Glenohumeralni osteoartritis | Diagnoza in zdravljenje

Degenerativna bolezen sklepov osteoartritis (OA) prizadene sklepni hrustanec, subhondralno in periartikularno kost ter periartikularna mehka tkiva, kot so vezi, mišice in sinovij. Poleg neugodja, togosti in omejitev gibanja OA povzroča tudi radiološke nepravilnosti, kot so nastanek osteofitov, periartikularne ciste in subhondralna skleroza. Te značilnosti poškodbe glenohumeralnega sklepa služijo kot opredelitev GHOA (Ibounig et al., 2021).

Do 17 % posameznikov z bolečinami v ramenih, kar je populacija bolnikov, ki se je v zadnjih 40 letih potrojila, ima degenerativne nepravilnosti glenohumeralnega (GH) sklepa (Harkness et al., 2005).

Pomembno je poudariti, da se klinične in radiološke opredelitve OA razlikujejo. Radiološka OA sama po sebi ne pomeni simptomov. Podobno lahko OA kot klinično diagnozo spremljajo radiološke spremembe, ki so lahko blage ali hude (Dieppe in Lohmander, 2005). Obstaja veliko klasifikacij radiološkega osteoartritisa glenohumeralnega sklepa (GHOA), ki pa ne sodijo v okvir tega prispevka.

Patofiziologija

Medtem ko je v kosti obilo obojega, hrustanec nima živcev in krvnih žil. Dober sklepni hrustanec zmanjšuje trenje ter porazdeljuje statične in dinamične obremenitve sklepov. S kolagenom in proteoglikanom bogat hrustančni matriks vzdržujejo redko razpršene hrustančne celice. Za pravilno delovanje hrustanca je kakovost tega matriksa bistvenega pomena. Osteoartritis povzroča spremembe v sklepnem hrustancu, ki vključujejo postopno proteolitično razgradnjo matriksa in povečano proizvodnjo istih ali nekoliko drugačnih sestavin matriksa v hondrocitih (Heinegård et al, 2004).

Najpogostejša kostna sprememba pri GHOA je nastanek osteofitov zaradi stimulacije hondrocitov in enhondralne osifikacije v prehodnem območju hialinskega hrustanca in sinovialne membrane (Kerr et al., 1995).

Periartikularna tkiva, kot sta sinovij in subhondralna kost, so gosto inervirana in so najverjetnejši vir nociceptivnih dražljajev, medtem ko je sklepni hrustanec običajno neobčutljiv (Kidd et al., 2004).

Simptome, kot so bolečine ponoči in med počitkom, bi lahko povzročila spremenjena biomehanika ali poškodovan hrustanec, kar bi povečalo znotrajkostni pritisk v subhondralni kosti, vendar za to ni trdno dokazane teorije. Na posameznikovo zaznavanje bolečine poleg lokalnih anatomskih elementov v sklepu in njegovi okolici vplivajo lokalne in centralne bolečinske poti ter psihosocialni in socialno-ekonomski dejavniki. Kot se občasno opaža v primerih odškodninskih zahtevkov delavcev, kjer so odškodninski zahtevki pogosto povezani s slabšimi rezultati, lahko kontekstualni dejavniki, kot so depresija, anksioznost, mehanizmi spoprijemanja in stopnja izobrazbe bolnika, pojasnijo nekatere pogosto opažene razlike med subjektivnimi simptomi in objektivnimi radiološkimi izvidi poškodb sklepov (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Klinična predstavitev in pregled

Znani dejavniki tveganja

Ibounig et al (2021) in Michener et al (2023):

• Starost
• Genetika
• Glenoidna displazija
• Debelost (nejasno)
• Prekomerna vadba
• Ohlapnost sklepov
• Poškodbe sklepov: izpah, zlomi
• Artropatija rotatorne manšete
• Gradbena dela nad glavo
• Nekdanji dvigovalci uteži in atleti v metanju
• Vnetni artritis
• Avaskularna nekroza

Klinična slika

Globoka bolečina v sklepih, povezana z aktivnostjo, običajno zadaj, pri starejših bolnikih; običajno je starejša od 60 let, čeprav se lahko pojavi tudi prej. Pasivna omejitev ROM je pomemben kazalnik GHOA. Pojavijo se lahko tudi nočne bolečine in bolečine pri počitku. Po napredovanju bolezni se lahko pojavijo mehanski simptomi, kot sta lovljenje in zaklepanje.

Rezultati kliničnega pregleda v zgodnji fazi bolezni GHOA so lahko neopazni, z napredovanjem bolezni pa postanejo očitnejši. Klinični znaki vključujejo omejen pasivni obseg gibanja, zlasti zunanjo rotacijo, ter bolečino v liniji sklepa ob palpaciji, krepitus in bolečino med gibanjem sklepa. Artropatijo rotatorne manšete lahko diagnosticiramo, če pri pregledu ugotovimo atrofijo mišic ali kopičenje tekočine (znano tudi kot "znak tekočine" ali "znak gejzirja", ki se pojavi, ko sinovijska tekočina iz glenohumeralnega sklepa izteče v subakromialno-subdeltoidno burzo)(Ibounig et al., 2021).

Diagnoza

Diagnozo postavimo s kombinacijo klinične slike in natančne anamneze skupaj s telesnim pregledom in slikovnimi preiskavami(Michener et al., 2023).

Britansko združenje za komolec in ramo (BESS) je predlagalo naslednja merila: bolečina traja več kot 3 mesece, ni nestabilnosti, pri ročnem pregledu ni lokalizirane bolečine v AC sklepu, globalno zmanjšanje ROM, zlasti pri pasivni zunanji rotaciji z roko ob strani, in rentgensko slikanje za potrditev diagnoze(Rees et al., 2021).

Slikanje

Anteroposteriorni ali aksilarni RX je najpogostejša slikovna tehnika za diagnosticiranje GHOA. MRI je lahko koristna za izključitev spodaj navedenih diferencialnih diagnoz(Michener et al., 2023).

Diferencialne diagnoze

To so pogosti očitki, ki jih je treba upoštevati kot razliko:

• Celotna raztrganina rotatorne manšete
• Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto
• Bolečine v AC sklepu
• Zamrznjena rama
• Nestabilnost ramenskega obroča
• Parsonage Turnerjev sindrom
• Osteonekroza
• RA
• Septični artritis
• Kristalne artropatije
• Akromioklavikularna OA
• Novotvorba
• Brahialni pleksitis

NADGRADITE SVOJE ZNANJE O MOTNJAH ROTATORNE MANŠETE - BREZPLAČNO!

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Zdravila

Močni dokazi podpirajo pogosto dajanje peroralnega paracetamola za splošno zmanjšanje bolečine, povezane z osteoartritisom(Bijlsma et al., 2002). Je brez tveganja in ima majhno pogostost neželenih učinkov. Ker nesteroidna protivnetna zdravila zmanjšujejo bolečino, ki jo povzročata vnetje in sinovitis, se je izkazalo, da so koristna tudi pri zdravljenju osteoartritisa na splošno. Vendar se zaradi velikega števila stranskih učinkov ne priporočajo kot prvi izbor zdravljenja(Seed et al., 2009). Podobno velja za analgezijo na osnovi opiatov, ki se zaradi neugodnih učinkov in tveganja odvisnosti ne priporoča za dolgotrajno uporabo, čeprav se je izkazala za učinkovito pri zmanjševanju bolečine(Jawad et al., 2005).

Injekcije kortikosteroidov

Ni dokazov, ki bi podpirali rutinsko uporabo injekcij kortikosteroidov(Gross et al., 2013).

Blokada supraskapularnega živca

Aferentna vlakna supraskapularnega živca se lahko ujamejo v poškodovana tkiva ali postanejo preobčutljiva zaradi vztrajne, nerešene bolečine pri bolnikih s kroničnim nelagodjem v rami. Več zdravnikov uporablja blokado supraskapularnega živca (SSNB) za zdravljenje akutnega in trajnega nelagodja v rami(Chang et al., 2016).

Operacija

Za zdravljenje GHOA obstajajo različne kirurške tehnike. Najpogostejše so naštete spodaj.

Artroskopija

Odstranitev ohlapnih teles, resekcija osteofitov, odstranitev hondralnih oblog ali degenerativnega tkiva, sprostitev kapsul, tenotomija ali tenodeza bicepsa, subakromialna dekompresija in izpiranje sklepov so postopki, ki se lahko uporabijo pri tem. Eno ali več teh tehnik lahko uporabimo pri mlajših bolnikih, pri katerih sklepna artroplastika ni primerna.

Zaradi več uporabljenih tehnik je težko sklepati o učinkovitosti postopkov.

Polovična artroplastika

Hemiartroplastika je kirurški poseg, pri katerem poškodovano glavo humerusa nadomestimo s protetičnim vsadkom, pri čemer ohranimo bolnikovo naravno glenoidno gnezdo. Tehnika se pogosto uporablja pri zlomih proksimalnega humerusa, vendar bi lahko obrnjena totalna ramenska artroplastika prinesla boljše rezultate v primerjavi s to tehniko(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Obnovitev glave humeralne kosti

Pri tem se poškodovana površina glavice humeralne kosti nadomesti z gladkim protetičnim vsadkom, pri čemer se ohrani čim več zdrave kosti, hkrati pa se ponovno vzpostavi delovanje ramenskega sklepa. Po podatkih Soudyja in sod. (2017), so rezultati te tehnike ugodni.

Anatomska totalna artroplastika rame

Pri tej tehniki se na glenoid in glavo humeralne kosti namesti proteza, ki ustvari umetno sklepno površino. Ta kirurška tehnika daje dobre rezultate glede funkcije in bolečine(Flurin et al., 2013).

Obratna totalna artroplastika rame

Kirurški poseg, pri katerem se poškodovani ramenski sklep nadomesti s protetičnim vsadkom, pri katerem se zamenjata komponenti kroglice in vtičnice, kar deltoidni mišici omogoča, da nadomesti izgubo funkcije rotatorne manšete in obnovi gibljivost roke. Zato se ta tehnika pogosto uporablja, kadar je funkcija rotatorne manšete močno ovirana. Postopek je precej primerljiv s funkcionalnimi in bolečinskimi rezultati anatomskih totalnih artroplastik rame(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Konzervativna oskrba

Čeprav so zgoraj opisane številne kirurške možnosti, je Cochraneov sistematični pregled, v katerem je bilo preučenih več tehnik (totalna artroplastika rame, hemiartroplastika, artroskopska odstranitev, interpozicijska artroplastika in popravilo hrustanca/implantat), pokazal, da ni znano, ali kirurški poseg pri GHOA prinaša koristi v primerjavi z običajno oskrbo ali nekirurškim zdravljenjem(Singh et al., 2011).

Učinkovitost fizikalne terapije kot samostojnega zdravljenja ni bila preverjena v nobeni študiji. V raziskavi Guo in drugi (2016), ki je vključevala 129 bolnikov, starih 65 let in več, so po treh letih spremljanja v okviru multimodalne strategije zdravljenja opazili trajno izboljšanje bolečine in funkcije.

Reference

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J. in McBeth, J. (2005). Ali je mišično-skeletna bolečina danes pogostejša kot pred 40 leti? Dve populacijski presečni študiji. Revmatologija, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A. in Paavola, M. (2021). Glenohumeralni osteoartritis: pregled etiologije in diagnostike. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., in Lohmander, L. S. (2005). Patogeneza in zdravljenje bolečine pri osteoartritisu. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P. in Molloy, A. (2021). Smernice za diagnosticiranje, zdravljenje in napotitev na zdravljenje bolečine v ramenih za primarno, skupnostno in vmesno oskrbo. Ramena in komolec, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biokemija in presnova normalnega in osteoartritičnega hrustanca. V: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoartritis, 2. izdaja. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al: Radiografska ocena in psihološke spremenljivke kot napovedniki bolečine in funkcionalne okvare pri osteoartritisu kolena ali kolka. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: Povezava med psihosocialnimi spremenljivkami in poročanjem o bolečini pri osteoartritisu kolena. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Razlike v izidu operacije rame med populacijami, ki prejemajo odškodnino za delo, in tistimi, ki ne prejemajo odškodnine za delo. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Vloga vnetnih mediatorjev pri nocicepciji in bolečini pri artritisu. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; razprava 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C. in Haghighi, P. (1985). Osteoartritis glenohumeralnega sklepa: radiološko-patološka študija. AJR. American journal of roentgenology, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J. Analgezija in bolnik z osteoartritisom. American Journal of Therapeutics 9(3): str. 189-197, maj 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C. in Lynch, A. M. (2009). Osteoartritis: pregled možnosti zdravljenja. Geriatrija, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Fizioterapevtsko zdravljenje osteoartritisa glenohumeralnega sklepa: Smernice za klinično prakso Ameriškega združenja za fizikalno terapijo. Fizikalna terapija, pzad041. Predhodna spletna objava. 

Jawad AS. Analgetiki in osteoartritis: ali se smernice zdravljenja odražajo v klinični praksi? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Injekcije v glenohumeralni sklep: pregled. Športno zdravje 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S. in Lin, C. P. (2016). Primerjava učinkovitosti blokade nadlaktnega živca s fizikalno terapijo, placebom in intraartikularno injekcijo pri zdravljenju kronične bolečine v rami: Metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskušanj. Archives of physical medicine and rehabilitation, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Primerjava rezultatov pri anatomski in obratni totalni artroplastiki rame. Bilten bolnišnice za bolezni sklepov (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D. in Evans, J. P. (2021). Obratna totalna artroplastika rame. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A. in Maynou, C. (2017). Rezultati in omejitve obnove humeralne glave: 105 primerov v povprečnem obdobju spremljanja 5 let. Ortopedija in travmatologija, kirurgija in raziskave : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S. in Parsons, B. O. (2016). Hemiartroplastika v primerjavi z obratno ramensko artroplastiko za zdravljenje zlomov proksimalne humeralne kosti: metaanaliza. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Reverse Total Shoulder Arthroplasty Versus Hemiarthroplasty for Proximal Humeral Fractures: Sistematični pregled. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):p 60-68, januar 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R. in McMaken, K. (2011). Kirurško zdravljenje osteoartritisa rame: sistematični pregled Cochrane. The Journal of rheumatology, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H. in Tang, T. (2016). Triletno spremljanje konzervativnega zdravljenja osteoartritisa rame pri starejših bolnikih. Ortopedija, 39(4), e634-e641.