Bolečina in disfunkcija sakroiliakalnega sklepa | Diagnoza in zdravljenje
Bolečina in disfunkcija sakroiliakalnega sklepa | Diagnoza in zdravljenje
Križno-kolčni sklep leži med križnico in ilijem ter povezuje hrbtenico z medeničnimi kostmi. SIJ prenaša velike upogibne momente in tlačne obremenitve na spodnje okončine ter deluje kot razbremenilnik napetosti v razmerju "sila - gibanje" med trupom in spodnjo okončino. Vendar pa sklep ni tako stabilen proti strižnim obremenitvam, temveč se upira strižnim obremenitvam zaradi tesnega vpetja križnice med kolčne kosti na obeh straneh in pasu vezi, ki povezujejo križnico in kolčne kosti. Zaradi tega križnica ne kaže veliko gibanja glede na ilium(Kiapour et al. 2020). Študija in vitro, ki so jo izvedli Hammer et al. (2019) so pokazali, da je rotacija okoli vzdolžne osi v obremenjenem položaju s 100 % simulirane telesne teže znašala le 0,16°, spodnja translacija križnice glede na ilium pa 0,32 mm. Sacroiliac skupno rotacije pri fleksiji in ekstenziji so bile majhne (< 0,02°). Kibsgard et al. (2014) so uporabili radiosteriometrično analizo anesteziranih bolnikov s trdovratno bolečino v SIJ, ki so izvajali test stoje na eni nogi. Ugotovili so skupno 0,5° rotacije, medtem ko translacij niso opazili. Povprečna mobilnost pri moških je približno 40 % manjša kot pri ženskah(Vleeming et al. 2012).
Rotacija križnice naprej glede na ilia se imenuje nutacija, rotacija križnice nazaj glede na ilia pa kontranutacija. Med upogibanjem kolka ipsilateralni ilium drsi nazaj in navzdol čez križnico, se nanjo stisne in se obrne na pubično simfizo. Med iztegovanjem ilium drsi naprej in se odriva od križnice (Bogduk 2012, neposredna povezava ni na voljo).
Zapiranje obrazca: Zaprtost oblike(a na spodnji sliki) je teoretično stabilna situacija s tesno prilegajočimi se površinami sklepov, kjer za vzdrževanje stanja sistema niso potrebne dodatne sile(Pool-Goudzwaard et al. 1998). V SIJ se oblika zapiranja doseže s konfiguracijo stičnih sklepnih površin, skupaj z dorzokranialnim "zaklinjanjem" križnice v ilia ter dopolnilnimi grebeni in utori na sklepnih površinah SIJ(Vleeming et al. 2012). Če bi se križnica popolnoma zaprla v medenico, bi bila gibljivost praktično nemogoča. Dodatne sile so potrebne za ravnovesje križnice in ilija med obremenitvijo(Pool-Goudzwaard et al. 1998).
Zapiranje sile: Zapiranje sil(b na spodnji sliki) je učinek spreminjanja sil reakcije sklepa, ki nastanejo zaradi napetosti vezi, fascij in mišic, ter sil reakcije tal. Pri zapiranju medenice je bistvenega pomena nutacija križnice. Nutacija predstavlja gibanje, ki zategne večino vezi SIJ, med katerimi sta obsežna interosalna in dorzalna sakroiliakalna vez, s čimer se medenica pripravi na večjo obremenitev(Vleeming et al. (2012). Ta sistem mora biti aktiven zlasti pri enostranski obremenitvi nog.
Pool-Goudzwaard in sodelavci ta sistem preprečevanja striženja skupaj(c na zgornji sliki) označujejo kot "samoprijemalni ali samozaporni mehanizem" sklepa SI.
Veziva: Zaradi nutacije križnice se zategneta interosseus in sakrotuberozni ligament, kar povzroči večje trenje na sklepnih površinah in s tem večjo stabilnost SI sklepov(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Do nutacije pride med obremenitvijo, kot je premikanje iz ležečega položaja v sedečem in stoječem položaju. Po drugi strani pa kontranutacija zavije dorzalni sakroiliakalni ligament.
Mišice: Več mišic lahko neposredno ali prek torakolumbalne fascije prispeva k zapiranju SI sklepa. Pool-Goudzwaard et al. (1998) opisujejo tri mišične zanke, ki jih je mogoče napajati z energijo:
- Vzdolžna zanka: Multifidus, ki se pritrdi na križnico, globoka plast torakolumbalne fascije, dolga glava bicepsa, ki se pritrdi na sakrotuberozno vez
- Posteriorna zanka: Latissimus dorsi in kontralateralni gluteus maximus, biceps femoris
- sprednja zanka: Prsni, zunanji poševni, prečni trebušni in notranji poševni
- Druge mišice: Prepono, medenično dno (pri ženskah je simulirana napetost mišic medeničnega dna utrdila SIJ za 8,5 %. Pri moških se zdi, da ni bistvenih sprememb. Pri obeh spolih lahko te mišice povzročijo rotacijo križnice nazaj(Pool-Goudzwaard et al. 2004)
Bolečina v SIJ je opredeljena kot bolečina, lokalizirana na območju SIJ, ki jo je mogoče ponoviti z obremenitvenimi in provokacijskimi testi sklepa in ki popolnoma izzveni po infiltraciji lokalne anestezije (Merskey et al. 1994, brez neposredne povezave)
Epidemiologija
Simopoulos et al. (2012) so opravili sistematično analizo posegov v sakroiliakalnem sklepu in ugotovili, da je razširjenost bolečin v SIJ med bolniki z bolečinami v križu 25 %. V obsežni študiji, ki so jo opravili Ostgaard et al. (1991) so avtorji ugotovili 49-odstotno 9-mesečno prevalenco LBP med nosečnicami, pri čemer je večino primerov predstavljala bolečina v SIJ. Eno et al. (2015) so preučevali razširjenost degeneracije SIJ pri asimptomatskih odraslih. Petinšestdeset odstotkov vključenih oseb je imelo znake radiološke degeneracije SIJ, pri čemer jih je bilo 30,5 odstotka razvrščenih kot bistvenih. Poleg tega je razširjenost naraščala s starostjo, pri 91 % oseb, starejših od 80 let, pa je bila degeneracija vidna pri več kot 80 % oseb.
Klinična predstavitev in pregled
Več mehanizmov poškodb je povezanih z razvojem bolečine v križnem sklepu, vključno z neposrednim padcem na zadnjico, prometno nesrečo z zadnjim delom vozila ali s širokim bokom ter nepredvidenim korakom v luknjo ali z napačno določene višine(Simopoulos et al. (2012). V študiji, opravljeni na 54 bolnikih s sumom na sindrom sakroiliakalnega sklepa, so Chou et al. (2004) so ugotovili, da je 44 % bolnikov navedlo poseben travmatski dogodek, 21 % je poročalo o kumulativni poškodbi, 35 % pa je imelo spontan ali idiopatski pojav bolečine v križnem sklepu. V literaturi so omenjeni tudi naslednji dejavniki tveganja: prometne nesreče, razlika v dolžini noge, operacija fuzije, sprednji izpah ter vnetna in degenerativna bolezen SIJ. Poleg tega lahko nosečnost povzroči bolečino v SIJ zaradi povečane telesne teže, pretirane lordotične drže, sprostitve ligamentov, ki jo povzročajo hormoni v tretjem trimesečju, in travme medenice, povezane s porodom(Cohen et al. 2013).
Študija, ki so jo izvedli Slipman et al. (2000) so opazovali območja napotitve na bolečino pri bolnikih, ki so pokazali pozitiven diagnostični odziv na injekcijo v SIJ. Ugotovili so naslednja referenčna območja:
Te ugotovitve so podobne ugotovitvam, ki jih je Fortin et al. (1994) je opisal. Po njihovih ugotovitvah je senzorični pregled takoj po sakroiliakalni injekciji pokazal območje hipestezije zadnjice, ki je segalo približno 10 cm kaudalno in 3 cm lateralno od posteriorne zgornje iliakalne hrbtenice. To območje hipestezije je ustrezalo območju največje bolečine, ki je bila zabeležena ob injiciranju:
Glede na inervacijo SIJ spredaj iz vej lumbosakralnega debla, zgornjega glutealnega živca, obturatornega živca (L2-S2) in zadaj iz lateralnih vej zadnje veje (L4-S3) se zdi razširjenost simptomov verjetna(Forst et al. 2006).
Na podlagi Fortinovih ugotovitev je nastal tudi Fortinov test prstov(Fortin et al. 1997). Ta test je pozitiven za bolečino v SIJ, če bolnik pokaže inferomedialno pod posteriorno zgornjo iliakalno hrbtenico (PSIS) v razdalji 1 cm, ko ga prosimo, da z enim prstom pokaže na področje bolečine.
Preizkus
Druga skupina za provokacijo bolečine pri bolečinah v križnem sklepu je van der Wurffova skupina.
Če želite pridobiti več informacij o posameznih testih za sklep SI, si oglejte spodnje wiki strani:
- Gaenslenov test
- Test odvračanja pozornosti
- Test kompresije sakroiliaka
- Test potiska stegna
- Yeoman's Test
- Patrickov test
Disfunkcija sakroiliakalnega sklepa
Če niste seznanjeni s tem ali potrebujete osvežitev, disfunkcija sakroiliakalnega gibanja opisuje prekomerno ali omejeno gibanje sklepa med križnico in eno ali obema ilia. Morda ste že slišali za vzpon ali padec. Mit, ki ga je treba enkrat za vselej odpraviti, je, da lahko v SI sklepu otipate gibanje. Najprej je gibanje v sklepu SI minimalno ali ga sploh ni. Od 1-2° stopinj pri mladih osebah do skoraj nič gibanja pri starejših, saj se sklep postopoma strdi.
Ali ste prepričani, da boste pri bolniku z enim od teh testov otipali takšno gibanje? Morda, vendar tudi visoko usposobljeni zdravniki ne morejo doseči soglasja o tem, kaj je disfunkcija sklepa SI, kot so pokazali Riddle in drugi. (2002) in Dreyfuss et al. (1996), ki poročajo o slabi zanesljivosti med ocenjevalci pri običajnih testih, kot sta Gilletov test ali test stoječega sklanjanja.Odkrito povedano. Ročno ocenjevanje gibanja SI sklepa je podobno branju Braillove pisave skozi zrezek. Na tem mestu se zahvaljujemo Davidu Poulterju za izposojo citata. Če še niste prepričani, Kibsgaard et al. (2014) so uporabili radiostereometrično analizo in ugotovili skupno 0,5° gibanja ter zaključili, da je gibanje v SI sklepu celo z zelo izpopolnjenimi laboratorijskimi meritvami skoraj nemerljivo.
Druga stvar, ki so nas jo naučili in ki jo veliko fizioterapevtov rado izvaja, je preverjanje nagiba medenice z merjenjem kota med sprednjo in zadnjo zgornjo iliakalno hrbtenico. Pri tem mora biti zadnja zgornja iliačna hrbtenica višje od sprednje, tako da je kot približno 15°. Vendar pa so raziskave pokazale, da je razlika v tem kotu tudi pri majhnem vzorcu moških in ženskih medenic do 11°. Od strmih kotov do 23° do skoraj vodoravne poravnave in celo izrazitih stranskih razlik. Upoštevanje teh naravnih anatomskih razlik torej še dodatno razvrednoti ročno oceno gibanja SI sklepa.
Vsi pa smo že videli ali slišali za bolnika z bolečinami v križu, ki so temeljile na domnevni disfunkciji SI sklepa, ki je bil deležen manipulacije sklepa in mu je bolečina popustila. Tullberg et al. (1998) so pokazali, da se položaj križnice in ilia po manipulaciji ne spremeni. Tako je domneva o prestavitvi kakršne koli disfunkcije, ki je posledica zdrsa navzgor ali navzdol, še dodatno ovržena. Mehanizem, zakaj se nekdo po manipulaciji počuti bolje, še vedno ni natančno znan.
BREZPLAČNO IZBOLJŠAJTE SVOJE ZNANJE O BOLEČINAH V KRIŽU
