Pravilo konkavno-konveksne konveksnosti Freddyja Kaltenborna se uči v številnih fizioloških šolah po vsem svetu in velika verjetnost je, da ste se ga naučili tudi vi. Toda ali je njen koncept vzdržal preizkus časa in dokazov ali pa je pomanjkljiv kot številni drugi koncepti?
Pravilo v kratkem povzetku
Kaltenbornovo konkavno-konveksno pravilo nam pove, kateri del sklepne ovojnice je obremenjen, ko premaknemo sosednjega sklepnega partnerja:
Ko se giblje konveksna skupna površina, se kotaljenje in drsenje izvajata v nasprotni smeri.
Pri gibanju konkavne površine spoja se kotaljenje in drsenje odvija v isti smeri.
V zgornjem desnem kotu si lahko ogledate videoposnetek, v katerem podrobneje predstavljamo ta koncept.
Kaltenborn je to znanje o artrokinematiki uporabil za določitev ustrezne smeri translacijskega drsenja, da bi ugotovil, kateri del sklepne kapsule je treba mobilizirati. Toda ali je res tako preprosto?
Ali se kotaljenje in drsenje v skladu s pravilom zgodita v sklepu?
Bayens et al. (2000) sta preučevala kinematiko glenohumeralnega sklepa v pozni pripravljalni fazi metanja in ugotovila, da glenohumeralni sklep ne deluje kot kroglični sklep. V njihovi študiji se je glavica humerusa v pozni fazi kvačkanja v nasprotju s pričakovanji dejansko prestavila nazaj. Obstaja več dokazov, ki kažejo, da se zdi, da kotaljenje in drsenje v sklepu ne sledita Kaltenbornovemu pravilu: Scarvell et al. (2019) so ugotovili, da je upogib kolena dejansko povezan s posteriorno translacijo kondilov stegnenice - v nasprotju s tem, kar bi pričakovali na podlagi Kaltenbornovega pravila. Enako velja za drugo študijo, ki so jo izvedli Bayens in sod. (2006), kjer so ugotovili posteriorno translacijo radialne glavice med supinacijo v proksimalnem radialno-ulnarnem sklepu, medtem ko konveksno-konkavno pravilo predvideva anteriorno drsenje radialne glavice. Kako je mogoče pojasniti te ugotovitve?
Schomacher (2009) trdi, da ne smemo pozabiti, da se v pozni fazi metanja glava ramenske kosti kotali zadaj, zaradi česar se glava ramenske kosti seveda premakne zadaj. Neto translacija glavice humerusa v tej študiji je le nekaj milimetrov. Za lažjo predstavo si oglejte glavo humerusa odrasle osebe z obsegom 16 cm. Gibanje za 90° abdukcije GH sklepa, ki se zgodi izključno zaradi kotalnega gibanja (brez hkratnega anteriornega drsenja na sklepni površini), bi teoretično povzročilo, da bi se glavica humerusa le za približno 4 cm odmaknila od glenoida. Jasno je, da se mora zgoditi znaten in sočasen zdrs glavice humeralne kosti navzgor, in dejstvo, da se glavica humeralne kosti premakne le za nekaj milimetrov, je dokaz za znaten zdrs. Kljub rezultatom Bayensa torej Kaltenbornovo pravilo ni v nasprotju z njim. Da bi lahko zares govorili o kotaljenju in drsenju, moramo razlikovati med gibanjem središča glavice humerusa in gibanjem sklepnih površin, na primer z dinamičnimi rentgenskimi posnetki.
Ali nam pravilo določa, v katero smer se moramo mobilizirati?
Oglejmo si študijo, ki so jo opravili Johnson et al. (2007), ki so uporabili konkavno-konveksno pravilo za povečanje zunanjega obsega gibanja pri bolnikih z zamrznjenimi rameni:
Na podlagi Kaltenbornovega pravila o konkavni in konveksni konveksnosti so avtorji trdili, da bo pri zunanji rotaciji glenohumeralnega sklepa konveksni del (glava humerusa) drsel naprej, medtem ko se bo zadaj kotalil po konkavnem delu (v tem primeru po glenoidu) - podobno kot pri testu zaustavitve.
Zato so Johnson in sodelavci sklepali, da bodo morali - po Kaltenbornovem pravilu - za povečanje zunanje rotacije izvesti drsenje od posteriornega proti anteriornemu delu. Tako je ena skupina izvajala PA drsenje, medtem ko je kontrolna skupina izvajala drsenje sklepov od sprednje proti zadnji strani, torej AP drsenje. Rezultati so bili presenetljivi, saj je intervencijska skupina PA izboljšala zunanjo rotacijo le za 3°, medtem ko je kontrolna skupina AP izboljšala zunanjo rotacijo ROM za 31,3°.
Čeprav je skupina PA izvajala mobilizacijo po Kaltenbornovem pravilu, je bila pri osebah z adhezivnim kapsulitisom za izboljšanje zunanje rotacije ROM bolj učinkovita zadaj usmerjena tehnika mobilizacije sklepa kot spredaj usmerjena tehnika mobilizacije. V obeh skupinah se je bolečina znatno zmanjšala.
Najprej se sprašujemo, ali je zunanja rotacija bolj gibanje v sklepu kot pa dejansko gibanje kotaljenja in drsenja. Pri vodoravni abdukciji bi raje pričakovali čisto kotaljenje in drsenje. Drugič, Neuman (2012) poudarja, da konveksno-konkavno pravilo nikoli ni bilo namenjeno določanju smeri ročnega drsenja v sklepu, ki bi najbolje povečala ciljno gibanje. Pravilo opisuje le artrokinematični vzorec, ki zmanjšuje značilno premikanje središča izbočenega elementa v smeri valjanja.
Pravilo konveksno-konkavne oblike ni bilo nikoli namenjeno določanju smeri ročnega drsenja, temveč le opisuje, kako se gibljeta dva skupna partnerja.
Fizioterapevti ne bi smeli mobilizirati patološkega sklepa po pravilu, temveč bi morali obravnavati patološke klinične ugotovitve, ki so povezane z bolnikovimi pritožbami. Neuman trdi, da je morda kapsula, ki je povezana s patologijo bolnikov, povzročila, da se je glava humerusa premaknila v bolj sprednji mirujoči položaj glede na glenoid, kot je običajno. Uporaba posteriornega drsnika bi lahko prednostno raztegnila dele kapsule, kar bi omogočilo večjo centralizacijo glavice humerusa glede na glenoid. Ta novi položaj bi lahko delno razbremenil sprednjo kapsulo in s tem omogočil večjo zunanjo rotacijo. Brez objektivnih podatkov o tem, kateri del kapsule je bil najbolj omejen, in o položaju glavice humerusa na začetku in koncu obsega gibanja, je ta scenarij zgolj špekulacija, možni pa so tudi drugi.
Vprašanje je: Ali lahko sploh vplivamo na sklepno kapsulo, glede na to, da se mobilizacija sklepa zgodi le v fazi prstov, ko si ogledamo krivuljo napetosti in deformacije kolagena?
Morda bomo lahko ustvarili nekaj polzenja, če bomo mobilizacije izvajali v končnem obsegu, vendar se pri manualni terapiji pogosto dogaja, da se učinki so verjetno nevrofiziološki.. To bi lahko pojasnilo tudi, zakaj je verjetno manj pomembno, kateri del določene kapsule je poudarjen.
Ali je Kaltenbornovo pravilo le napačno interpretirano?
Aplikacija za ročno terapijo (iOS in Android)
NA STOTINE OMT TEHNIK V VAŠEM ŽEPU...
Dobro, povzamimo: Ali je Kaltenbornovo pravilo konkavne in konveksne oblike napačno ali le napačno interpretirano? Ne, še vedno opisuje artrokinematično gibanje v smislu vloge in drsenja v sklepu. Ali ga lahko uporabimo za določitev smeri, v katero se moramo mobilizirati, da bi izboljšali določeno osteokinematično gibanje? Verjetno manj. Pravilo je lahko izhodišče, vendar bomo morali pri vsakem bolniku posebej oceniti omejitve obsega gibanja ter kotaljenja in drsenja, pri čemer bomo morali upoštevati nizko zanesljivost. Glede na dokaze o mehanizmih delovanja manualne terapije morda ni pomembno, kateri del sklepne kapsule obremenjujemo, saj raztezanje kapsule verjetno ni mogoče, učinki na bolečino in povečan obseg gibanja pa se verjetno dosežejo s tem nevrofiziološkim mehanizmom.
Reference
Neumann DA. Konveksno-konkavna pravila artrokinematike: napačna ali morda le napačno interpretirana?
Schomacher J. Konveksno-konkavno pravilo in zakon vzvoda. Ročno zdravljenje. 2009 Oct;14(5):579.
