Stenoza ledvene hrbtenice | Diagnoza in zdravljenje za fizike

Lumbalna spinalna stenoza (LSS) opisuje anatomsko zožitev hrbteničnega kanala s posledično nevronsko kompresijo in je pogosto povezana s simptomi nevrogene klavdikacije. Normalni premer hrbteničnega kanala od spredaj navzven (AP) je približno 22-25 mm. Pri relativnem LSS se je ta premer zmanjšal na 10-12 mm. Ta predstavitev je pogosto asimptomatska. Absolutni LSS kaže hrbtenični kanal s premerom AP manj kot 10 mm in je pogosto simptomatski.
LSS lahko razvrstimo tudi glede na anatomijo. LSS je lahko monosegmentalna ali multisegmentalna, enostranska ali obojestranska in se pojavlja centralno, lateralno v vdolbini ali medvretenčni odprtini(Siebert et al. 2009). V tem prispevku se bomo osredotočili na stenozo osrednjega kanala, ki lahko povzroči nevrogeno klavdikacijo zaradi kompresije cauda equina. Ko v nadaljevanju govorimo o sistemu LSS, imamo v mislih osrednji kanal.

Stenoza stranske vdolbine in interforaminalna stenoza imata različne znake in simptome. V teh primerih ni stisnjen mielum, temveč korenine hrbteničnih živcev, kar povzroči lumbosakralni radikularni sindrom (glej prejšnjo enoto). Medtem ko se bolnik pri lateralni stenozi običajno pritožuje zaradi hude bolečine, ki se širi čez dan in zaradi katere ponoči ne more spati, na foraminalno stenozo vpliva položaj hrbtenice. Pri ledvenem upogibu se površina foramina v povprečju poveča za 12 % in s tem zmanjšajo radikularni simptomi, medtem ko se pri ledvenem iztegu površina foramina zmanjša za 15 %, kar povzroči poslabšanje bolečine in radikulopatije. Jenis et al. (2000) so opisali, da so bile najpogosteje prizadete korenine L5 (75 %), sledijo L4 (15 %), L3 s 5,3 % in L2 s 4 %. Razporeditev razširjenosti je razložena z razmerjem med velikostjo odprtine in površino prečnega prereza živčne korenine/gorzalnih koreninskih ganglijev (DRG). Spodnje ledvene in križne korenine ter DRG imajo večji premer, zato je razmerje med foramnom in korenino manjše. Poleg tega je največja statična in dinamična kompresija v segmentih L4/L5 in L5/S1.

K razvoju spinalne stenoze lahko prispeva več dejavnikov, ki lahko s sinergijskim delovanjem poslabšajo stanje(Siebert et al. 2009):

• Degeneracija vretenčne ploščice pogosto povzroči izbočenje, kar vodi v ventralno zožitev hrbteničnega kanala.
• Zaradi degeneracije diska se višina medvretenčnega prostora še dodatno zmanjša, kar povzroči zožitev vdolbine in medvretenčnih odprtin, kar obremenjuje fasetne sklepe.
• Takšno povečanje obremenitve lahko povzroči artrozo fasetnih sklepov, hipertrofijo sklepnih kapsul in razvoj razširjajočih se sklepnih cist (lateralna stenoza).
• Zaradi manjše višine segmenta se ligamenta flava zvije v gube, ki s hrbtne strani pritiskajo na hrbtenično možgansko ovojnico (centralna stenoza).
• Hkratna nestabilnost zaradi zrahljanih kit (npr. ligamenta flava) še dodatno širi že obstoječe hipertrofične spremembe v mehkih tkivih in osteofite ter ustvarja značilno zožitev osrednjega kanala v obliki trikotnika.

 

Epidemiologija

Letna incidenca LSS je 5 na 100.000 oseb, kar je štirikrat več kot pri stenozi v vratni hrbtenici. Pri starejših osebah je LSS najpogostejši razlog za operacijo (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) so opravili sistematični pregled in metaanalizo razširjenosti LSS v splošni in klinični populaciji. V splošni populaciji s povprečno starostjo 62 let so ugotovili 11-odstotno razširjenost kliničnih simptomov LSS. Pri bolnikih v primarnem zdravstvenem varstvu s povprečno starostjo 69 let se je to število povečalo na 25 %, v sekundarnem zdravstvenem varstvu s povprečno starostjo 58 let pa celo na 39 %.
Avtorji so tudi ugotovili, da je imelo 11 % zdravih oseb s povprečno starostjo 45 let in 38 % splošne populacije s povprečno starostjo 53 let radiološko diagnozo LSS. Stopnja razširjenosti LSS narašča s starostjo, pri čemer se začne povečevati že pri 40 letih.

Klinična predstavitev in pregled

Klasični simptomi LSS so opisani kot enostranska ali obojestranska (naporna) bolečina v hrbtu in nogah. Bolečina v hrbtu je lokalizirana v ledvenem delu hrbtenice in lahko izžareva v glutealni predel, dimlje in noge, pogosto s psevdoradikalnim vzorcem (glejte našo enoto o aspecifični bolečini v križu). Zaradi nevrogene klavdikacije lahko simptomi nog vključujejo utrujenost, krče, težo, šibkost in/ali parestezije, ataksijo in nočne krče(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) so opravili sistematični pregled, v katerem so ocenili natančnost različnih elementov iz anamneze in kliničnih testov za diagnosticiranje LSS. Ugotovili so, da so za postavitev diagnoze najbolj koristni sevajoča bolečina v nogi, ki se stopnjuje med vstajanjem, odsotnost bolečine med sedenjem, izboljšanje simptomov pri sklanjanju naprej in široka hoja. Cook et al. (2019) dodajajo, da je diagnostično pomembna tudi odrevenelost v perinealnem predelu.

Te ugotovitve so zelo podobne kliničnemu pravilu za napovedovanje, ki ga je uporabil Cook et al. (2011) za diagnosticiranje LSS:

Genevay et al. (2018) so opredelili merila, ki neodvisno napovedujejo nevrogeno klavdikacijo zaradi LSS in lahko pomagajo pri razlikovanju te diagnoze od radikularne bolečine zaradi hernije diska in aspecifične bolečine v križu. Na podlagi tehtanega nabora teh meril je bila oblikovana klasifikacijska ocena. Predlagana ocena N-CLASS se je gibala od 0 do 19, pri čemer je bila mejna vrednost (>10/19) za doseganje specifičnosti >90,0 % in občutljivosti 82,0 %. Avtorji so ugotovili, da so bile postavke:

Preizkus

Cook et al. (2019) so opravili sistematični pregled diagnostične natančnosti anamneze, kliničnih izvidov in fizikalnih testov pri diagnozi ledvene spinalne stenoze. Ugotovili so, da so pri diagnozi LSS uporabni trije fizikalni testi:

Zdravljenje

Slater et al. (2015) so preučevali učinkovitost vadbe pri LSS, avtorji pa imajo dobre novice: Zdi se, da je vadba učinkovit ukrep za zmanjšanje bolečine, invalidnosti in porabe analgetikov. Poleg tega je vadba zmanjšala depresijo, jezo in motnje razpoloženja pri bolnikih z LSS. Nadaljnje raziskave kažejo, da je program vadbe pod nadzorom boljši od programa vadbe doma in da vadba dvakrat na teden prinaša boljše rezultate kot vadba samo enkrat na teden (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) so opravili pregled fizioterapevtskih intervencij za LSS in ugotovili, da so dokazi nizke kakovosti, ki kažejo, da modalitete nimajo dodatnega učinka poleg vadbe.

Schneider et al. (2019) so kombinacijo manualne terapije in individualne vadbe primerjali z medicinsko oskrbo in skupinskimi vajami. Ugotovili so, da je MT/individualna vadba zagotovila večje kratkoročno (2 meseca) izboljšanje simptomov, telesne funkcije in sposobnosti hoje kot zdravstvena oskrba ali skupinske vaje, čeprav so bile vse tri intervencije povezane z izboljšanjem dolgoročne (6 mesecev) sposobnosti hoje. V naslednjih zavihkih bomo prikazali različne možnosti zdravljenja, podobne programu vadbe/MT, ki ga je predstavil Schneider et al. (2019).
Kot vedno: vaša izbira zdravljenja za posameznega bolnika mora temeljiti na ugotovitvah, pridobljenih z odvzemom anamneze in pregledom, ter na prisotnih negativnih prognostičnih dejavnikih, da bi bila specifična za bolnika, ki je pred vami.

Čeprav sta svetovanje in izobraževanje vedno pomembna, se zdi, da je razumevanje patofiziologije LSS še posebej pomembno za bolnika in družinske člane. Čeprav z lepotnega vidika drža, upognjena naprej, morda ni zaželena, morajo bolniki in njihovi zakonci razumeti, da je takšna drža koristna za zmanjšanje pritiska na cauda equina in hrbtenične živce. V raziskavi RCT, ki so jo izvedli Comer et al. (2019) so nato ugotovili, da fizioterapevtom opisan program vadbe na domu ni učinkovitejši od svetovanja in izobraževanja. Lahko se vprašamo, ali je to posledica majhne učinkovitosti domačih vaj ali dejstva, da sta svetovanje in izobraževanje tako pomembna.

Long et al. (2004) so ugotavljali, ali so vaje, ki so prilagojene bolnikovim smernim preferencam (DP), boljše od neprilagojenih vaj. Pri 74 % bolnikov z usmerjeno preferenco so ugotovili, da so vaje, ki so ustrezale DP preiskovancev, znatno in hitro zmanjšale bolečino in uporabo zdravil ter izboljšale vse druge rezultate v primerjavi s skupino, ki ni imela ustreznih vaj.

Longtin et al. (2018) so ugotavljali, ali imajo bolniki z LSS usmerjeno preferenco izključno v smer fleksije. Ugotovili so, da je velik delež bolnikov z LSS imel preferenco smeri (88,9 %), kar potrjuje mehanski vidik te vrste bolečine v križu.  Ni presenetljivo, da je imela večina bolnikov z LSS v študiji, približno 80 % (19/24), DP v fleksiji (ponavljajoče se vaje za ledveno fleksijo so zmanjšale njihove simptome). Ti rezultati podpirajo teoretično biomehansko načelo: s povečanjem svetlosti hrbteničnega kanala z upogibanjem ledvene hrbtenice lahko vaje za upogibanje ublažijo simptome LSS z zmanjšanjem "pritiska" na hrbtenične strukture. Prav tako delno dokazujejo, zakaj zdravniki pri zdravljenju bolnikov z znaki LSS pogosto uporabljajo zdravljenje z upogibanjem brez dodatnih preiskav, saj bolniki večinoma dosežejo olajšanje bolečine z ledvenim upogibanjem.