptivni dražljaj aktivira supraspinalne zaviralne sisteme, kot sta periakveduktalna siva (PAG) in rostroventralna medula, skrajšano RVM. Ti dve strukturi lahko zavirata nocicepcijo v hrbtnem rogu.Čeprav se bolečina pri pristopih, usmerjenih na nevrološki sistem, običajno zmanjša le kratkoročno, pa neuradni dokazi kažejo, da imajo te tehnike lahko dolgotrajen učinek.

Želite izvedeti več o glavobolih? Nato si oglejte naše naslednje bloge in preglede raziskav:

• Fizikalni testi za glavobole: Koristno?
• Učinkovitost aerobne vadbe v primerjavi z aerobno vadbo pri zdravljenju migrene Vadba za moč pri zdravljenju migrene
• Podcast Episode 031: Glavoboli z Renéjem Castienom

Reference

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O. in Olafsdottir, K. (2010). Vpliv različnih položajev sedenja na držo glave/vratu in mišično aktivnost. Manualna terapija, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A. in Dekker, J. (2011). Učinkovitost manualne terapije pri kroničnem glavobolu tenzijskega tipa: pragmatično, randomizirano klinično preskušanje. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Delovni mehanizem manualne terapije pri udeležencih s kroničnim glavobolom tenzijskega tipa. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A. in De Hertogh, W. (2015). Bolečina ob pritisku in izometrična moč upogibalk vratu sta povezani pri kroničnem glavobolu tenzijskega tipa. Zdravnik za bolečine, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H. in Lucas, C. (2006). Učinkovitost fizioterapije, ki vključuje program kraniocervikalnega treninga za glavobol tenzijskega tipa; randomizirano klinično preskušanje. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Napredna drža glave in gibljivost vratu pri kroničnem glavobolu tenzijskega tipa: slepa, nadzorovana študija. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D. in Robinson, K. (2010). Dolgoročna stabilnost in minimalna zaznavna sprememba testa fleksije in rotacije vratne hrbtenice. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D. in Robinson, K. (2010). Primerjalna analiza in diagnostična natančnost testa fleksije in rotacije vratne hrbtenice. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L. in Butler, H. (2005). Učinkovitost vadbenega programa za izboljšanje prednje drže glave pri normalnih odraslih: randomizirano, nadzorovano 10-tedensko preskušanje. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S. in Shin, G. (2017). Zanesljivost ocenjevanja prednje drže glave med sedenjem, stanjem, hojo in tekom. Znanost o človeškem gibanju, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W. in Granitzer, M. (2019). Ali obstaja podpora za paradigmo "drža hrbtenice kot sprožilec epizodičnega glavobola"? Izčrpen pregled. Trenutna poročila o bolečini in glavobolu, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W. in Hartman, M. D. (2009). Spremenljivost prednjega položaja glave pri zdravih starejših ženskah, ki živijo v skupnosti. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K. in Blackmore, A. M. (2007). Diagnostična veljavnost testa fleksije in rotacije vratne hrbtenice pri cervikogenem glavobolu, povezanem z C1/2. Manualna terapija, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Mednarodna klasifikacija motenj glavobola. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Globalno breme glavobola: dokumentacija o razširjenosti glavobola in invalidnosti po vsem svetu. Cephalalgia, 27(3), 193-210.