Notranji izpah rame | Diagnoza in zdravljenje

Z izrazom notranji udar rame opisujemo skupino simptomov, ki se pojavijo, ko se mehka tkiva rotatorne manšete in sklepne kapsule v rami stisnejo ali stisnejo med glenoid (del lopatice) in humerus (kost ramenskega obroča). To se običajno zgodi, ko je rama v določenem položaju, na primer ko je abducirana (odmaknjena od telesa) in zunanje obrnjena (obrnjena navzven). Razlikuje se od zunanjega udarca, pri katerem se manšeta in burza stisneta na strukture korakoakromialnega loka. O natančnem vzroku za notranji impingement se še vedno razpravlja, vendar se zdi, da je pri določenih položajih ramen normalen pojav. Slikovni izvidi pri notranjem udarcu lahko vključujejo raztrganine manšete delne debeline, labralno patologijo in kostne spremembe.

Poznamo dve vrsti sindromov notranjega udarca: posterosuperiorni udarec in anterosuperiorni (sprednji) udarec. Posterosuperiorni notranji impingement nastane, ko posterosuperiorna rotatorna manšeta v bližini stika tetiv supra in infraspinatus pride v stik s posterosuperiornim glenoidom. Anterosuperiorni impingement pa vključuje impingement med sprednjo rotatorno manšeto in anterosuperiornim glenoidom. Za ta stanja je značilen pritisk mehkih tkiv rotatorne manšete in sklepne kapsule na glenoid ali med glenoidom in humerusom.

Epidemiologija

Pojavnost simptomatskega notranjega udarca je neznana zaradi različnih povezanih patoloških sprememb, diagnostičnih težav in nepopolnega poročanja o tem stanju. Pogosto pa jo opazimo pri mlajših bolnikih, običajno mlajših od 40 let, ki se ukvarjajo z dejavnostmi, ki zahtevajo ponavljajočo se zunanjo rotacijo in abdukcijo. Čeprav so dejavnosti metanja, kot je baseball, klasično povezane s simptomatskim notranjim udarcem, je pomembno opozoriti, da se stanje lahko pojavi tako pri športnikih kot pri nešportnikih. Čeprav se bolezen lahko pojavi tudi pri nešportnikih, je večina oseb s simptomatskim notranjim udarcem pri športnikih, ki mečejo.

Klinična slika in pregled

Notranji udar ramenskega obroča se lahko kaže z različnimi znaki in simptomi. Bolniki s simptomatskim notranjim impingementom imajo pogosto kronično, difuzno bolečino v zadnjem delu rame. Ta bolečina se običajno poslabša pri dejavnostih, ki zahtevajo abdukcijo in zunanjo rotacijo rame. Pri športnikih, ki se ukvarjajo z metanjem, se lahko v nekaj mesecih postopoma zmanjšajo hitrost, natančnost in splošna zmogljivost metanja. Pomembno je opozoriti, da lahko nešportniki poročajo o akutni bolečini v zadnji rami in ne o kronični bolečini.

Bolniki z notranjim udarcem se lahko pritožujejo tudi zaradi togosti rame ali potrebe po daljšem ogrevanju. Opisujejo lahko poslabšanje zmogljivosti, vključno z izgubo nadzora ali zmanjšanjem hitrosti metanja. Bolečine v zadnji rami, zlasti v pozni fazi metanja, so pogosta pritožba.

Preizkus

Pri fizikalnem pregledu je lahko prisotna občutljivost zadnje linije glenohumeralnega sklepa. Pogosto je povečana zunanja rotacija in zmanjšana notranja rotacija rame, kar je opisano kot GIRD. Prisotni so lahko tudi simptomi nestabilnosti, kot sta klikanje in subluksacija, čeprav je soobstoj sprednje nestabilnosti in simptomatskega notranjega impingementa manj pogost, kot so mislili prej. V naslednjem videoposnetku vam pokažemo, kako oceniti GIRD = primanjkljaj notranje rotacije glenohumeralnega sklepa:

Pomembno je izključiti druge bolezni, kot je bolezen rotatorne manšete, saj je lahko simptomatski notranji impingement pogost vzrok za poškodbe rotatorne manšete pri mladih športnikih, ki trenirajo nad glavo. Za pravilno diagnozo notranjega udarca je treba opraviti temeljito anamnezo in fizični pregled, vključno s palpacijo glenohumeralnega sklepa in oceno obsega gibanja.

Obstaja več ortopedskih testov, ki so lahko v pomoč pri diagnosticiranju notranjega udarca v rami. Ti testi lahko pomagajo pri prepoznavanju posebnih znakov in simptomov, povezanih s to boleznijo. Vendar je treba opozoriti, da se diagnostična natančnost teh testov lahko razlikuje, zato so za določitev njihove klinične vrednosti potrebne nadaljnje raziskave.
Test, ki so ga opisali Meister et al. (2004) je znak zadnjega udarca. Po mnenju avtorjev ima ta test 75,5-odstotno občutljivost in 85-odstotno specifičnost pri diagnosticiranju notranjega izpaha rame pri športnikih z bolečinami v zadnji rami. Če so upoštevali samo športnike z nekontaktnimi poškodbami (postopen začetek bolečine), je bila občutljivost 95-odstotna, specifičnost pa 100-odstotna. V naslednjem videoposnetku vam bomo pokazali, kako opraviti ta test:

Poleg tega lahko slikovne preiskave, kot sta slikanje z magnetno resonanco (MRI) in artrografija, zagotovijo dragocene informacije za diagnosticiranje notranjega udarca. Te slikovne metode lahko pomagajo pri prepoznavanju posebnih ugotovitev, povezanih z notranjim udarcem, kot so Bennettove spremembe (eksostoza posteroinferiornega glenoidnega roba), skleroza velike tuberozitete, ciste posteriorne humeralne glave, zaobljenost posteriornega glenoidnega roba in posterosuperiorne labralne raztrganine.

Pomembno je opozoriti, da se diagnostična natančnost teh testov lahko razlikuje, zato jih je treba uporabiti skupaj s temeljito anamnezo, telesnim pregledom in slikovnimi preiskavami, da se postavi natančna diagnoza notranjega udarca.

DVA RAZBITA MITA IN 3 BREZPLAČNE BOMBE ZNANJA

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Neoperativno zdravljenje se osredotoča na protokole za počitek in raztezanje, zlasti na zadnjo kapsulo ramena. Intenzivno neoperativno zdravljenje lahko vključuje spremembo dejavnosti, počitek od metanja nad glavo in protivnetna zdravila.
Pri notranjem udarcu rame imajo rehabilitacijske vaje ključno vlogo v procesu zdravljenja. Po podatkih Coolsa et al. (2007) je sanacija sestavljena iz treh glavnih stebrov:

Rehabilitacija pridobljene nestabilnosti glenohumeralnega sklepa

Glavni cilji zdravljenja pridobljene nestabilnosti rame so povrnitev stabilnosti, izboljšanje funkcije in zmanjšanje simptomov. Posebni cilji se lahko razlikujejo glede na stanje posameznika in resnost nestabilnosti. Na splošno pa se pri zdravljenju pridobljene nestabilnosti rame običajno zasledujejo naslednji cilji:

• Obnovite mišično ravnovesje: Cilj zdravljenja je ponovno vzpostaviti ravnovesje med mišicami okoli ramenskega sklepa, zlasti rotatorno manšeto in stabilizatorji lopatice. Krepitev teh mišic pripomore k dinamični stabilnosti rame in izboljša njeno splošno delovanje.
• Izboljšanje propriocepcije in živčno-mišičnega nadzora: Propriocepcija pomeni sposobnost telesa, da zaznava položaj in gibanje svojih delov. Izboljšanje propriocepcije in živčno-mišičnega nadzora nad ramenskim sklepom je pomembno za preprečevanje nadaljnjih epizod nestabilnosti in izboljšanje splošne stabilnosti sklepa.
• Povečajte obseg gibanja: Zdravljenje lahko vključuje vaje in tehnike za izboljšanje obsega gibanja ramenskega sklepa, zlasti za odpravljanje morebitnih omejitev obsega gibanja notranje rotacije, ki lahko prispevajo k notranjemu udarcu.
• Zmanjšanje bolečine in vnetja: Bolečine in vnetja, povezana s pridobljeno nestabilnostjo rame, se pogosto odpravljajo z različnimi metodami, kot so terapija z ledom, protivnetna zdravila in sprememba dejavnosti.
• Postopna vrnitev k dejavnosti: Cilj rehabilitacije je postopno ponovno uvajanje posameznika v želene dejavnosti, kot so šport ali telesne dejavnosti, pri čemer je treba zagotoviti ustrezno stabilizacijo in zaščito rame.

Rehabilitacija GIRD

• Razteg za spanje: Raztezanje v spanju je priljubljena vaja za odpravljanje notranjega udarca. Osredotoča se na raztezanje zadnje kapsule ramena. Za izvajanje te vaje se uležite na bok, pri čemer je prizadeta rama na dnu. Upognite komolec za 90 stopinj in z nasprotno roko nežno potisnite podlaket navzdol proti postelji ali tlom. Raztezanje zadržite približno 30 sekund in ga večkrat ponovite.
• Raztezanje čez telo je vaja, ki se pogosto priporoča za odpravljanje primanjkljaja notranje rotacije glenohumeralnega sklepa (GIRD). Gre za kotno tehniko raztezanja, ki vključuje vodoravno addukcijo roke. Pri raztezanju čez telo se roka premakne čez telo v vodoravno addukcijo. Ta raztezanje pomaga usmeriti notranji rotator rame in lahko pomaga izboljšati obseg gibanja v glenohumeralnem sklepu.Pomembno je, da obe raztezanji izvajate previdno in ste pozorni na bolnikovo reakcijo. Dovoljeno je raztezanje na zadnji strani rame, če pa bolnik čuti bolečino spredaj (na sprednji strani rame), je treba intenzivnost raztezanja zmanjšati.

Rehabilitacija lopatične diskineze

Za zdravljenje diskineze lopatice se običajno priporoča več vaj. Te vaje so namenjene izboljšanju moči, stabilnosti in koordinacije mišic, ki nadzorujejo gibanje lopatice. Tukaj je nekaj vaj, ki so pogosto vključene v celovit načrt zdravljenja diskineze lopatice:

• Vračanje lopatice: Pri tej vaji se osredotočamo na krepitev mišic, ki odrivajo lopatico, kot sta srednji in spodnji trapezius. Izvedemo ga tako, da stojimo ali sedimo pokonci in stisnemo lopatice skupaj, zadržimo nekaj sekund in nato sprostimo. Ta vaja pomaga izboljšati stabilnost lopatice in spodbuja pravilno poravnavo.
• Stiskanje lopatic: Vaja za stiskanje lopatice je podobno kot vaja za stiskanje lopatice usmerjena v mišice, ki umaknejo lopatico. Pri tem med lopatice stisnemo majhno žogo ali brisačo, pri tem pa ohranjamo dobro držo. Ta vaja pomaga aktivirati mišice, ki so odgovorne za stabilnost in nadzor lopatice.
• Stenske diapozitive: Stenski zdrsi so učinkoviti za izboljšanje rotacije lopatice navzgor in krepitev mišice serratus anterior. Stojte s hrbtom ob steni, komolci so upognjeni za 90 stopinj, dlani pa obrnjene naprej. Roke počasi potisnite po steni navzgor, lopatice pa držite spuščene in nazaj. Vrnite se v začetni položaj in ponovite. Ta vaja spodbuja pravilno gibanje lopatice in aktivacijo mišic.
• Vaje Y-T-W-L v predklonu: Te vaje so namenjene mišicam zgornjega dela hrbta, vključno s trapeziusi in romboidi. Ležite z obrazom navzdol na blazini ali klopi, roke pa položite v različne položaje, tako da tvorijo črke Y, T, W in L. Dvignite roke od tal in stisnite lopatice skupaj, nato pa jih spustite in zadržite nekaj sekund. Te vaje pomagajo krepiti mišice, ki so vključene v stabilizacijo lopatice, in izboljšati držo.

Reference

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D. in Witvrouw, E. (2008). Notranji impingement pri igralcu tenisa: smernice za rehabilitacijo. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W. in Dines, J. S. (2016). Vrednotenje in zdravljenje notranjega impingementa rame pri športnikih, ki se ukvarjajo s športom nad glavo. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H. in Siewe, J. (2017). Notranji izpah ramenskega obroča: tveganje lažno pozitivnih rezultatov pri testih zunanjega izpaha? BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B. in Batts, J. (2004). Znak zadnjega udarca: diagnostika raztrganin rotatorne manšete in zadnje labrele zaradi notranjega udarca pri športnikih, ki se ukvarjajo s prekomerno roko. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J. in Millett, P. J. (2014). Simptomatski notranji impingement rame pri športnikih, ki se ukvarjajo s športom nad glavo. Pregled športne medicine in artroskopije, 22(2), 120-129.