Patelarna tendinopatija / Jumperjevo koleno | Diagnoza in zdravljenje

Uvod in epidemiologija

Patelarna tendinopatija je eden najpogostejših virov bolečine v sprednjem delu kolena in je najpogostejša pri mladih skakalcih, starih med 15 in 30 let. Paradoksalno so športniki, ki lahko skačejo najvišje in tečejo najhitreje, tisti, pri katerih je tveganje za patelarno tendinopatijo največje. Po podatkih Cook et al. (1997) se tretjina športnikov, ki so trpeli zaradi te bolezni, v šestih mesecih ni mogla vrniti k športu, presenetljivih 53 % športnikov s patelarno tendinopatijo pa je bilo celo prisiljenih prenehati s športom.

Tendinopatija se razvija kontinuirano, pri čemer lahko normalne (pri neobremenjenih kolenih) ali prevelike obremenitve (pri obremenjenih kolenih) povzročijo reaktivno tendinopatijo, ki sproži okvaro in degeneracijo tetive. Patologijo lahko povzročijo tudi ponavljajoče se obremenitve z nezadostnim počitkom. Mehanske lastnosti tetive se spremenijo, poveča se število tenocitov in talne snovi, kar povzroči nabrekanje, razgradnjo matriksa in vraščanje neovaskularnih tkiv, zaradi česar postane tetiva ranljiva.

Klinična predstavitev in pregled

Če redno spremljate naše videoposnetke na YouTubu, ste si morda ogledali naš videoposnetek o 6 nasvetih za diagnosticiranje tendinopatije spodnjih okončin. To so bili:

1. Epidemiološki podatki (glej zgoraj)
2. Močno lokalizirana bolečina v enteziji tetive
3. Izguba mišic
4. Znaki Hallmark
5. Bolečina se pojavi 24 ur po dejavnostih z visoko+hitro obremenitvijo
6. Sorazmerno razmerje med obremenitvijo in bolečino.

V tem poglavju bomo opredelili teh 6 točk za patelarno tetivo in preučili možne diferencialne diagnoze.

Lokalizirana bolečina:

Patelarna tendinopatija se lahko pojavi na spodnjem polu patele, lahko pa tudi na vstavku tetive na tibialni tuberoziteti, kar je redkejše. Če bolnik poroča o bolečini v spodnjem delu pogačice, lahko posumite na tendinopatijo kvadricepsa.

Uporaben test za potrditev patelarne tendinopatije je test bolnišnice Royal London, ki ima dobro 88-odstotno občutljivost in 98-odstotno specifičnost za razlikovanje bolnikov s patelarno tendinopatijo od drugih virov sprednje bolečine v kolenu.

Test izvedete tako, da pri popolnoma iztegnjenem kolenu od proksimalnega do distalnega dela kolenske tetive otipate, ali je občutljiva. Nato ponovno otipajte občutljivo mesto v 90-stopinjskem upogibu kolena. Test je pozitiven, če je bolečina v upognjenem položaju manjša ali je ni.

V tem položaju lahko tudi neposredno opravite Hoffov test, da ugotovite, ali je maščobna blazinica vključena ali ne. Postopek je skoraj enak kot pri testu v bolnišnici Royal London, le da ga začnete v upognjenem položaju in da zdaj otipate infrapatelarno maščobno blazinico za občutljivost levo in desno od patelarne tetive. Nato ponovno palpirajte z ravnim kolenom. Test je pozitiven tudi, če je bolečina v iztegnjenem položaju večja kot v upognjenem.

Upoštevajte, da se draženje maščobne blazinice običajno kaže z bolj razpršeno bolečino, ki se običajno stopnjuje s prekomernim iztegovanjem kolena. Pri mladih športnikih na začetku pubertete ne smete pozabiti na patologijo rastne plošče: Najpogostejša je Osgood-Schlatterjeva bolezen, poškodba zaradi prekomerne uporabe, za katero je značilna okostenelost kosti vzdolž rastne plošče na tibialnem tuberkulu. V najhujši različici lahko Osgood Schlatter povzroči nesklenjeno rastno ploščo tibialne gomoljaste kosti. Sinding Larsen Johannson je enakovreden Osgood Schlatterju, le da je zdaj prizadet vrh pogačice.

Zelo pogosta diferencialna diagnoza, in sicer bolečina v kolenu, se kaže z difuzno bolečino v kolenu in je pogostejša pri mladih ženskah z izrazito valgusom kolena med čepenjem. Če dvomite, lahko z uporabo togega traku s McConnellovo tehniko za zmanjšanje kompresije in lateralizacije patelarnega sklepa potrdite PFPS, če ima trak pozitiven učinek. Razpršena bolečina globoko v tetivi kvadricepsa je lahko posledica draženja suprapatelarne maščobne blazinice, boleče klikanje pa lahko kaže na sindrom suprapatelarne plike. Obe bolezni lahko potrdimo le s slikanjem.

Izguba mišic:

Če želite preveriti izgubo mišične mase, opazujte mišične mase in razlike v mišicah kvadriciklov in telet ter jih otipajte glede na tonus, ki je pogosto zmanjšan, če jih bolniki niso veliko uporabljali.

Znak Hallmark

Značilen znak patelarne tendinopatije je bolečina pri sedenju z upognjenim kolenom, na primer pri dolgotrajnem sedenju v avtomobilu. Tako kot pri drugih tendinopatijah spodnjih okončin se tudi patelarna tendinopatija kaže z značilno bolečino pri ogrevanju, torej ko se bolnik ogreje, bolečina postane manjša.

Nastanek ali poslabšanje bolečine 24 ur po dejavnostih z veliko in hitro obremenitvijo

V primeru patelarne tetive morate posebej zahtevati povečanje obsega, intenzivnosti ali pogostosti skokov, ki so povzročili pojav simptomov. To se pogosto zgodi tudi po daljšem premoru. In drugič, bolečina se običajno poveča 24 ur po dejavnostih z visoko in hitro obremenitvijo, torej po pretiranem skakanju.

Sorazmerno razmerje med obremenitvijo in bolečino

Kot pri vsaki tendinopatiji je treba pri povečani obremenitvi patelarne tetive iskati povečano bolečino. Dober začetni provokacijski test so lahko padajoči počepi, pri katerih bolniki, ki zelo težko prenašajo obremenitev, poročajo o bolečini že pri 30 stopinjah upogiba.  Nato nadaljujte s poskoki na dveh nogah, poskoki na eni nogi, maksimalnimi skoki in maksimalnimi skoki naprej za razdaljo. Zelo intenziven test je, da se bolnik po teku na eni nogi nenadoma ustavi, kot da bi moral spremeniti smer. Stopnja bolečine se mora z naraščajočo težavnostjo povečevati, tako da, če je bil počep ocenjen z oceno 3 od 10, mora biti počep z eno nogo ocenjen višje, najvišje ocene pa so pri maksimalnem počepu ali nenadni prekinitvi teka.

Drug pogost ortopedski test za patelarno tendinopatijo je palpacija patelarne tetive.

NA KAJ MORATE BITI POZORNI, DA PREPREČITE POŠKODBE STEGENSKE MIŠICE, TELETA IN KVADRICEPSA

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Tradicionalno se pri rehabilitaciji tendinopatij priporoča ekscentrična vadba. Vendar pa je študija Kongsgaard et al. (2009) so pri bolnikih s patelarno tendinopatijo ugotovili enake rezultate glede invalidnosti in bolečine po 12 tednih, ko so primerjali skupino, ki je izvajala program ekscentričnega padajočega skleka, s skupino, ki je izvajala program težkega počasnega upora. Zanimivo je, da se je le v skupini s težkim počasnim uporom izboljšala patologija in povečal promet kolagena, še pomembneje pa je, da je bilo 70 % vseh udeležencev te skupine po šestih mesecih zadovoljnih s svojim programom v primerjavi z 22 % v skupini z ekscentričnim uporom.

Ugotovitve so potrjene v sistematičnem pregledu, ki so ga opravili Malliaras et al. (2013), ki so ugotovili, da ima težka in počasna obremenitev patelarne tetive enako ali višjo raven dokazov kot izolirana ekscentrična obremenitev.

Kako bi torej lahko izgledal takšen program težkega in počasnega upora? Vrhunski raziskovalci tendinopatije Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam in Ebonie Rio so v svojem članku s spletne strani 2015 predlagali naslednji z dokazi podprt štiristopenjski protokol rehabilitacije:

Najprej je treba spremeniti obremenitev pri dejavnostih z visoko obremenitvijo, ki povečujejo bolečino. Pri športnikih sredi sezone je treba obseg in pogostost teh dejavnosti zmanjšati po posvetovanju s športnikom in trenerjem. Nekaj bolečine je bilo med in po vajah sprejemljivo, vendar so morali simptomi izzveneti v 24 urah po vadbi. V svojem članku je Malliaras uporabil eno ponovitev enonožnega padajočega počepa do 90 stopinj upogiba kolena ali največjega kota, ki ga dopušča bolečina, kot bolečinsko-provokacijski test za določanje tolerance obremenitve na dnevni ravni. Če se ocena bolečine na testu obremenitve v 24 urah po aktivnosti ali rehabilitaciji vrne na izhodiščno vrednost, je bila obremenitev tolerirana. Če je bolečina močnejša, je toleranca obremenitve presežena.

Podrobneje si oglejmo posamezne faze rehabilitacije:

Faza 1 - zmanjšanje bolečine: Izometrična obremenitev

• 5 ponovitev 45-sekundne izometrične vaje kvadricepsa na eni nogi v srednjem obsegu (30-60° upogib kolena) pri 70 % MVIC 2-3x dnevno.
• Odpornost je treba povečati tako hitro, kot je dopustno.
• Španski squat
• Odpravljanje drugih pomanjkljivosti moči vzdolž kinetične verige

Rio et al. (2015) so z navzkrižno raziskavo na šestih odbojkarjih s patelarno tendinopatijo sprožili nov trend. Njihovi rezultati so bili presenetljivi, saj se je pri vseh igralcih bolečina takoj zmanjšala s povprečno 7/10 na NRS na 0, le eden od šestih igralcev pa je poročal o preostali bolečini 1 - 1 vsaj 45 minut po izometričnih kontrakcijah. Uporabili so 5 serij s 45-sekundnim krčenjem na napravi za iztegovanje nog in naporom, ki je znašal 70 % največjega prostovoljnega napora. Ugotovili so tudi, da so izometrične vaje zmanjšale kortikalno inhibicijo in povečale moč za 19 %. Primerjali so izometrično intervencijo z izotonično intervencijo in ugotovili, da učinki, ki so bili opaženi v izometrični skupini, niso bili doseženi v izotonični skupini:

Isti avtorji so dve leti pozneje opravili nadaljnjo študijo s skakalci v sezoni (Rio et al. 2017), v katerem sta primerjala izometrični in izotonični program. V tej študiji so bili rezultati nekoliko bolj heterogeni pri obeh skupinah z večjim takojšnjim zmanjšanjem bolečine v izometrični skupini:

Nedavna študija, ki so jo izvedli Holden et al. (2019) so preučevali tudi učinek izometrije pri patelarni tendinopatiji in niso ugotovili analgetičnega učinka:

Slika iz Holden et al. (2019)

Vendar pa sta velik delež žensk in relativno visoka povprečna starost netipična za patelarno tendinopatijo, ki je običajno bolezen mladih skakalcev. Zato je mogoče, da diagnoza patelarne tendinopatije v nekaterih primerih ni bila pravilna. Čeprav sta bili ti dve študiji opravljeni za patelarno tendinopatijo, poglejmo, ali lahko te rezultate prenesemo na druge tetive.

Faza 2 - Obnovitev mišične mase in moči ter prilagoditev tetiv: Izotonična obremenitev

• Ko je mogoče kvadrike izotonično obremeniti brez bolečin, ki presegajo NRS 3/10, se ta faza lahko začne.
• Na začetku izvajajte težke počasne aktivnosti z uporom med 10° in 60° upogibom kolena, nato pa z bolečino napredujte do 90° upogiba in čez, če to dopuščajo bolečine. Mednje spadajo iztiskanje nog, počepi, krampski počepi, deljeni počepi in iztegovanje kolen v sedečem položaju. Sprva delajte na dveh nogah, takoj ko bolečine to dopuščajo, pa preidite na eno nogo. Kongsgaard in drugi so uporabljali 3 do 4 serije vsak drugi dan pri uporu, ki ustreza 15RM, in napredovali na 6RM. V dnevih med izvajanjem težkih počasnih vaj z uporom nadaljujte z vajami faze 1.

 Faza 3 - nalaganje zaloge energije: Povečajte toleranco obremenitve in izboljšajte moč

• Ko je dosežena dobra moč in športnik prenese obremenitve z eno nogo s približno 150 % telesne teže (na primer 4 serije po 8 ponovitev pritiska z eno nogo), se ta faza lahko začne, če v 24 urah po treningu ni opaziti bolečin, ki bi presegale NRS 3/10.
• Začetek je lahko dvostranski potisk z nogami z obremenitvijo 3-kratnika telesne teže (ali 1,5-kratnika v primeru ene noge), saj se s tem doseže sila na kolčno mišico, ki ustreza sili, ki se pojavi pri pristanku z navpičnega skoka.
• Zaporedja skokov z ustavljanjem, skoki in pristanki, pospeševanjem in zaviranjem, rezanjem in spreminjanjem smeri
• Količina (število skokov, stikov) je napredovala pred intenzivnostjo (višina, hitrost)
• Izvajajte vsak tretji dan in nadaljujte z izometričnim in izotoničnim obremenjevanjem vsak drugi in tretji dan.

Faza 4 - Vrnitev k športu

• Postopna vrnitev na treninge in tekmovanja, pri kateri trening na začetku ustreza obsegu in intenzivnosti vaj stopnje 3, nato pa se stopnjuje na obseg in intenzivnost, ki ju zahtevajo specifične športne razmere.
• Vzdrževanje vaj faze 2 vsaj dvakrat na teden in sčasoma vaje faze 1 pred treningom ali po njem.

Zavedajte se, da je celoten proces rehabilitacije lahko počasen in včasih traja več kot 6 mesecev. Študija, ki so jo opravili Bahr in sod. (2014) so ugotovili, da se je le 46 % športnikov s patelarno tendinopatijo po 12-mesečnem programu ekscentričnega treninga lahko vrnilo k polnemu treningu in so bili brez bolečin.

Želite izvedeti več o zdravljenju kit? Nato si oglejte naše članke na blogu:

• 6 dejavnikov tveganja za tendinopatijo, ki jih morate poznati (#5 vas bo morda presenetil!)
• Izometrija - čudovito orožje za zmanjšanje bolečine?
• 7 ključnih dejstev, ki jih niste vedeli o tetivah

Reference

Bahr, M. A., in Bahr, R. (2014). Pogostost skokov lahko prispeva k tveganju za koleno skakalca: študija interindividualnih in spolnih razlik pri skupno 11 943 skokih, posnetih med treningi in tekmami pri mladih elitnih odbojkarjih. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Presečna študija 100 športnikov s kolenom skakalca, ki so ga zdravili konzervativno in kirurško. Študijska skupina Viktorijanskega inštituta za šport za stegenske mišice. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H. in Rathleff, M. S. (2020). Izometrična vadba in bolečina pri patelarni tendinopatiji: randomizirano navzkrižno preskušanje. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Kortikosteroidne injekcije, trening ekscentričnega padajočega počepa in težki počasni trening odpornosti pri patelarni tendinopatiji. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C. in Rio, E. (2015). Patelarna tendinopatija: klinična diagnoza, obvladovanje obremenitve in nasveti za zahtevne primere. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programi obremenjevanja pri Ahilovi in patelarni tendinopatiji: sistematični pregled primerjave kliničnih rezultatov in ugotavljanje možnih mehanizmov učinkovitosti. Športna medicina, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J. in Cook, J. (2015). Izometrična vadba povzroča analgezijo in zmanjšuje inhibicijo pri patelarni tendinopatiji. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.